Rapport van het inspectiebezoek aan. Andros Mannenkliniek op 30 juni 2016 te Arnhem

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Andros Mannenkliniek op 30 juni 2016 te Arnhem V Utrecht, 31 augustus 2016

2 Inhoudsopgave 1. Aanleiding Onderzoeksvragen Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemene informatie instelling Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteit en Veiligheid Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Technologie Bijlage 1: Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2: algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 18

3 1. Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 30 juni 2016 een onaangekondigd bezoek gebracht aan de Andros Mannenkliniek te Arnhem (hierna: de bezochte instelling). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de bezochte instelling voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst en het bezoekinstrument Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld (zie bijlage 1). Pagina 3 van 18

4 2. Onderzoeksvragen In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Voldoet de bezochte instelling op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 18

5 3 Conclusies en te nemen maatregelen 1. Voldoet de bezochte instelling op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? De bezochte instelling voldoet op onderstaande onderdelen in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Op onderstaande onderdelen heeft de inspectie tekortkomingen vastgesteld en dient de bezochte instelling maatregelen te treffen: Incidentenmanagement en patiëntenrechten 1. Er is geen schriftelijk vastgelegd beleid omtrent het melden van calamiteiten aan de inspectie. Dossiervoering 2. Patiëntendossiers bevatten geen screeningslijst (risicoselectie), geen actueel medicatieoverzicht, geen time-outprocedure en geen informatie betreffende de ingreep. 3. Er waren gegevens van patiënten aanwezig op plaatsen die niet afsluitbaar waren. Zorgproces 4. Risicoselectie op ASA klasse wordt niet toegepast. 5. Risicoselectie op delirium wordt niet toegepast. 6. Er is geen schriftelijk vastgelegd reanimatiebeleid en/of protocol aanwezig. 7. Bij invasieve ingrepen wordt de time-outprocedure niet doorlopen. 8. Buiten openingstijden is de kliniek, ingeval van vragen of problemen na een behandeling, niet bereikbaar voor patiënten. Infectiepreventie 9. Screening op MRSA/BRMO vindt niet plaats en de instelling beschikt onvoldoende over een vastgesteld MRSA en BRMO beleid. 10. Het is in de bezochte instelling onbekend of de medisch specialisten zijn gevaccineerd tegen hepatitis B. 11. Er is geen locatiespecifiek protocol persoonlijke hygiëne, kledingvoorschriften en handhygiëne aanwezig. 12. Vloeistoffen voor het urodynamisch onderzoek worden niet volgens protocol verwisseld. 13. Op de handenalcohol wordt geen datum van opening vermeld. Medische technologie 14. Aanschafdossiers en een schriftelijk vastgelegde procedure introductie nieuwe hulpmiddelen zijn niet beschikbaar. Pagina 5 van 18

6 15. Niet alle medische apparatuur is voorzien van een onderhoudssticker met daarop de datum van het volgend onderhoud. De inspectie verwacht dat de bezochte instelling alle onderdelen zodanig verbetert dat deze tenminste voldoende scoren. De inspectie verwacht uiterlijk 15 oktober 2016 een schriftelijke bevestiging dat deze punten voldoende en verifieerbaar verbeterd zijn. De voortgang van de implementatie van de verbetermaatregelen wordt gemonitord in het reguliere inspectietoezicht. Een onaangekondigd inspectiebezoek kan hiervan deel uitmaken. Pagina 6 van 18

7 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de bezochte instelling, ten tijde van het inspectiebezoek, scoorde op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 2. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de kliniekmanager, stafmedewerker en verpleegkundige; - documenten die zijn ingezien (bijlage 3); - inzage patiëntendossiers (N=2); - de beantwoording van de IGZ vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken; - de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken; - observaties tijdens de rondgang in de kliniek; - instrument PK 2016: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; - informatie verkregen van de website. 4.2 Algemene informatie instelling De bezochte instelling is gehuisvest op de begane grond aan de Meester E.N. van Kleffensstraat 5 te Arnhem. De Andros Mannenkliniek heeft in totaal vijf locaties. Deze zijn gehuisvest in Amsterdam, Arnhem, Baarn, Den Haag en Maastricht. De bezochte instelling wordt onderverhuurd aan derden. Door de bezochte instelling wordt verzekerde en onverzekerde zorg aangeboden. De bezochte instelling beschikt over een WTZi toelating. De Andros Mannenkliniek richt zich op urologische zorg. De bezochte instelling te Arnhem is gericht op diagnostiek met daarnaast kleine invasieve ingrepen zoals Trans Urethrale Microwave Thermotherapie (TUMT), cystoscopieën en het afnemen van biopten. Ten tijde van het inspectiebezoek vonden er geen behandelingen plaats. De bezochte instelling beschikt over 1 behandelkamer en 3 onderzoekskamers. Pagina 7 van 18

8 4.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens) (V1,2,3) Beleidsplan/organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (V4,5) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (V6,7,8) Samenwerking met ziekenhuis (V9,10) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (V11,12,13) Kwaliteitsbeleid (V14,15,16) Toelichting: Zorgbrede governancecode De instelling beschikt over een Raad van Toezicht en een driehoofdig Raad van Bestuur, bestaande uit een algemeen directeur, een medisch directeur en een financieel directeur. De voorzitter Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor de instelling. Beleidsplan/ organisatiestructuur De organisatiestructuur is weergegeven in een organogram. De instelling beschikt onder andere over een kliniekmanager en een coördinerend verpleegkundige. De kliniekmanager is verantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van zorg binnen alle vijf de locaties. De instelling beschikt over een actueel beleidsplan waarin de missie, visie en zorgafbakening is opgenomen. Naast de informele overleggen vinden er ook functionele en operationele overleggen tussen de verschillende locaties plaats. De overleggen zijn multidisciplinair en vinden per locatie plaats. Van alle overleggen wordt een agenda en notulen gemaakt. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Jaarlijks wordt er met iedere medewerker een functioneringsgesprek gevoerd. De bezochte instelling beschikt nog niet over een formele regeling mogelijk disfunctionerend medisch specialist conform de Leidraad. Dit wordt per september 2016 op alle locaties van de instelling ingevoerd. Pagina 8 van 18

9 Samenwerking met ziekenhuis De instelling heeft een schriftelijk vastgelegde achterwacht regeling met onder andere de SEH van het Radboud UMC voor de opvang van patiënten in geval van calamiteiten en acute zorg. De regeling dateert van Verhuur ruimten aan derden De ruimten binnen de instelling worden onderverhuurd aan kliniek. De huurder neemt eigen personeel mee en maakt alleen gebruik van de ruimten binnen de instelling. De bezochte instelling heeft een risico inventarisatie gemaakt en opgenomen in het huurcontract. Kwaliteitsbeleid De bezochte instelling is ZKN geaccrediteerd. De laatste accreditatie heeft in oktober 2015 plaatsgevonden. De bezochte instelling houdt een registratie bij van complicaties en infecties. In de overleggen worden alle medewerkers van de Andros instelling door de kliniekmanager op de hoogte gesteld van nieuwe richtlijnen of eventuele wijzigingen in protocollen. Protocollen zijn digitaal beschikbaar. De kliniekmanager houdt een registratie bij waarin alle verbetermaatregelen uit de diverse audits zijn opgenomen. Elke verbetermaatregel doorloopt een plan do check act cyclus, hetgeen wordt gemonitord door de kliniekmanager. 4.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling (V17,18,19) Incidentenbeleid (V20,21,23) Calamiteitenbeleid (V20,21,22,23) Recallprocedures (V24) Niet van toepassing Toelichting: Klachtenregeling De klachtenregeling van de instelling is inzichtelijk voor patiënten via de website. Tevens liggen er achter de balie folders met daarin informatie over de klachtenregeling. Deze folders worden op verzoek aan de patiënten verstrekt en zijn niet vrij toegankelijk. Patiënten kunnen intern een klacht indienen of bij de geschillencommissie van ZKN. Incidentenmanagement Medewerkers kunnen een digitale VIM melding doen. De VIM meldingen worden verzameld en eventuele verbetermaatregelen doorlopen de plan do check act cyclus. In het teamoverleg worden, indien nodig, de VIM meldingen en uitkomsten daarvan Pagina 9 van 18

10 besproken. Complicaties worden met alle medisch specialisten besproken tijdens het artsenoverleg. Op basis hiervan worden bijvoorbeeld procedures aangepast. Van iedere patiënt wordt er een complicatieregistratie bijgehouden. Calamiteitenbeleid Het melden van een calamiteit is geïntegreerd in het VIM formulier. Bij elke VIM melding kan aangegeven worden of de inspectie moet worden ingelicht. Een vastgesteld en schriftelijk vastgelegd beleid omtrent het melden van calamiteiten aan de inspectie ontbreekt. 4.5 Kwaliteit en Veiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Externe toetsing (audits) (V25,26) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (V27,28) Voorbehouden handelingen (V29,30) Medisch specialisten en basisartsen (V31,32) Verpleegkundigen (V31,32) Assisterende beroepen (V31,32) Niet van toepassing Toelichting: Externe toetsing (audits) Structureel vindt er externe toetsing plaats door ZKN. Op vaste momenten worden er audits uitgevoerd door een deskundige infectiepreventie en de toezichthoudende apotheek. De bezochte instelling voert zelf ook structureel interne audits uit. Eventuele verbetermaatregelen doorlopen de plan do check act cyclus Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg De instelling heeft een digitaal protocollensysteem dat voor iedere locatie inzichtelijk is. Alle behandelwijzen zijn gestandaardiseerd in protocollen. In het digitale protocollensysteem blijven verouderde protocollen zichtbaar. Voorbehouden handelingen De instelling beschikt over een overzicht van risicovolle handelingen en voorbehouden handelingen. Daarin is beschreven wie voor welke handeling bekwaam en bevoegd is. Voordat een professional een risicovolle handeling mag Pagina 10 van 18

11 verrichten, wordt een vaardigheidstraining afgenomen door een coördinerend verpleegkundige. Medisch specialisten en basisartsen Alle medisch specialisten zijn gevisiteerd door de betreffende wetenschappelijke vereniging. De medisch specialisten zijn zelf verantwoordelijk voor hun bij- en nascholing. Tijdens de functioneringsgesprekken is dit een vast item. De instelling beschikt niet over een inwerkprocedure voor medisch specialisten. Niet alle medisch specialisten zijn werkzaam in een regulier ziekenhuis. Verpleegkundigen Bij- en nascholing wordt gefaciliteerd door de instelling. De instelling beschikt over een inwerkprocedure voor verpleegkundigen. 4.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (dossieronderzoek incl. informed consent) (V33,34,37,38 R1,2 D1t/m9) Overdracht/ontslagbericht (V35,36) Bewaartermijn (V39) Toelichting: Dossiervorming en beheer De instelling maakt gebruik van een EPD. Na sluitingstijd van de instelling zijn de dossiers niet inzichtelijk. Voorheen maakte de instelling gebruik van papieren patiëntendossiers. Tijdens het inspectiebezoek werden twee recente patiëntendossiers ingezien. Het patiëntendossier waarbij een invasieve ingreep was verricht, bevatte geen screeningslijst, geen actueel medicatieoverzicht, geen time-outprocedure en geen bijzonderheden wat betreft de ingreep. Het informed consent was aanwezig en de hoofdbehandelaar was duidelijk zichtbaar. Tijdens de rondgang door de instelling bleken patiëntgegevens op papier aanwezig te zijn op plaatsen die niet af te sluiten waren. Overdracht/ontslagbericht Iedere patiënt krijgt een ontslagbrief mee naar huis. Tevens wordt er een ontslagbrief naar de huisarts verzonden. Deze ontslagbrief zit ook in het patiëntendossier. Pagina 11 van 18

12 Bewaartermijn De inmiddels niet meer in gebruik zijnde papieren patiëntendossiers worden bewaard in een ruimte die op slot kan. De instelling bewaart de dossiers ten minste 15 jaar nadat de behandelovereenkomst is beëindigd. 4.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten (V40) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (V41,42,43,44,45,46) Sedatie en anesthesie (V47,48,49,50,51,53,54) (Post)operatieve zorg (V52,55,56,57,58, R3, 31 t/m 33) Nazorg (V59) Continuïteit van zorg (V60,61) Reanimatiebeleid (V62,63) Toelichting: Voorlichting patiënten Aan de patiënt wordt op multidisciplinaire wijze voorlichting en advies gegeven. Elke patiënt ondertekent een informed consent formulier. Dit formulier wordt toegevoegd aan het EPD van de patiënt. Risicoselectie en preoperatief onderzoek Risicoselectie vindt plaats, maar wordt niet in het patiëntendossier vast gelegd. Patiënten met een risico op een delirium (patiënten 70 jaar) worden binnen de instelling behandeld. Beleid hiervoor is wel aanwezig, maar er vindt geen screening plaats. Screening op ASA klasse wordt niet toegepast. Sedatie en anesthesie In de instelling wordt alleen lokale verdoving gegeven. (Post)operatieve zorg Bij invasieve ingrepen wordt de time-outprocedure niet verifieerbaar doorlopen. Gedurende de behandeling is er altijd een arts aanwezig. De arts beslist na behandeling of de patiënt met ontslag kan, ook bij de invasieve ingrepen. Pagina 12 van 18

13 Nazorg Patiënten worden na de ingreep gebeld. Tevens vindt er een controle afspraak plaats. Continuïteit van zorg De instelling is telefonisch bereikbaar van maandag tot en met vrijdag van 08:30 tot 17:00 uur. Patiënten kunnen na sluitingstijd de instelling niet bereiken. Bij het ontslag krijgen zij een formulier mee waarop staat dat ze bij complicaties of vragen na sluitingstijd contact moeten opnemen met de SEH van het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Ook de patiëntendossiers zijn na sluitingstijd niet toegankelijk. De ontslagbrief die de patiënt mee krijgt bevat wel alle relevante informatie over de ingreep/behandeling die de patiënt ondergaan heeft. In het voorlichtingsmateriaal over besnijdenis en sterilisatie staat dat de patiënt bij bepaalde complicaties na de ingreep buiten kantoortijden contact moet opnemen met de huisartsenpost. Elke patiënt waarbij een invasieve ingreep is uitgevoerd (met risico op een complicatie buiten openingstijden) wordt door de instelling actief telefonisch opgevolgd. Dit wordt ook vastgelegd in een complicatieregistratie en in het EPD. De instelling weet zodoende altijd of er een complicatie is geweest en of de patiënt op de SEH van een ziekenhuis is geweest. Als er vanuit de SEH geen (schriftelijke) terugkoppeling is naar de instelling, dan vraagt de instelling zelf (telefonisch) om een terugkoppeling. Indien relevant voor de nazorg is er ook altijd rechtstreeks contact tussen de behandelende arts van de instelling en de arts in het ziekenhuis waar de patiënt naar toe is gegaan. Reanimatiebeleid Jaarlijks volgt al het personeel een (herhalings)reanimatiescholing. De bezochte instelling houdt een registratie bij wie de scholing heeft gevolgd. In de bezochte instelling hangt een AED. De bezochte instelling heeft geen vastgesteld reanimatiebeleid en/of protocol. 4.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis B en surveillance (V64,65,66,67,68,69) Infectiepreventie: gedrag (R4,5,6,7) Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang) (V70,71,72,73, R8 t/m 19) Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (V74,75,76,77,78,79,80 R20 t/m 23) Pagina 13 van 18

14 Toelichting: Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis en surveillance Infectieregistratie wordt structureel bijgehouden. Screening op MRSA/BRMO vindt niet plaats. De instelling beschikt niet over een vastgesteld MRSA en BRMO-beleid. Al het verpleegkundig personeel, dat te maken heeft met direct patiëntencontact, is gevaccineerd tegen hepatitis B. De bezochte instelling kon niet aantonen dat de medisch specialisten zijn gevaccineerd tegen hepatitis B. Wat betreft de protocollen persoonlijke hygiëne, kledingvoorschriften en handhygiëne wordt direct verwezen naar de WIP richtlijn. De WIP richtlijn is niet vertaald naar een instellings- en/of locatiespecifiek protocol. Infectiepreventie: gedrag Ten tijde van het bezoek vonden er geen ingrepen plaats. Aan het apparaat voor urodynamisch onderzoek hingen twee infuuszakken met NaCl met data 21/6 en 29/6. Dit is niet conform het protocol urodynamisch onderzoek. De vloeistof voor het vullen van de blaas dient dagelijks verwisseld te worden. De vulling van de pompslang dient volgens protocol wekelijks verschoond te worden. Op de handenalcohol in zowel de onderzoekskamers als de behandelkamer was geen datum van opening vermeld. Een deskundige infectiepreventie voert op structurele momenten audits uit. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen De instelling beschikt over één zelfstandige behandelkamers en drie onderzoekskamers. Elke behandel- en onderzoekskamer beschikt over een handwasgelegenheid met zeep en handalcohol. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium De instelling maakt gebruik van steriele disposables. Steriele en niet-steriele verpakkingen werden ten tijde van het bezoek gescheiden bewaard. 4.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (V81,82,83,84,85, R25,26,27,29) Dubbelcheck medicatie (V86, R24,28) Protocol en registratie op orde, handeling niet beoordeeld Propofol (V87) Niet van toepassing Pagina 14 van 18

15 Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De medicatieopslag is overzichtelijk. De verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het voorraadbeheer. De medicatievoorraad is beperkt en wordt overzichtelijk bewaard. Een toezichthoudende apotheek verricht audits op het voorraadbeheer en de opslag van medicatie. Dubbelcheck medicatie De instelling voert een dubbel check bij klaarmaken en toediening van medicatie uit. Dit bestaat uit één procedure aangezien medicatie na klaarmaken direct wordt toegediend. De dubbelcheck wordt afgetekend op een lijst die per medicament is opgesteld. Dit is ten tijde van het inspectiebezoek ingezien Medische Technologie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (V88,89,90) Onderhoud apparatuur (V91,92,R30) Straling (V93,94) Niet van toepassing Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken Het Convenant Medische Technologie (CMT) is bekend bij de bezochte instelling. Informatie over de aanschaf en implementatie van nieuwe apparatuur is deels en gefragmenteerd aanwezig maar aanschafdossiers en een schriftelijk vastgelegde procedure introductie nieuwe hulpmiddelen zijn nog niet beschikbaar. Onderhoud apparatuur De bezochte instelling beschikt over een actueel overzicht van alle aanwezige apparatuur met daarbij de onderhoudsstatus en het overzicht van de geschoolde gebruikers. Niet alle medische apparatuur is voorzien van een onderhoudssticker met daarop de datum van het volgend onderhoud. Pagina 15 van 18

16 Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS);Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NVA en NVvH); Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NVA en NVvH); Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NVA, NVvH, NVOG en NOV); Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009 NVZA, V&VN en WIP); NEN 7510 Informatiebeveiliging voor de zorg; NEN D61103b-1 Valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen; NEN R3210 Verpakken van te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven; NEN R5340 Opslag van steriele medische hulpmiddelen; NEN R5301 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen; Europese norm EN/ ISO Sterilisation of health care products- Moist heat- Part 1: Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices; Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009 praktijkgids VMS); WIP richtlijn Postoperatieve wondinfecties (2011); Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007, RIVM); WIP Richtlijn Bijzonder Resistente Micro-Organismen (2012); Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (2012 WIP); WIP richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (2014); WIP richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerker (2014); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; Richtlijn Algemene Voorzorgsmaatregelen Persoonlijke hygiëne medewerker(wip 2014). Pagina 16 van 18

17 Bijlage 2: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 17 van 18

18 Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien Jaarverslag kwaliteit en veiligheid 2015 Patiëntendossiers (N=2) Protocol circumcisie Protocol MRSA/BRMO Protocol hygiëne (WIP richtlijn) Protocol dubbel check medicatie Lijst voorbehouden handelingen Medicatie aftekenlijst Protocol urodynamisch onderzoek (toegestuurd na inspectiebezoek) Pagina 18 van 18