Rapport van het inspectiebezoek aan Hand en Pols centrum op 12 maart 2019 te Terneuzen. Utrecht, mei 2019

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Hand en Pols centrum op 12 maart 2019 te Terneuzen Utrecht, mei 2019

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding Aanleiding Doel en werkwijze Leeswijzer Conclusie en maatregelen Resultaten inspectiebezoek Algemeen Algemene informatie zorgaanbieder Bestuurlijke verantwoordelijkheid Professionaliteit Kwaliteit en Veiligheid Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid... 9 Bijlage 1: Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2: Toelichting scorekwalificaties Bijlage 3: Overzicht documenten zorgaanbieder Pagina 2 van 12

3 1 Inleiding 1.1 Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) op 12 maart 2019 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Hand en Pols Centrum te Terneuzen (hierna: de zorgaanbieder). 1.2 Doel en werkwijze Doel van dit bezoek is te toetsen of de zorgaanbieder voldeed aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 13 tot en met 18 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De inspectie heeft tijdens het inspectiebezoek getoetst op voorwaarden voor goede zorg op basis van wet- en regelgeving, normen en richtlijnen van wetenschappelijke verenigingen (bijlage 1). De inspectie voert haar toezicht risicogestuurd en op maat uit. De inhoud van het bezoekinstrument is afgestemd op de aard en omvang van de zorg die de zorgaanbieder levert. Het doel is toetsen en terugdringen van risico s (bedreigingen) voor goede zorg. Gezien de aard en de omvang van het zorgaanbod van de zorgaanbieder heeft de inspectie getoetst op zeven thema s. De onderdelen van deze thema s zijn getoetst en gescoord op een vierpuntsschaal (onvoldoende, matig, voldoende of goed). Zie bijlage 2 voor een toelichting op de scorekwalificaties. Dit rapport geeft de resultaten weer van het inspectieonderzoek naar de voorwaarden voor goede zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: Voldeed de zorgaanbieder tijdens het inspectiebezoek op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? Gaven de onderzoeksbevindingen aanleiding tot maatregelen om tekortkomingen te herstellen? 1.3 Leeswijzer De resultaten/bevindingen, hoofdstuk 3, staan in de verleden tijd omdat het de resultaten/bevindingen ten tijde van het inspectiebezoek vastlegt. Hoofdstuk 2 Conclusie en maatregelen geeft de conclusie van de inspectie weer en de eventuele maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen om tekortkomingen te herstellen. De inspectie baseert haar conclusie op de Resultaten inspectiebezoek, hoofdstuk 3. Pagina 3 van 12

4 2 Conclusie en maatregelen Voldeed de zorgaanbieder ten tijde van het inspectiebezoek op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? De zorgaanbieder voldeed op 14 van de 17 getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. Geven de bevindingen gedaan tijdens het onderzoek aanleiding tot maatregelen om tekortkomingen te herstellen? Ja, bij de zorgaanbieder zijn tekortkomingen vastgesteld. De zorgaanbieder dient maatregelen te nemen om de tekortkomingen te herstellen. MAATREGELEN De uitvoering van de maatregelen dient gebaseerd te zijn op vastgesteld beleid en de uitvoering en borging dient in de dagelijkse praktijk aantoonbaar te zijn. De inspectie verwacht dat de tekortkomingen uiterlijk 1 juli 2019 zijn hersteld. De zorgaanbieder toont voor 15 juli 2019, door een interne of externe audit, de inspectie aan dat de tekortkomingen zijn hersteld. De realisatie van de maatregelen en het herstel van de tekortkomingen bewaakt de inspectie in het risicotoezicht. Onderdeel van het risicotoezicht zijn (onaangekondigde) inspectiebezoeken. Professionaliteit 1. Functioneren medisch specialisten en artsen Maatregel: Evalueer het individueel functioneren van de medisch specialist/arts, conform IFMS. Kwaliteit en veiligheid 2. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg Maatregel: Houd protocollen en behandelrichtlijn actueel. Zorgproces 3. Reanimatievaardigheden Maatregel: School alle medewerkers periodiek bij en na in reanimatievaardigheden. Stel een locatie specifiek reanimatieprotocol vast. Pagina 4 van 12

5 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Algemeen Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten ten tijde van het inspectiebezoek en hoe de zorgaanbieder scoorde op voorwaarden voor goede zorg. De bevindingen van de inspectie zijn gebaseerd op: - gesprekken met de fysiotherapeut/operationeel manager/lid MT. - documenten (bijlage 3); - patiëntendossiers (N=3); - Kwaliteitsindicatoren Medisch Specialistische Zorg; - bezoekinstrument particuliere klinieken 2018; - website zorgaanbieder. 3.2 Algemene informatie zorgaanbieder De zorgaanbieder was gehuisvest aan Oostelijk Bolwerk 9, te Terneuzen. De zorgaanbieder had meerdere behandellocaties te Goes, Terneuzen, Arnhem, Den Haag, Amsterdam, Gouda en Dordrecht. De zorgaanbieder beschikte over een WTZi toelating. De zorgaanbieder bood verzekerde en onverzekerde zorg aan. De zorgaanbieder richtte zich op hand-, en polsrevalidatie. Het behandelaanbod bestond uit fysiotherapie, ergotherapie, psychologische consulten, maatschappelijk werk en spreekuren van de revalidatieartsen en plastisch chirurgen. 3.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Governance Kwaliteitsbeleid algemeen Klachtenregeling/ geschillenbehandeling Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling Toelichting: Governance De directie bestond uit meerdere personen, te weten een algemeen directeur en een medisch directeur. De zorgaanbieder had een raad van toezicht. De raad van toezicht bestond uit een lid. In 2019 bereidt de raad van toezicht uit naar drie leden. De rol van de raad van toezicht werd in toenemende mate geformaliseerd. Iedere drie maanden vond er overleg plaats tussen de directie en de raad van toezicht. Het Pagina 5 van 12

6 overleg werd gevoerd aan de hand van vaste agendapunten, zoals kwaliteit en veiligheid, directiebeoordeling, interne en externe audits. Van de overleggen werden notulen gemaakt. Kwaliteitsbeleid algemeen De zorgaanbieder was HKZ gecertificeerd. Klachten en geschillenbehandeling De zorgaanbieder beschikte over een klachtenregeling. De klachtenregeling was te vinden op de website van de zorgaanbieder en op papier. De zorgaanbieder was aangesloten bij een erkende geschilleninstantie. Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling De zorgaanbieder had een meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld vastgesteld. De zorgaanbieder bevorderde de kennis en het gebruik van de meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld door middel van klinische lessen die door verschillende zorgverleners werden bijgewoond. Nog niet alle zorgverleners waren bij en nageschoold. 3.4 Professionaliteit Functioneringsgesprekken Functioneren medisch specialisten Complicatieregistratie en complicatiebesprekingen Inwerkprogramma s en bij- en nascholing medewerkers Toelichting: Functioneringsgesprekken Met alle medewerkers werden jaarlijks functioneringsgesprekken gehouden. De zorgaanbieder gaf aan dat de gesprekken met artsen gaan plaatsvinden samen met de medisch directeur en de operationeel manager. Functioneren medisch specialisten De plastisch chirurgen werden in maatschapsverband gevisiteerd en voerden binnen de maatschap IFMS uit. De revalidatiearts en arts namen niet deel aan een vorm van Individueel Functioneren Medisch specialist. De zorgaanbieder had geen afspraken over het delen van IFMS-evaluaties die elders werden uitgevoerd. Een kwaliteitsvisitatie van de revalidatieartsen was aangevraagd. Complicatieregistratie en complicatiebesprekingen De zorgaanbieder registreerde complicaties, zoals postoperatieve infecties. De operationeel manager draaide de complicaties uit voor alle locaties, deelde deze met Pagina 6 van 12

7 de locatiemanager en de lokale kwaliteitsfunctionaris. De kwaliteitsfunctionaris maakte een analyse en samenvatting van de complicaties. De complicaties, waar onder postoperatieve (wond)infecties, werden door de kwaliteitsfunctionaris en de locatiemanager besproken binnen de teams en in het voorkomend geval teruggekoppeld aan de verwijzer. Bij- en nascholing medewerkers De zorgaanbieder had een strategisch scholingsplan en een bij- en nascholingsbeleid. De zorgaanbieder maakte per locatie en per medewerker een scholingsplan. Jaarlijks werden door twee medewerkers (onder andere coördinator innovatie en opleidingen) alle aanvragen beoordeeld en goed-/afgekeurd en verwerkt in een scholingsoverzicht. 3.5 Kwaliteit en Veiligheid Veilig melden incidenten Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg Voorbehouden handelingen niet van toepassing Interne / externe toetsing Toelichting: Veilig melden incidenten De zorgaanbieder had een systeem en een procedure voor het veilig melden van incidenten. De zorgaanbieder registreerde incidenten digitaal. De kwaliteitsfunctionaris analyseerde deze meldingen. In het voorkomende geval werd een onderzoekscommissie samengesteld. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg De zorgaanbieder had behandelwijzen en zorgprocessen gestandaardiseerd en vastgelegd in protocollen / behandelrichtlijnen. Actualisatie van richtlijnen vond niet op een gestructureerde wijze plaats. De inspectie zag enkele verlopen protocollen/ behandelrichtlijnen. Voorbehouden handelingen Bij de zorgaanbieder werden geen voorbehouden handelingen uitgevoerd. Interne / externe toetsing De zorgaanbieder voerde interne audits uit op het gebied van kwaliteit en veiligheid. De laatste audit op de bezochte locatie was uitgevoerd in februari De zorgaanbieder kon enkele verbeterpunten benoemen. De zorgaanbieder betrok de deskundigheid van een deskundige infectiepreventie en ziekhuisapotheker. Pagina 7 van 12

8 3.6 Dossiervoering Dossiervorming en beheer Overdracht/ontslagbericht Toelichting: Dossiervorming en -beheer De zorgaanbieder maakte gebruik van een elektronisch patiëntendossier. De inspectie zag drie dossiers in. De zorgaanbieder bereidde de overgang naar een nieuw elektronisch patiëntendossier voor. In alle gevallen was een informed consent aanwezig. Een medicatieoverzicht was aanwezig. De hoofdbehandelaar was niet eenvoudig te herkennen en ontbrak in een van de dossiers die de inspectie inzag. Overdracht/ontslagbericht De zorgaanbieder droeg in het kader van de behandeling gegevens over. De inspectie zag in de dossier diverse start-, tussen- en eindberichten gericht aan de huisarts/verwijzer. 3.7 Zorgproces Nazorg Reanimatiebeleid Toelichting: Nazorg Aan het einde van het behandeltraject werd met de patiënt geëvalueerd of de behandeldoelstellingen behaald waren. Reanimatievaardigheden De zorgaanbieder had per locatie een aantal BHV-ers. De BHV-ers hadden een reanimatiecertificaat behaald. Periodieke bij- en nascholing van medewerkers vond niet plaats. Een reanimatieprotocol ontbrak. 3.8 Infectiepreventie Beleid, MRSA/ BRMO Infectiepreventie: hygiëne Toelichting: Pagina 8 van 12

9 MRSA/ BRMO De zorgaanbieder hanteerde de richtlijn MRSA voor revalidatiecentra. In het geval van een behandeling na een operatieve ingreep, werd de zorgaanbieder geïnformeerd over de MSRA-status via de overdracht door het ziekenhuis. Infectiepreventie: hygiëne De zorgaanbieder beschikte over diverse protocollen in het kader hygiëne, zoals persoonlijke hygiëne en handhygiëne. De zorgaanbieder maakte op de bezochte locatie geen gebruik van bedrijfskleding. De zorgaanbieder had wel disposable schorten die gedragen diende te worden als daartoe aanleiding bestond. 3.9 Medicatieveiligheid Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht niet van toepassing Medicatieveiligheid beleid Op de bezocht locaties waren geen geneesmiddelen aanwezig en werden geen geneesmiddelen toegediend. Pagina 9 van 12

10 Bijlage 1: Wetgevend kader en relevante richtlijnen Een overzicht (niet-limitatief) van de belangrijkste wet- en regelgeving op basis waarvan de inspectie toetst. - de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); - de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); - de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); - de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); - de Wet op de medische hulpmiddelen (Wmh); - Besluit medische hulpmiddelen (Bmh); - Besluit stralingsbescherming - Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie in de medisch specialistische zorg (2016, NFU, NVZ, Revalidatie Nederland en ZKN); - de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS); - Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland en NPCF); - Geneesmiddelenwet; - Governancecode Zorg (BoZ, 2017) - Handvest Kind en Ziekenhuis - Opiumwet; - Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NVA en NVvH); - Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NVA en NVvH); - Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NVA, NVvH, NVOG en NOV); - Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ 2012); - VeiligheidsManagementSysteem (VMS); - Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009 NVZA, V&VN en WIP); - VMS thema High Risk medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia ; - NEN 7510 Informatiebeveiliging voor de zorg; - NEN D61103b-1 Valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen; - NEN R3210 Verpakken van te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven; - NEN R5340 Opslag van steriele medische hulpmiddelen; - NEN R5301 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen; - Europese norm EN/ ISO Sterilisation of health care products- Moist heat- Part 1: Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices; - Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009 praktijkgids VMS); - WIP richtlijn Postoperatieve wondinfecties (2011); - Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); - Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007, RIVM); - WIP Richtlijn Bijzonder Resistente Micro-Organismen (2012); - Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (2012 WIP); - WIP richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (2014); - WIP richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerker (2014); - Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; - Richtlijn Algemene Voorzorgsmaatregelen Persoonlijke hygiëne medewerker(wip 2014). - WIP richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen Pagina 10 van 12

11 Bijlage 2: Toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 11 van 12

12 Bijlage 3: Overzicht documenten zorgaanbieder - Kwaliteitshandboek - Klachtenregeling - Complicatieregistratie - Bij- en nascholingsplan - Incidentenregistratie - Diverse protocollen Pagina 12 van 12