Rapportage van het inspectiebezoek aan Excimer Laser Centrum Nijmegen. op 23 juni 2014 te Nijmegen. Utrecht, september 2014

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Excimer Laser Centrum Nijmegen op 23 juni 2014 te Nijmegen Utrecht, september 2014

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek en wetgevend kader Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Instelling specifieke informatie Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteitsbeleid professionals Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien... 15

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: de inspectie) op 23 juni 2014 een aangekondigd bezoek gebracht aan Excimer Laser Centrum Nijmegen te Nijmegen (hierna te noemen: de instelling). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Wetgevend kader en relevante richtlijnen Het gaat onder andere om de volgende wetten, richtlijnen, normen en toetsingskaders: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (nov 2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); Handreiking Verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); de Geneesmiddelenwet; Opiumwet; de Richtlijn het preoperatief traject (januari 2010); de Richtlijn het peroperatieve traject (november 2011); de Propofol circulaire (IGZ, april 2012); het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ februari 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn VTGM (NVZA, V&VN en WIP 2009); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); NEN 7510; Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg; Pagina 3 van 15

4 Landelijke richtlijn Preventie iatrogene hepatitis B; Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG. In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 2. Hoe scoort de instelling op de criteria voor de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ)? 3. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke?

5 2 Conclusies en te nemen maatregelen De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw instelling voldoet op de meest getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Op een aantal punten wordt nog niet voldoende gescoord. Dit betreft de volgende punten: 1. Het regelen en vastleggen van een eenduidige bestuurlijke organisatiestructuur met bijbehorende (medische) verantwoordelijkheidsverdeling. 2. Het invoeren van functioneringsgesprekken met de artsen en het opstellen van een reglement bij disfunctioneren. 3. Het op passende wijze kenbaar maken van de klachtenregeling, bijvoorbeeld door plaatsing op de website. 4. Het doornemen van het voorlichtingsmateriaal op onduidelijkheid ten aanzien van het aanbod van de kliniek. 5. Het regelen van een opleiding voor de Technisch Oogheelkundig Assistent (TOA) ten behoeve van de sterilisatie van de apparatuur. 6. Het opstellen, uitvoeren en borgen van een goed onderhoudsplan voor de apparatuur in het gehele centrum. Afgesproken is dat u de inspectie voor 1 oktober a.s. zult berichten over de maatregelen die u hebt getroffen ten behoeve van aandachtspunt 1. Voor de overige verbeterpunten ontvangt de inspectie graag voor 15 september a.s. een plan van aanpak met verbeterplannen op de punten die onvoldoende of matig scoren, inclusief een tijdspad waaruit duidelijk wordt wanneer de verbeteringen gerealiseerd zullen zijn. Pagina 5 van 15

6 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de instelling scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2,3 en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Onderaan de tabellen vindt u een toelichting op de scores. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met twee vertegenwoordigers van de medische staf, de operationeel manager en de ziekenhuishygiënist; - documenten die zijn ingezien (bijlage 2); - de beantwoording van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken; - de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken; - observaties tijdens de rondgang in de kliniek; - Instrument PK 2014: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; - informatie verkregen van de website. De nummers in de tabellen verwijzen naar de vragen in de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht Particuliere Klinieken. De R-nummers verwijzen naar de observatievragen tijdens de rondgang in de kliniek. 3.2 Instelling specifieke informatie Het Excimer Laser Centrum Nijmegen heeft geen WTZi toelating. Het centrum verhuurt ruimten en (heel specifieke) apparatuur aan tien oogartsen, die er behandelingen uitvoeren met de Excimer Laser techniek, waarbij het uitsluitend gaat om oppervlakkige refractiechirugie van het hoornvlies. De deelnemende oogartsen zijn allen verbonden aan algemene ziekenhuizen waar zij hun overige oogheelkundige behandelingen uitvoeren. Alle oogartsen/huurders zijn tevens aandeelhouder van de kliniek die verzekerde en onverzekerde zorg aanbiedt. De kliniek is gehuisvest op de begane grond aan de Driehuizerweg 325, 6525 PM te Nijmegen en beschikt over een operatiekamer (klasse 2) met plenum (voor de laserbehandeling) en een behandelkamer (voor de oogmeting).

7 3.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Zorgbrede governancecode Organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (6) Verantwoordelijkheidtoedeling (delegatie en protocollen voorbehouden handelingen) (7 t/m 10) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (11 t/m 13) Samenwerking met ziekenhuis (14, 15) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (16 t/m 18) Kwaliteitsbeleid (19) *Norm(en): Zorgbrede Governance code (2010), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, VMS systematiek. Toelichting: Zorgbrede governancecode/ Organisatiestructuur De aandeelhouders/behandelaars bespreken in kwartaalbijeenkomsten ondermeer organisatorische zaken, kwaliteit en veiligheid en casuïstiek. De vorige (medisch) eindverantwoordelijke nam in november 2013 afscheid. Zijn taken zijn overgenomen, maar de opvolging is nog niet formeel geregeld. Er is geen organogram van de huidige structuur en (medische) verantwoordelijkheidsverdeling beschikbaar. De kliniek erkent de problemen die hierdoor zouden kunnen ontstaan en zegt toe dit voor 1 oktober 2014 te zullen regelen. Verantwoordelijkheidstoedeling De beide medewerkers voeren geen voorbehouden handelingen uit. Zij zijn bevoegd tot oogdruppelen in opdracht van de oogartsen. Bij afwezigheid van de Technisch Oogheelkundig Assistente (TOA) kunnen de, altijd electieve, ingrepen niet doorgaan. Bij langdurige afwezigheid kan een medewerker van de leverancier van de apparatuur ingeschakeld worden als TOA. Dit is niet schriftelijk vastgelegd. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Een van de oogartsen voert functioneringsgesprekken met de medewerkers. De artsen hebben geen functioneringsgesprek. De resultaten van hun behandelingen worden gemonitord door een van de collega s. Bij opvallende afwijkingen en/of Pagina 7 van 15

8 disfunctioneren worden zij daar door haar op aangesproken en in voorkomende gevallen door de hele groep. Er is geen regeling disfunctioneren opgesteld. Samenwerking met ziekenhuis Het Excimer Laser Centrum Nijmegen heeft een schriftelijke overeenkomst met het Radboud Medisch Centrum te Nijmegen. Verhuur ruimten aan derden De instelling verhuurt alleen ruimten en apparatuur aan de eigen aandeelhouders (zie ook governancecode en organisatiestructuur). Kwaliteitsbeleid Het centrum behaalde het ZKN-certificaat in februari Er is een beleidsplan Kwaliteit en Veiligheid, waarin kwaliteit- en veiligheidsonderwerpen opgenomen zijn. Er worden prospectieve en retrospectieve risicoanalyses uitgevoerd waarvan voorbeelden kunnen worden genoemd. Verantwoording vindt plaats in de managementrapportage. De rapportage over is door de inspectie ingezien. 3.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling (20 t/m 22) Incidentenbeleid (23, 24) Calamiteitenbeleid (25) Recallprocedures (26) nvt *Norm(en): Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Veiligheidmanagementsysteem (VMS), Wet klachtrecht Cliënten Zorgsector, Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH). Toelichting: Klachtenregeling De brochure over de klachtenregeling ligt op de tafel in de wachtruimte. Patiënten kunnen klagen bij de klachtencommissie van de Stichting Klachtencommissie Extramuraal Medisch Specialist (EMS). Het centrum overweegt een vaste klachtenbemiddelaar aan te stellen om de drempel voor klagen lager te maken. Er wordt gewerkt aan het beter kenbaar maken van de klachtenregeling via de website.

9 Incidentenmanagement/calamiteitenbeleid VIM-meldingen (meldingen van incidenten) worden centraal verzameld en in het kwartaaloverleg besproken. Ingevoerde verbeteringen kunnen worden benoemd. Bij bijzondere meldingen wordt meteen contact opgenomen met een daartoe aangewezen oogarts die een calamiteitenprocedure in gang kan zetten. Eventuele calamiteiten zijn, door de korte lijnen en de gevolgde werkwijze, meteen zichtbaar en daarmee kenbaar voor de daartoe aangewezen oogarts. Recallprocedures Recallprocedures komen niet voor omdat in de kliniek geen lenzen worden geïmplanteerd. Indien deze patiënten tot het patiëntenbestand van Excimer blijven behoren en daar ook de voor en nazorg wordt gedaan dient over de recallprocedure een schriftelijke afspraak te zijn met het ziekenhuis. 3.5 Kwaliteitsbeleid professionals Onvoldoende Matig Voldoende Goed Medisch specialisten en basisartsen (27 t/m 30) Verpleegkundigen (27 t/m 30) nvt Assisterende beroepen (27 t/m 30) *Norm(en): Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, Kwaliteitskaders wetenschappelijke verenigingen, handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, VMS. Toelichting: Medisch specialisten en basisartsen De artsen bezitten allen het keurmerk refractiechirurgie van het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG). Zij worden gevisiteerd in de ziekenhuizen waar zij werken. In 2008 is de kliniek gevisiteerd door het Nederlands Gezelschap voor Refractiechirugie (NGRC) en goedgekeurd. Assisterende beroepen Excimer Laser Centrum Nijmegen heeft twee medewerkers in dienst: een operationeel manager (tevens TOA) en een medisch secretaresse. Beide medewerkers hebben een introductieprogramma doorlopen en worden, indien nodig, bijgeschoold door een van de oogartsen. Pagina 9 van 15

10 3.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (31,32), R1 Overdracht (33,34) Bewaartermijn (35) *Norm(en): Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Toelichting: Dossiervorming en beheer Het dossier bestaat uit het dossier van het ziekenhuis waar de betreffende oogarts werkzaam is (en waar in de meeste gevallen de voor- en nazorg plaatsvindt), met als onderdeel een digitaal gestandaardiseerd behandelplan voor de zorg in het de instelling. Het digitale behandelplan wordt voor de ingreep vergeleken met de gegevens in het behandelplan van het ziekenhuis. De gegevens worden daarnaast nog een keer gecheckt tijdens de time-outprocedure door oogarts en TOA. De papieren dossiers worden in afgesloten kasten bewaard. De digitale onderdelen zijn alleen voor de behandelaren en beide medewerkers toegankelijk. In de dossiers zijn ondermeer de pre-operatieve screening, een getekend informed consent, het OK-verslag, de nazorg en de ontslagbrief opgenomen. Niet alle artsen hanteren bij het invullen van de gegevens eenzelfde werkwijze. De inspectie adviseert om alle registratievakjes in te (laten) vullen opdat geen misverstand kan ontstaan over de beoordeling van het item. Overdracht De huisarts ontvangt binnen vier dagen na de ingreep een ontslagbericht. Bewaartermijn Het centrum bewaart de dossiers 20 jaar. 3.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten (36, 37) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (38 t/m 44)

11 Sedatie en anesthesie (45 t/m 48) nvt (Post)operatieve zorg (49 t/m 52), R3, R4 Nazorg (53) Continuïteit van zorg (54 t/m 56) Reanimatiebeleid (57, 58) nvt Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (59) *Norm(en): Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO), Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Richtlijnen het pre-, peroperatieve traject, Toetsingskader IGZ (2012) Sedatie buiten de OK Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg. Toelichting: Voorlichting patiënten De voorlichting aan patiënten is helder, maar het onderdeel implantaatlenzen op de website van de kliniek kan verwarring wekken omdat dit wordt gedaan in het ziekenhuis. De kliniek zal het voorlichtingsmateriaal hierop doornemen en eventueel verduidelijken. Nazorg Alle patiënten worden een dag na hun behandeling door een medewerker van het centrum gebeld, hetgeen aantoonbaar in het dossier vastgelegd is. Continuïteit van zorg Een patiënt krijgt na de behandeling drie telefoonnummers mee. De kliniek zelf is tijdens kantooruren bereikbaar. Daarnaast is de behandelend arts in het eigen ziekenhuis bereikbaar of kan de Spoed Eisende Hulp van het betreffende ziekenhuis gebeld worden. Als derde mogelijkheid kan het Radboud Medische Centrum gebeld worden. 3.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA, Hepatitis B en surveillance (60 t/m 65) Infectiepreventie: gedrag (66, 67), R5 t/m R8 Pagina 11 van 15

12 Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang), R9 t/m R13 Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (68 t/m 72), R14 t/m R17 *Norm(en): Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007), richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP: Richtlijn Preoperatieve handdesinfectie (2008); Richtlijn MRSA ziekenhuis (2007), Richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen (2006); Richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (2006); Onder beheer van de WIP wordt tevens gewerkt aan revisie van het Beheersplan luchtbehandeling Operatieafdeling (expertrapport 2005, de NEN Richtlijnen D6103b (valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen), R-3210 (verpakken van de te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven), R-5340 (opslag van steriele medische hulpmiddelen) en R-5301 (houdbaarheid gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen), Europese norm EN/ISO (sterilisation of health care products- Moist heat- part 1: requirements for the developement, validation and routine control of a sterilization process for medical devices, Praktijkgids VMS: Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009). Toelichting: Beleid, MRSA, Hepatitis en surveillance/ gedrag Een vaste ziekenhuishygiënist van het Radboud Medisch Centrum bezoekt de kliniek twee of driemaal per jaar (on)aangekondigd. Hij observeert ook tijdens behandelingen. Het rapport van de laatste audit (november 2013) was ter inzage voor de inspectie. Verbeterpunten zijn besproken en konden worden benoemd. Het centrum beschikt over actuele protocollen voor de aankleedprocedure (maart 2010) en handen wassen (december 2012). Infectieregistratie vindt plaats in het volgsysteem van de NOG. Eventuele infecties zijn herkenbaar vanwege de uniciteit van de ingreep. De hygiënist geeft aan dat uit de rapportages blijkt dat er tot nog toe geen infecties hebben plaatsgevonden. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen De kliniek beschikt over een OK 2 met plenum wat voldoende is gezien de ingrepen die verricht worden. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium Het instrumentarium wordt intern gesteriliseerd door de TOA. Zij heeft daarvoor geen aanvullende opleiding gehad. Er zijn korte lijnen met de ziekenhuishygiënist, die de werkwijze middels een audit akkoord heeft bevonden. 3.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (73 t/m 76), R18 t/m R20 Dubbelcheck medicatie (77), R22 Niet beoordeeld Propofol (78), R21 nvt

13 *Norm(en): Geneesmiddelenwet, Kwaliteitswet Zorginstellingen, Opiumwet, circulaire IGZ Propofol, Richtlijn VTGM. Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De leverend apotheek, Lairesse te Amsterdam, komt wekelijks langs. De beide medewerkers zijn geautoriseerd voor het voorraadbeheer, maar dit is niet schriftelijk vastgelegd. De medicatie wordt op naam van de patiënt afgeleverd. De apotheker voert tweemaal per jaar een audit uit. Hieruit zijn de afgelopen jaren geen belangrijke tekortkomingen uit naar voren gekomen. Dubbelcheck medicatie Er waren geen operaties ten tijde van het bezoek Medische Hulpmiddelen en apparatuur Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (79) Onderhoud apparatuur (80), R23 *Norm(en): de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008), Kwaliteitswet zorginstellingen, Besluit Medische Hulpmiddelen, wet op de Medische Hulpmiddelen. Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken Voor implementatie van nieuwe apparatuur of nieuwe technieken wordt een prospectieve risicoanalyse uitgevoerd. Tevens worden medewerkers getraind en werken zij in het begin, indien nodig, onder supervisie. Onderhoud apparatuur Het onderhoud van het centrale laserapparaat in de OK is goed geregeld in tegenstelling tot het onderhoud van de apparatuur in de behandelkamer, waar tijdens de rondgang apparaten aangetroffen zijn met een verlopen onderhoudssticker. Preventief onderhoud is voor deze apparatuur niet geregeld. Pagina 13 van 15

14 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling.

15 Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien Beleidsplan Beleid Kwaliteit en Veiligheid, september 2013 Jaarplan 2014 Jaarverslag 2013 klachtencommissie EMS Samenwerkingsovereenkomst inzake calamiteiten met het Radboud Medisch Centrum Samenwerkingsovereenkomst met De Lairesse Apotheek Amsterdam Voorlichtingsmateriaal Informed consentformulier Pre-operatief anamneseformulier Protocollen Infectiepreventieprotocollen Bekwaamheidsverklaring Kalibratierapport sterilisatie-apparatuur Voorbeeld van een ontslagbrief Voorbeeld van informatie die patiënt meekrijgt na de behandeling Pagina 15 van 15

16 > Retouradres Postbus GR Utrecht Excimer Laser Centrum Nijmegen T.a.v. xxxxx Driehuizenweg PM NIJMEGEN Datum 10 september 2014 Onderwerp V sterilisatieproces instrumentarium Geachte xxxxx, Hierbij bevestig ik de ontvangst van uw schrijven van 27 oktober jongstleden betreffende de optie die u heeft gekozen om het sterilisatieproces verantwoord te doen plaatsvinden in het Excimer Laser Centrum. U geeft aan dat vanaf heden gewerkt wordt met disposables, inhoudende dat op het centrum geen medisch instrumentarium meer gesteriliseerd wordt. Hiermee zijn alle verbeterpunten voortkomend uit het inspectiebezoek van 24 juni 2014 gerealiseerd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg sluit met dit schrijven het dossier. Hoogachtend, xxxxx Senior inspecteur