Rapport van het inspectiebezoek aan Praktijk Dokter Setyo op 24 maart 2016 te Dordrecht

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Praktijk Dokter Setyo op 24 maart 2016 te Dordrecht M Utrecht, april 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek en wetgevend kader Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Zorgaanbieder specifieke informatie Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteitsbeleid professionals Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 20

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 24 maart 2016 een onaangekondigd bezoek gebracht aan de praktijk Dokter Setyo 1 te Dordrecht, voorheen de privékliniek Medical and Beauty Clinic B.V. (KvK nummer ) met handelsnamen: Tian Men Clinic, Health & Food clinic en Stamcel Kliniek Nederland (hierna: de zorgaanbieder). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Wetgevend kader en relevante richtlijnen Het gaat onder andere om de volgende wetten, richtlijnen, normen en toetsingskaders: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) de Wet op de Medische Hulpmiddelen de Geneesmiddelenwet de Wet op de bijzondere medische verrichtingen de Regeling celtransplantatie 2012 de Richtlijn het preoperatief traject (januari 2010) de Richtlijn het peroperatieve traject (november 2011) de Richtlijn Postoperatief Traject (2013) het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (februari 2012) de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008) Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (nov. 2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); NEN 7510, Medische informatica Informatiebeveiliging in de zorg Relevante WIP richtlijnen waaronder Infectiepreventie in de acupunctuurpraktijk 1 De heer..., heeft tijdens het eerste gesprek de nieuwe naam van de praktijk medegedeeld. Pagina 3 van 20

4 Gedragsregel De arts en niet-reguliere behandelwijzen KNMG (april 2008) Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG. In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 2. Hoe scoort de zorgaanbieder op de criteria voor de randvoorwaarden voor goede zorg zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). 3. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 20

5 2 Conclusies en te nemen maatregelen De zorgaanbieder voldoet niet aan de voorwaarden voor goede zorg. De inspectie heeft geconstateerd dat de zorgaanbieder zich inmiddels beperkt tot het aanbieden van niet reguliere zorg, door zorgaanbieder omschreven als Traditionele Chinese Geneeskunst, zoals acupunctuur en diagnostiek en behandeling met behulp van bioresonantie. Daarnaast biedt de zorgaanbieder algemene geneeskunde aan, zoals het artsenconsult. De zorgaanbieder heeft op 24 maart 2016 besloten om per direct te stoppen met het aanbieden en uitvoeren van neuraaltherapie. Gelet op haar bevindingen komt de inspectie tot de volgende conclusie: - Het ontbreekt de zorgaanbieder, bestuurder, aan voldoende kennis en kunde om een functionerend kwaliteitsysteem op te zetten waarmee verbeteracties geïmplementeerd en geborgd worden. - De zorgaanbieder, bestuurder annex arts, leeft de gedragsregels, standpunten en richtlijnen van de KNMG niet na, onder andere de gedragsregel De arts en niet-reguliere behandelwijzen. De zorgaanbieder dient de voorwaarden in acht te nemen die gesteld worden aan het aanbieden van niet-reguliere behandelingen. - Daarnaast stelt de inspectie vast dat er sprake is van tekortschietende zorginhoudelijke kennis en uitvoering. Zoals onder meer blijkt uit het niet voldoen aan normen voor de, dossiervoering, infectiepreventie gedrag, infectiepreventie bouwkundige voorzieningen en patiëntenrechten als klachtenregeling, privacy en informed consent. Op de volgende punten wordt onvoldoende of matig gescoord: Bestuurlijke verantwoordelijkheid 1. organisatie 2. grenzen aan de zorg (zorgbeleidsplan) 3. kwaliteitsbeleid, kwaliteitssysteem en kwaliteitsbewaking 4. samenwerkingsafspraken met een ziekenhuis 5. beleid functioneren professionals, regeling disfunctioneren, uitvoeren jaargesprekken Incidentenmanagement en patiëntenrechten 6. patiëntenrecht: klachtenregeling 7. patiëntenrecht: informed consent 8. incidenten: veilig incident melden (VIM/VMS) 9. calamiteiten 10. recallprocedure Pagina 5 van 20

6 Kwaliteitsbeleid professionals 11. complicatieregistratie en bespreking 12. visitatie 13. bij- en nascholing arts en medewerkers Dossiervoering 14. dossiervoering, beheer en privacy patiënten(gegevens) 15. overdracht: ontslag bericht/ huisartsenbrief Zorgproces 16. patiëntenrechten: informed consent 17. behandel en risicoselectie 18. reanimatiebeleid en bekwaamheid 19. protocollering en standaardisering waaronder behandelwijzen, (voorbehouden) handelingen, infectiepreventie/hygiëne Infectiepreventie 20. infectiepreventiebeleid a. BRMO/MRSA b. hepatitis B c. hygiëne d. surveillance 21. bouwkundige omstandigheid, handenwas voorzieningen en gebruik van de behandelkamers 22. infectiepreventie gedrag: kleding, sieraden, handhygiëne 23. audit van een deskundige infectiepreventie Medische hulpmiddelen en apparatuur 24. medische apparatuur waaronder procedure introductie en toepassing nieuwe (steriele) medische hulpmiddelen 25. medische apparatuur onderhoud en validatie, deskundigheid en hygiëne De inspectie vraagt de zorgaanbieder om geconstateerde tekortkomingen spoedig op te lossen. Pagina 6 van 20

7 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de zorgaanbieder scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de bestuurder/arts; - documenten die zijn ingezien (bijlage 2); - observaties tijdens de rondgang in de kliniek; - informatie verkregen van de website. 3.2 Algemene informatie zorgaanbieder Op donderdag 24 maart 2016 bracht de inspectie een onaangekondigd inspectiebezoek aan de Medical and Beauty Clinic B.V., locatie Dordrecht gevestigd aan de Vorensaterstraat 1, 3312 NV te Dordrecht. Op donderdag 24 maart 2016 heeft de heer, bestuurder van Medical and Beauty Clinic B.V. om 09:15 uur, per , de inspectie geïnformeerd dat, per 22 maart 2016, de inschrijving bij de Kamer van Koophandel van Medical and Beauty Clinic B.V. (verder de B.V.) is gewijzigd. De B.V. is per 17 maart 2016 verhuisd en gevestigd aan de Ceintuurbaan 211, 3051KC Rotterdam. De B.V. richt zich per 17 maart 2016 op het beheren van vermogen, SBI-code 6420 financiële holdings. De inspectie constateert dat de heer.. van deze wijzigingen geen melding heeft gemaakt tijdens het onaangekondigd bezoek op 23 maart 2016 aan locatie gevestigd aan de s Gravenweg 637, te Rotterdam. De medewerkers van de B.V. de arts / bestuurder en de twee assistenten werken per 17 maart 2016 als zelfstandige zonder personeel (ZZP-er). De patiënten zijn per 17 maart 2016 overgedragen aan de arts/bestuurder en een van de assistenten die tevens werkzaam is als acupuncturist. De inspectie heeft tijdens het inspectiebezoek expliciet stilgestaan bij de ontwikkelingen, die voorafgaand aan het bezoek, door de heer.. aan de inspectie zijn medegedeeld. Te weten: Tijdens het gesprek heeft de heer aangegeven dat de locatie Dordrecht beschouwd moet worden als een praktijkruimte waar voornoemde drie ZZP-ers werkzaam zijn en zorg zullen aanbieden. Tevens geeft de heer.. aan dat er een nieuwe B.V in oprichting is die opdracht zal geven aan de drie voornoemde ZZP-ers. De heer.. geeft aan de bestuurder te zijn van de B.V. die thans in oprichting is. De inspectie heeft op basis van het bovenstaande geconcludeerd dat, de drie ZZP-ers in opdracht van de nieuwe B.V. in oprichting alle zorgactiviteiten van de Pagina 7 van 20

8 Medical and Beauty Clinic B.V., binnen een samenwerkingsverband, voortzetten. 2 De inspectie beschouwd het samenwerkingsverband als een zorgaanbieder die zowel reguliere als niet reguliere zorg aanbiedt, te weten: Algemene geneeskunde 3 o artsenconsult (lichamelijk onderzoek, diagnostiek) o second opinions o keuringen o kleine esthetische chirurgische ingrepen, o voedingsconsulten (inclusief allergieën, voedingsintoleranties, gedragsaanpassingen) en o pijnbestrijding Traditionele Chinese Geneeskunst: o Acupunctuur o Bioresonantie diagnostiek en therapie, Asyra Pro (Bio-) Photon Resonantie o BIO-Energetic (Qi/ Chi/ Ki/ Prana/Pneuma/ Vitale ENERGIE) Intervention o Chinese Herbal Remedy o 5-Elementen voedingsleer De zorgaanbieder heeft voorafgaand aan het inspectiebezoek op 24 maart 2016 besloten te stoppen met neuraaltherapie. Ook kleine chirurgisch ingrepen worden niet aangeboden op de bezochte locatie. De beperking van het zorgaanbod is niet van invloed op de algemene normen waarop de inspectie toetst. Door de kliniek wordt alleen niet verzekerde zorg aangeboden. De inspectie concludeert op basis van het gesprek dat de zorgactiviteiten van de B.V. worden voortgezet binnen een B.V. in oprichting en dat deze B.V. in oprichting opdracht geeft aan drie ZZP-ers, te weten de voormalig bestuurder en medewerkers van de Medical and Beauty Clinic B.V. En de zorgaanbieder in oprichting dient op het moment dat feitelijk zorg wordt aangeboden te voldoen aan de voorwaarden voor goede zorg. De inspectie spreekt daarom, ongeacht de juridische entiteit, in dit rapport van een zorgaanbieder. 2 De heer... geeft in zijn reactie van 12 april 2016 op het conceptverslag aan: Op dit moment is de "oprichting" slechts als concept in gedachten/ optie-planning. Mocht dat doorgaan dan zal deze BV zorgactiviteiten aanbieden voor de consulten/ behandelingen van enkel.... als solist-arts, d.w.z. zonder enige/ andere medewerker/-ster. Nogmaals dit staat alsnog niet vast! 3 Aanbod: Bron website op 1 april 2016 en 7 april Pagina 8 van 20

9 3.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens) Organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) Verantwoordelijkheidtoedeling(delegatie en protocollen voorbehoudenhandelingen) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Samenwerking met ziekenhuis Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling Niet van toepassing Kwaliteitsbeleid Toelichting: Organisatiestructuur De zorgaanbieder heeft geen vastgestelde/ geformaliseerde organisatiestructuur. De heer. geeft aan dat de zorgaanbieder zal fungeren als opdrachtgever aan de drie zelfstandigen zonder personeel 4. De heer.. geeft aan de bestuurder te zijn van de zorgaanbieder. De heer.. geeft in eerste instantie aan dat er geen overleg is tussen ZZP-ers. Een ieder werkt vanuit een eigen verantwoordelijkheid. Later geeft de heer.. aan dat eens per kwartaal een efficiëntiewerkoverleg zal worden gehouden. In het verleden vond dit overleg twee keer per jaar plaats. De zorgaanbieder zou verslagen van overleggen nasturen. Verantwoordelijkheidstoedeling Er zijn door de zorgaanbieder geen afspraken gemaakt ten aanzien van de verantwoordelijkheidstoedeling tussen zorgaanbieder in oprichting en opdrachtnemers zelfstandigen zonder personeel. Dergelijke afspraken bestonden ook niet ten tijde van de vorige organisatie. De zorgaanbieder is van mening dat de ingehuurde ZZP-ers zelf verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen en dat dit niet onder de verantwoordelijkheid van de bestuurder valt. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Er zijn geen afspraken gemaakt tussen de zorgaanbieder en ZZP-ers ten aanzien van het functioneren. De zorgaanbieder heeft naar aanleiding van eerdere 4 Voormalig bestuurder en medewerkers van Medical and Beauty Clinic B.V. Pagina 9 van 20

10 inspectiebezoeken beleid opgesteld dat van toepassing is op Medical and Beauty Clinic B.V. Functioneringsgesprekken in het kader van dit beleid zijn nog niet gevoerd. Samenwerking met ziekenhuis Er zijn geen afspraken tussen de zorgaanbieder en een ziekenhuis. Wel heeft de zorgaanbieder de raad van bestuur van het IJsselland ziekenhuis aangeschreven ten einde een samenwerkingsovereenkomst te sluiten. De raad van bestuur van het IJsselland ziekenhuis heeft het verzoek in behandeling genomen. De zorgaanbieder beschikt niet over samenwerkingsafspraken in het kader van waarneming bij afwezigheid van de arts. Verhuur ruimten aan derden De zorgaanbieder verhuurt praktijkruimten niet aan derden. Kwaliteitsbeleid De zorgaanbieder is niet aangesloten bij een extern kwaliteitssysteem. Een aantal behandelwijzen zijn beschreven. De zorgaanbieder heeft geen kwaliteitsysteem en heeft geen beleid voor cyclisch evalueren en verbeteren. De zorgaanbieder heeft geen beleid op het gebied van zorgafbakening. De zorgaanbieder kan niet aangeven op welke wijze de zorgaanbieder er voor zorgdraagt dat nieuwe wetten en richtlijnen worden geïmplementeerd. 3.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling Incidentenbeleid Calamiteitenbeleid Recallprocedures Toelichting: Klachtenregeling De zorgaanbieder beschikt via de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging over een klachtenregeling en is aangesloten bij een externe klachtencommissie. De klachtenregeling is vermeld op de website. De zorgaanbieder kan niet aantonen dat het klachtrecht van de patiënt expliciet wordt besproken tijdens het eerste consult. Een klachtenregeling voor andere behandelingen dan acupunctuur is er niet. De zorgaanbieder heeft geen verwijzing naar de klachtenregeling opgenomen in de behandelovereenkomst annex het informed consent. Pagina 10 van 20

11 Incidentenmanagement De zorgaanbieder zegt onlangs beleid en protocol vastgesteld te hebben met betrekking tot het veilig melden van incidenten. Het beleid zou door de zorgaanbieder ter beoordeling worden nagestuurd. De zorgaanbieder toont niet aan dat het beleid voldoet aan de eisen op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Calamiteitenbeleid De zorgaanbieder zegt onlangs beleid en protocol vastgesteld te hebben met betrekking tot het melden van calamiteiten. Het beleid zou door de zorgaanbieder ter beoordeling worden nagestuurd. De zorgaanbieder toont niet aan dat het beleid voldoet aan de eisen op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Recallprocedures De zorgaanbieder heeft geen beleid ten aanzien van recallprocedures. Het digitale dossier biedt geen zoekfunctie voor het uitvoeren van een recallprocedures. De procedure is afhankelijk van het geheugen van de arts. 3.5 Kwaliteit en Veiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg Voorbehouden handelingen Medisch specialisten en basisartsen Verpleegkundigen Niet van toepassing Assisterende beroepen Toelichting: Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg Een aantal behandelwijzen is beschreven. De zorgaanbieder heeft beschrijvingen gekopieerd van het internet. Gekopieerde beschrijvingen zijn niet vertaald naar de lokale situatie. Tijdens de rondgang in de kliniek trof de inspectie een reanimatieprotocol aan waarin het gebruik van een Automatic External Defibrilator (AED) stond beschreven. De zorgaanbieder beschikt niet over een AED, waarmee dit protocol niet zinvol is binnen de zorgaanbieder. Het overzicht en de protocollen zouden door de zorgaanbieder ter beoordeling worden nagestuurd. Voorbehouden handelingen Pagina 11 van 20

12 De zorgaanbieder heeft geen overzicht van voorbehouden handelingen. Medisch specialisten en basisartsen De arts kan niet aantonen welke bij- en nascholing hij heeft gevolgd. De zorgaanbieder toont niet aan kwaliteitsvisitaties te laten uitvoeren door bijvoorbeeld de Nederlandse Arts Acupunctuur Vereniging. De arts beschikt niet over een complicatieregistratie en heeft geen voorziening waarbij met collega s complicaties besproken worden (complicatiebespreking). Verpleegkundigen Niet van toepassing Assisterende beroepen De zorgaanbieder weet niet en kan niet aantonen welke bij- en nascholing assistenten hebben gevolgd. De assistent acupuncturist kan niet aantonen dat visitatie door de Nederlandse Vereniging voor Traditionele Chinese Geneeskunde heeft plaatsgevonden. Het rapport zou door de zorgaanbieder ter beoordeling worden nagestuurd. 3.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (dossieronderzoek incl. informed consent) Overdracht/ontslagbericht Bewaartermijn Toelichting: Dossiervorming en beheer De zorgaanbieder maakt gebruik van het customer relation management systeem Highrise. De zorgaanbieder kan niet aantonen dat het systeem voldoet aan Nederlandse wet- en regelgeving. De zorgaanbieder heeft geen beleid ten aanzien van dossiervorming en beheer. De inhoud van het dossiers is niet beoordeeld tijdens dit bezoek. De zorgaanbieder heeft mondeling toegelicht, dat er in het dossier alleen bijzonderheden worden vermeld. Een normaal ( lege artis ) uitgevoerde behandeling en beloop wordt niet beschreven in het dossier. De behandelovereenkomst annex het informed consent voldoet niet aan de van toepassing zijnde wet- en regelgeving op het gebied van patiëntenrechten. Het is niet specifiek en beschrijft geen mogelijke complicaties en alternatieven. De behandelovereenkomst annex het informed consent bevat tekst gekopieerd vanaf internet. De tekst is niet aangepast ten behoeve van de behandelovereenkomst annex het informed consent. Pagina 12 van 20

13 Overdracht/ontslagbericht De zorgaanbieder heeft geen beleid vastgesteld met betrekking tot de overdracht van medische gegevens. De huisarts ontvangt geen bericht over de behandelingen. Patiënten worden in het informed consent niet expliciet gewezen op de eventuele voor- en nadelen van het al dan niet infomeren van de huisarts of andere behandelaar. Bewaartermijn De zorgaanbieder bewaart dossiers 15 jaar. De zorgaanbieder heeft geen beleid met betrekking tot de bewaartermijn van dossiers, waarin het advies van de KNMG met betrekking tot het bewaren van gegevens is meegenomen. Pagina 13 van 20

14 3.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten Risicoselectie en preoperatief onderzoek Sedatie en anesthesie Niet van toepassing (Post)operatieve zorg Niet van toepassing Nazorg Continuïteit van zorg Reanimatiebeleid Toelichting: Voorlichting patiënten Er is geen beleid met betrekking tot de wijze waarop patiënten door de zorgaanbieder worden geïnformeerd. De arts geeft aan dat patiënten tijdens het consult met de arts voorlichting ontvangen over de behandeling. Het informed consent (informatieplicht en toestemmingsvereiste) bevat geen informatie over (reguliere) alternatieven, voor- en nadelen en eventuele risico s van de behandeling. Daarnaast worden reguliere behandelwijzen niet benoemd. De patiënt wordt niet juist en niet volledig geïnformeerd. Risicoselectie en preoperatief onderzoek De zorgaanbieder heeft geen beleid waaruit afgeleid kan worden welke grenzen de zorgaanbieder hanteert bij het selecteren van patiënten. De zorgaanbieder geeft aan geen grenzen te hanteren omdat patiënten een hulpvraag hebben die niet binnen reguliere zorgkaders behandeld wordt. Tijdens het inspectiebezoek wordt stil gestaan bij zorgafbakening in het geval van de ziekte van Lyme. De arts stelt deze diagnose vast met behulp van bioresonantie. De arts geeft aan de aandoening primair te behandelen met behulp van acupunctuur en behandeling met een op basis van bioresonantie geprogrammeerde homeopathische vloeistof. Indien de primaire therapieën onvoldoende resultaat opleveren, schrijft de arts als secundaire therapie antibiotica voor. De zorgaanbieder en arts hebben geen beleid om patiënten door te verwijzen. De arts baseert zich op hetgeen geleerd is tijdens zijn opleiding geneeskunde. De zorgaanbieder maakt niet aantoonbaar gebruik van multidisciplinaire richtlijnen. De arts geeft aan in sommige gevallen, op verzoek van de patiënt, antibiotica voor te schrijven, nadat de huisarts van de patiënt eerder Pagina 14 van 20

15 heeft besloten dit niet te doen. De arts bericht de huisarts niet over zijn behandelingen. Sedatie en anesthesie Niet van toepassing (Post)operatieve zorg Niet van toepassing Nazorg Patiënten worden altijd gezien in het kader van controle-afspraak. Continuïteit van zorg De arts is 24 uur per dag bereikbaar. De zorgaanbieder heeft aangegeven dat de arts en de assistent annex acupuncturist elkaar waarnemen. Afspraken tussen ZZPers zijn niet door of vanwege de zorgaanbieder vastgelegd. Continuïteit in het kader van zorg die wordt aangeboden binnen de kaders van de algemene geneeskunde is niet georganiseerd. Reanimatiebeleid De zorgaanbieder heeft een reanimatieprotocol. Het reanimatieprotocol is van internet gekopieerd en niet aangepast aan de context van de zorgaanbieder. Zo wordt in het protocol het gebruik van een AED beschreven, terwijl zorgaanbieder niet over een AED beschikt. Pagina 15 van 20

16 3.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis B en surveillance Infectiepreventie: gedrag Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang) Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium Toelichting: Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis en surveillance De zorgaanbieder heeft beleid opgesteld. Dit beleid is niet in lijn met de richtlijnen van de WIP. De zorgaanbieder heeft geen infectiepreventiebeleid op basis van de WIP-richtlijn acupunctuur. De zorgaanbieder maakt geen gebruik van een deskundige infectiepreventie. Infectiepreventie: gedrag Tijdens het inspectiebezoek heeft de inspectie geconstateerd dat de arts kleding met lange mouwen droeg. De arts heeft de mouwen opgerold voorafgaand aan de eerste patiënt. Lange mouwen belemmeren een goede uitvoering van infectiepreventie als handreiniging en desinfectie. De arts had een armband om. Dit is niet juist. De arts heeft de armband op aangeven van de inspectie afgedaan. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen Niet alle behandelkamers beschikken over een (handen)wasvoorziening. De twee behandelkamers beneden waren wel voorzien van wastafels. De behandelkamers op de eerste etage van het pand hadden geen wasvoorziening in de kamer 5. De in de behandelkamer aanwezige vuilnisbakken zijn niet voorzien van voetpedalen. De zorgaanbieder beschikt niet over dispensers voor de handenalcohol en de papieren handdoekjes. Ruimten zijn niet zodanig ingericht dat zij eenvoudig te reinigen zijn. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium De zorgaanbieder maakt alleen gebruik van disposable materialen. Er werden geen verlopen materialen aangetroffen. In de behandelruimten stonden twee behandeltafels met matrassen waarvan de vulling door scheuren of gaatjes in open 5 Door de assistent is aangegeven dat deze volledig operationeel ingerichte ruimtes niet werden gebruikt. Pagina 16 van 20

17 verbinding staat met de patiënt. Dit is niet juist. Daarnaast konden de hoofdkussens en voetrollen niet gereinigd worden. Dit is niet juist. De zorgaanbieder hergebruikt voor meerdere patiënten de aluminium isolatiedeken om voeten en benen van patiënten tijdens de behandeling warm te houden. Dit is niet juist. 3.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht Dubbelcheck medicatie Propofol Niet van toepassing Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De zorgaanbieder heeft in het kader van medicatieveiligheid, voorraadbeheer, opslag, controle een aantal operationele zaken recent geregeld. Bijvoorbeeld een controlelijst in het kader van voorraadbeheer is aanwezig. De zorgaanbieder heeft geen een beleid en uitvoering met betrekking tot het voorraadbeheer, de opslag van, de controle op en het toezicht op medicijnen. In de praktijk werd in een afgesloten kast procaïne (voor parenteraal gebruik) aangetroffen. De medicatie is geleverd door een Duitse apotheek. De zorgaanbieder heeft aangegeven dat de zorgaanbieder op 24 maart 2016 heeft besloten niet langer neuraaltherapie aan te bieden. De holle naalden en de medicijnen worden, volgens de zorgaanbieder, nog die dag naar de apotheek afgevoerd. De zorgaanbieder maakt geen gebruik van een toezichthoudend apotheker. Dubbelcheck medicatie Er is geen beleid voor de dubbelcheck van medicatie. De zorgaanbieder zegt per 24 maart 2016 geen medicijnen meer toe te dienen, nu per direct besloten was te stoppen met neuraaltherapie. Propofol Niet van toepassing Pagina 17 van 20

18 3.10 Medische Technologie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken Onderhoud apparatuur Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken De zorgaanbieder heeft geen beleid. Onderhoud apparatuur De zorgaanbieder maakt in de kliniek gebruik van warmtelampen en een bioresonantie-apparaat (Asyra Pro). De apparatuur is niet onderhouden. Pagina 18 van 20

19 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 19 van 20

20 Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien Reanimatieprotocol Behandelovereenkomst annex informed consent Beleid functioneringsgesprekken Pagina 20 van 20