Rapportage van het inspectiebezoek aan Eyescan Oogzorgkliniek op 3 juni 2013 te Emmen. Utrecht, augustus 2013

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Eyescan Oogzorgkliniek op 3 juni 2013 te Emmen Utrecht, augustus 2013

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Instelling specifieke informatie Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteitsbeleid professionals Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 13

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: de inspectie) op 3 juni 2013 een aangekondigd bezoek gebracht aan privékliniek Eyescan Oogzorgkliniek te Emmen (hierna te noemen: de instelling). Specifieke aanleiding voor het bezoek was de omstandigheid dat het aantal locaties van Eyescan zich snel uitbreidt en omdat er een melding over het niet naleven van de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ)was gedaan bij de inspectie. Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het gaat onder andere om de volgende wetten, richtlijnen, normen en toetsingskaders: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) de Wet op de Medische Hulpmiddelen de Geneesmiddelenwet de Richtlijn het preoperatief traject (januari 2010) de Richtlijn het peroperatieve traject (november 2011) de Propofol circulaire (IGZ, april 2012) het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (februari 2012) de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008) NEN 7510 standpunten van de volgende organisaties: de Koninklijke Nederlandse maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG) en de Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Pagina 3 van 13

4 In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 2. Hoe scoort de kliniek op de criteria voor de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ)? 3. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 13

5 2 Conclusies en te nemen maatregelen De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw instelling voldoet op de meeste getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Op een aantal punten wordt nog niet voldoende gescoord, waarbij de inspectie één kritische tekortkoming constateert die per direct dient te worden aangepakt. De cataractoperaties vinden plaats in een OK 2, waar een OK 1 de norm is. U dient de inspectie voor 28 augustus 2013 te laten weten op welke wijze u wel aan deze norm denkt te kunnen voldoen De te verbeteren punten betreffen: 1. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren formaliseren. 2. Ten aanzien van de verantwoordelijkheidtoedeling dient de handelwijze, waaronder afspraken over het ontslag van de patiënt in protocollen te zijn vastgelegd. 3. Ten aanzien van de geprotocolleerde zorg dienen de werkwijzen van de oogartsen afgestemd te worden. 4. Dossiervorming en beheer verbeteren door voldoende borging te regelen dat het papieren dossier in overeenstemming met het digitale dossier is, zolang deze nog naast elkaar worden gebruikt. 5. Informed consent dient bij alle geneeskundige behandelingsovereenkomsten te zijn geborgd. 6. Medicatie dient in een afsluitbare kast te worden opgeborgen. 7. Bij medicatie: dubbelcheck is aangewezen zowel bij voor-toedieninggereedmaken als bij toediening. Hiervoor dient dan ook een werkwijze beschreven te zijn. 8. De autoclaaf, die niet meer mag worden gebruikt, dient te worden afgevoerd. 9. Nieuwe behandeltechnieken en apparatuur die daarbij nodig is, dienen op een gestructureerde wijze in het zorgproces te worden geïntroduceerd d.w.z. met voldoende aandacht voor prospectieve risicoanalyse door inbreng van relevante deskundigen en door training van gebruikers. U hoeft voor bovenstaande verbeterpunten geen plan van aanpak op te sturen. Wel vraagt de inspectie u om uiterlijk twee maanden na vaststelling van het definitieve rapport een audit te (laten) doen op bovenstaande en de punten die onvoldoende of matig scoren en de resultaten van de audit op te sturen naar de inspectie. Pagina 5 van 13

6 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de instelling scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2,3 en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Daar waar de score onvoldoende of matig is aangegeven, leest u onderaan de tabel een toelichting. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de bestuurder en vertegenwoordiger van de medische staf en andere medewerkers; - documenten die zijn ingezien (bijlage 2); - de beantwoording van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken; - de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken; - observaties tijdens de rondgang in de kliniek; - Instrument PK 2013: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; - informatie verkregen van de website. De nummers in de tabellen verwijzen naar de vragen in de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht Particuliere Klinieken. De R-nummers verwijzen naar de observatievragen tijdens de rondgang in de kliniek. 3.2 Instelling specifieke informatie De kliniek beschikt (niet) over een WTZi toelating. De kliniek richt zicht op oogheelkunde. Door de kliniek wordt verzekerde en onverzekerde zorg geleverd. De kliniek is gehuisvest op de begane grond aan de Weerdingestraat 250 te Emmen. Eyescan heeft tevens locaties te Utrecht, Vianen, Beverwijk, Heerlen en Sittard/Geleen De kliniek wordt niet onderverhuurd aan derden. De bezochte kliniek beschikt over 1 operatiekamer (klasse 2) zonder plenum en heeft geen behandelkamers. Pagina 6 van 13

7 3.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens) Organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (6) Verantwoordelijkheidtoedeling (delegatie en protocollen voorbehouden handelingen) (7 t/m 10) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (11 t/m 13) Samenwerking met ziekenhuis (14, 15) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (16 t/m 18) Kwaliteitsbeleid (19) Verantwoordelijkheidstoedeling Eyescan maakt een fusie van verschillende organisaties door waardoor nog niet alle werkwijzen zijn vastgelegd. Hierdoor waren niet alle opgevraagde documenten beschikbaar. Er is frequent patiëntgebonden overleg tussen de oogarts en de optometrist, maar geen gestructureerd overleg. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Er is nog geen systeem van functioneringsgesprekken of IFMS geformaliseerd. Indien een arts deel uit maakt van de medische staf van een ziekenhuis wordt daar deelgenomen aan het IFMS. Men verwacht binnen het jaar een IFMS binnen het verband van Eyescan te hebben opgestart. Er is geen regeling disfunctioneren beroepsbeoefenaren geformaliseerd. Men verwacht binnen het jaar deze regeling te hebben. Er is wel een cultuur van elkaar aanspreken en professionaliseren. Kwaliteitsbeleid De verantwoordelijkheidstructuur en werkwijzen zijn nog niet in lijn gebracht. Gezien het ontbreken van deze essentiële voorwaarden is ook het kwaliteitsbeleid als matig gescoord Pagina 7 van 13

8 3.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Klachtenregeling (20 t/m 22) Incidentenbeleid (23, 24) Calamiteitenbeleid (25) Recallprocedures (26) 3.5 Kwaliteitsbeleid professionals Medisch specialisten en basisartsen (27 t/m 30) Verpleegkundigen (27 t/m 30) Assisterende beroepen (27 t/m 30) Assisterende beroepen. Er zijn geen instructies en protocollen over de voorwaarden waaronder patiënten naar huis kunnen worden ontslagen 3.6 Dossiervoering Dossiervorming en beheer (31,32), R1 Overdracht (33,34) Bewaartermijn (35) Dossiervorming en beheer Pagina 8 van 13

9 Er wordt met papieren en digitale dossier naast elkaar gewerkt; er was in de bestudeerde dossiers was geen volledige overeenstemming van gegevens. Ter plaatse is op de risico s hiervan gewezen. 3.7 Zorgproces Voorlichting patiënten (36, 37) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (38 t/m 44) Sedatie en anesthesie (45 t/m 48) nvt (Post)operatieve zorg (49 t/m 52), R3, R4 Nazorg (53) Continuïteit van zorg (54 t/m 56) Reanimatiebeleid (57, 58) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (59) Voorlichting patiënten Informed consent dient bij alle behandelingen te worden gevraagd. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg Protocollen voor de ingreep zijn nog geïndividualiseerd naar de operateur. Zo hanteren de oogartsen onderling nog niet dezelfde werkwijzen voor dezelfde ingreep. (post) operatieve zorg Anesthesieassistent en doktersassistent beslissen of de patiënt na de operatie naar huis kan. Hiervoor zijn geen criteria vastgelegd. Pagina 9 van 13

10 3.8 Infectiepreventie Beleid, MRSA, Hepatitis B en surveillance (60 t/m 65) Infectiepreventie: gedrag (66, 67), R5 t/m R8 Niet geobserveerd Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang), R9 t/m R13 Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (68 t/m 72), R14 t/m R17 Beleid, MRSA, Hepatitis en surveillance De ziekenhuishygiënist komt eenmaal per jaar langs. De inspectie heeft aangegeven dat dit niet alleen aan worden overgelaten aan de ziekenhuishygiënist maar dat ook de kennis van de medewerkers hierbij van groot belang is. Infectiepreventie: gedrag De voorschriften zijn op orde. Gedrag is niet geobserveerd vanwege het feit dat er geen ingrepen waren op het moment van bezoek. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen. De instelling beschikt over een goed OK 2 complex. Deze voorziening is echter niet in overeenstemming met de norm dat voor het doen van cataractoperaties is een OK 1 voorziening of gelijk waardig, is vereist. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium Reiniging, desinfectie en sterilisatie van instrumentarium gebeurt bij de vestiging Eyescan Visie te Utrecht. Op de locatie in Emmen was men begin dit jaar begonnen om zelf te steriliseren, waarvoor een autoclaaf is geplaatst. Er zijn echter onvoldoende mogelijkheden om dit verantwoord te doen. Dit betreft zowel de bouwkundige voorzieningen: er kan geen geschikte routing worden aangehouden, als de ontbrekende invulling van de deskundigheid door een deskundige steriele medische hulpmiddelen. De kliniek geeft zelf aan dat de geconsulteerde ziekenhuishygiënist met de situatie niet akkoord kon gaan en dat men daarom gestopt is met steriliseren op de locatie Emmen. De inspectie beoordeelt het als zorgelijk dat niet een deskundige is geraadpleegd voorafgaand aan het daadwerkelijk in eigen beheer gaan steriliseren op de locatie. Daarnaast blijkt de desbetreffende autoclaaf nog steeds op de locatie aanwezig te zijn Pagina 10 van 13

11 3.9 Medicatieveiligheid Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (73 t/m 76), R18 t/m R20 Dubbelcheck medicatie (77), R22 Propofol (78), R21 nvt Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De medicatie is niet in een afsluitbare kast, maar op een gang in een kast zonder slot. Tevens werd Midazolam in een laatje op de OK aangetroffen; deze opslagplaats behoorde niet tot de gecontroleerde medicijnopslagplaatsen. Voor het voor toediening gereed maken van medicatie is geen aparte ruimte beschikbaar. Dit gebeurt s morgens op de OK. Dubbelcheck medicatie Er is geen protocol beschikbaar voor de dubbel-check medicatie en deze werkwijze wordt ook niet gehanteerd Medische Hulpmiddelen en apparatuur Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (79) Onderhoud apparatuur (80), R23 Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken Er werd een nieuw geïntroduceerde autoclaaf aangetroffen die van de ziekenhuishygiënist niet meer gebruikt mocht worden. Dit impliceert een onvoldoende gecontroleerde introductie van dit apparaat. Pagina 11 van 13

12 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 12 van 13

13 Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien Kwaliteitsbeleidverklaring Overzicht voorbehouden handelingen Contract toezichthoudend apotheker Document Medische Staf Functieomschrijving anesthesie-assistent Functieomschrijving doktersassistente Functieomschrijving OK-assistent Jaarverslag Klachtencommissie 2012 Overzicht medewerkers kliniek Emmen Protocollenbeheersysteem Samenwerkingsovereenkomst andere zorginstellingen UMCG Samenwerkingsovereenkomst calamiteiten Samenwerkingsovereenkomst HZDM Stichting ZBC Eyescan maatschappelijk verslag Voorbeeld ontslagbrief patiënt(e) Vragenlijst Risicogestuurd toezicht Pagina 13 van 13