Rapport van het inspectiebezoek aan polikliniek Fyfit te Grubbenvorst, gemeente Horst aan de Maas

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan polikliniek Fyfit te Grubbenvorst, gemeente Horst aan de Maas V Utrecht, juli 2017

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemene informatie instelling Bestuurlijke en medische eindverantwoordelijkheid Certificering en kwaliteit polikliniek Kwaliteitsbeleid professionals Incidentmelden en WKKGZ Dossiervoering Zorgproces Voorbehouden handelingen Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 14

3 1 Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 19 april 2017 een onaangekondigd bezoek gebracht aan de polikliniek van Fyfit te Grubbenvorst, gemeente Horst aan de Maas (hierna: de instelling). De instelling is onderdeel van Poliklinische revalidatie Nederland (hierna: PRNL), die op verschillende locaties poliklinische revalidatie levert. Op 8 mei 2017 vond op het kantoor van de inspectie een gesprek plaats met de bestuurder van PRNL, tevens de revalidatie arts voor de instelling. Doel van het bezoek en het gesprek met de bestuurder was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een beoordeling te komen van de zorg die door de instelling wordt geleverd, toetst de inspectie de zorg aan wet- en regelgeving, algemene zorgbrede normen en de richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die Revalidatie Nederland (de koepelorganisatie) en de Vereniging Revalidatie artsen (de beroepsvereniging) hebben ontwikkeld (zie bijlage 1). Pagina 3 van 14

4 2 Conclusies en te nemen maatregelen De inspectie komt tot de conclusie dat de instelling op de volgende onderdelen onvoldoende tot matig scoort en dient te verbeteren: 1. Bestuurlijke en medische (eind)verantwoordelijkheid 2. Certificering en kwaliteit polikliniek 3. Kwaliteitsbeleid professionals 4. Incidentmelden en WKKGZ 5. Zorgproces 6. Infectiepreventie 7. Medische hulpmiddelen en apparatuur De volgende onderwerpen waren niet van toepassing: 1. Voorbehouden handelingen 2. Medicatieveiligheid De dossiervoering werd niet beoordeeld. De inspectie verwacht dat u deze onderdelen zodanig verbetert dat deze tenminste voldoende scoren. De inspectie verwacht uiterlijk 1 november 2017 een schriftelijke bevestiging dat deze punten geïmplementeerd zijn en geborgd in de organisatie. De voortgang van de implementatie van de verbetermaatregelen wordt door de inspectie gemonitord. Een onaangekondigd inspectiebezoek kan hiervan deel uitmaken. Pagina 4 van 14

5 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe Fyfit, locatie Grubbenvorst (verder: de instelling) scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De inspectie toetste de instelling op tien aandachtgebieden en per aandachtsgebied is een tabel met scores op subonderdelen opgenomen in dit hoofdstuk. De scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 2. De scores zijn gebaseerd op: - gesprek met de bestuurder van PRNL, tevens revalidatiearts van de instelling; - gesprek met de praktijkhouder van de instelling - documenten die zijn ingezien; - de beantwoording van de IGZ vragenlijst Poliklinische revalidatie; - observaties tijdens de rondgang in de polikliniek; - informatie verkregen van de website. 3.2 Algemene informatie instelling De zorgaanbieder is gehuisvest aan de Mercuriusweg 4, te Grubbenvorst gemeente Horst aan de Maas. De instelling maakt onderdeel uit van Poliklinische Revalidatie Nederland bv (verder: PRNL). PRNL heeft naast de vestiging in Grubbenvorst nog vijf andere vestigingen en zorgt centraal voor standaardisering van werkwijze en het EPD. Gemiddeld ontvangt iedere vestiging ongeveer zes nieuwe patiënten per maand. PRNL heeft op dit moment ongeveer 500 patiënten in behandeling. De instelling biedt naast poliklinische revalidatie op deze locatie ook fitness en fysiotherapie, dat geen onderdeel uitmaakt van PRNL. De instelling richt zich op revalidatie bij chronische pijn, chronische vermoeidheid en revalidatie bij problemen van het houdings- en bewegingsapparaat. Verder biedt de instelling zorg aan complexe oncologische patiënten, revalidatie voor patiënten na een ongeval en de instelling wil nazorg aan patiënten met milde cognitieve problemen ontwikkelen. Pagina 5 van 14

6 3.3 Bestuurlijke en medische eindverantwoordelijkheid Beleidsplan/organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling n.v.t. Beleidsplan/ organisatiestructuur PRNL heeft één bestuurder en een eigenaar. Er is een managementteam bestaande uit de eigenaar, de voorzitter van de medische staf, een vertegenwoordiger van de poliklinieken en een adviseur. PRNL beschikt over een raad van toezicht, bestaande uit drie leden. Op dit moment werken drie revalidatie artsen voor PRNL, één van de revalidatie artsen heeft de instelling en de vestiging van PRNL in Nijmegen onder zijn hoede en is tevens de bestuurder van PRNL. Een andere revalidatie arts werkt voor de overige vestigingen in Hilversum, Vorden, Woudenberg en Almelo. De derde revalidatie arts in dienst van PRNL is nog niet verbonden aan een van de vestigingen. De vestiging Woudenberg zal op korte termijn sluiten en een nieuwe vestiging zal geopend worden in Doetinchem. PRNL heeft een medische staf waar alle revalidatie artsen in vertegenwoordigd zijn. De inspectie ontving notulen van de medische staf, waaruit blijkt dat met name financieel, organisatorische zaken worden besproken. PRNL beschikt over een algemeen beleidsplan. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren De instelling voert nog geen functioneringsgesprekken met medewerkers. Medewerkers zoals de fysiotherapeut zijn niet in dienst van PRNL maar in loondienst bij de eigenaar. De instelling beschikt niet over een eigen regeling disfunctioneren, de modelovereenkomst van de Orde van Medisch Specialismen werd toegestuurd aan de inspectie, evenals een verouderde interne inspectie richtlijn. Verhuur ruimten aan derden De instelling huurt ruimte van Fyfit. Pagina 6 van 14

7 3.4 Certificering en kwaliteit polikliniek Certificering Sturing op kwaliteit en veiligheid Implementatie nieuwe richtlijnen/wetten Bij- en nascholing van medewerkers Herregistratie revalidatie artsen Certificering De instelling is niet gecertificeerd. Sturing kwaliteit en veiligheid PRNL heeft een instrument ontwikkeld om verschillende kwaliteitsaspecten te toetsen. Bij de laatste toepassing van dit instrument ontbrak het de vestigingen nog aan een groot aantal onderdelen. Maandelijks is er een casuïstiek overleg tussen de revalidatie artsen, waar ook praktische zaken worden besproken. De bestuurder heeft geen dashboard met stuurinformatie op kwaliteit en veiligheid. Multidisdiplinaire overleggen vinden op alle locaties plaats. De verslaglegging behoeft een betere structuur. Implementatie nieuwe richtlijnen/wetten De landelijke behandelkaders voor de patiëntencategoriëen die door de instelling worden gezien, zijn besproken. De behandelkaders worden nog niet toegepast, eerst is scholing hierop nodig. Bij- en nascholing van medewerkers De bestuurder heeft geen zicht op de registratie van de medewerkers in het BIG register en andere (specialisten) registers. De bestuurder geeft aan dat daar in de instelling wel naar gevraagd wordt, maar een overzicht van bij en nascholing en daaraan verbonden registraties ontbreekt op dit moment. De instelling is voornemens om de nascholing en bijscholing die medewerkers hebben ontvangen in mei 2017 te inventariseren, om te kunnen bepalen wat nog nodig is en een scholingsplan voor de instelling te kunnen opstellen. Herregistratie revalidatieartsen Het is voor bestuurder onduidelijk of de revalidatie artsen beschikken over een geldige registratie. Een overzicht wanneer de BIG registraties en specialistenregistraties verlopen, ontbreekt. Hierdoor kan de bestuurder niet pro actief actie ondernemen om ervoor te zorgen dat (her)registraties tijdig worden behaald. Pagina 7 van 14

8 3.5 Kwaliteitsbeleid professionals Inwerkprogramma nieuwe medewerkers Inwerkprogramma nieuwe medewerkers Er is geen inwerkprogramma voor nieuwe medewerkers. De instelling gaf aan dat een nieuwe medewerker niet direct in de patiëntenzorg wordt ingezet maar eerst wordt ingewerkt. Verder lichtte de instelling toe dat een substantieel deel van de beschikbare werktijd wordt gebruikt voor scholing. Dat gold voor alle medewerkers. 3.6 Incidentmelden en WKKGZ Klachtreglement Systeem incidentmelden Complicatie registratie en bespreking Melden calamiteiten IGZ Klachtreglement: De instelling beschikt over een klachtreglement. Dit werd niet ingezien door de inspectie. op de website van PRNl staat dat PRNL zich binnenkort gaat aansluiten bij een onafhankelijke klachtencommissie. Systeem incidentmelden De instelling heeft geen operationeel incidentmeldingensysteem. Complicatieregistratie en bespreking Complicaties worden geregistreerd in het EPD dat in mei 2017 in gebruik is genomen. Het ontbreekt aan een systematische registratie en bespreking van complicaties. Melden calamiteiten IGZ De instelling is bekend met de wettelijke verplichting om calamiteiten in de zorg te melden bij de inspectie, maar een procedure hiervoor ontbreekt. Pagina 8 van 14

9 3.7 Dossiervoering Overdrachtsmomenten (verwijzing, ontslag) Niet beoordeeld Behandelplan Niet beoordeeld Informed consent Niet beoordeeld De inspectie heeft geen dossiers ingezien en kan het onderwerp dossiervoering daardoor niet beoordelen. De instelling lichtte toe dat een ander EPD in mei 2017 in gebruik werd genomen, de inspectie heeft dit EPD niet kunnen inzien. 3.8 Zorgproces Reanimatie Contactmomenten revalidatiearts Evaluatie revalidatietraject Reanimatie Het is voor de instelling onduidelijk wat de reanimatievaardigheden zijn van de medewerkers. In de instelling is een AED aanwezig, onduidelijk is wie geschoold is voor het gebruik hiervan. In september 2017 wordt de herhalingscursus BHV voor alle revalidatiemedewerkers gegeven. De instelling liet weten dat reanimatie onderdeel uitmaakt van deze cursus. Contactmomenten De patiënt wordt tijdens de intake gezien, lopende het revalidatietraject en bij de afronding van een traject voor evaluatie van de zorg. Evaluatie revalidatietraject Het behandelplan wordt geëvalueerd met de patiënt. Pagina 9 van 14

10 3.9 Voorbehouden handelingen Overzicht Bevoegd- en bekwaamheden Protocollen. In de instelling werden geen voorbehouden handelingen uitgevoerd Infectiepreventie Vaccinatie hepatitis B Audits Desinfectie Persoonlijke hygiëne Bouwkundige voorzieningen Steriele hulpmiddelen Vaccinatie hepatitis B In de instelling is niet bekend of medewerkers gevaccineerd zijn tegen hepatitis B. Audits In de instelling worden geen audits uitgevoerd op infectiepreventie. Desinfectie De instelling beschikt over een protocol Hygiëne protocol PRNL Horst aan de Maas. In dit protocol is niet uitgewerkt met welke middelen wordt schoongemaakt en wat de opdracht is aan het schoonmaakbedrijf. Persoonlijke hygiëne De instelling beschikt niet over een protocol persoonlijke hygiëne. De revalidatie arts en fysiotherapeut dragen eigen kleding, vertelde de bestuurder. Voor patiëntgebonden activiteiten is het nodig dat kleding op 60 graden gewassen kan worden. In de regel dragen fysiotherapeuten daarom een jasje of polo ipv eigen (boven)kleding. De inspectie heeft niet kunnen observeren welke kleding de fysiotherapeut droeg. Pagina 10 van 14

11 Bouwkundige voorzieningen Op de behandelkamer was gelegenheid om de handen te wassen. De kraan had geen elleboogbediening en er werd gebruik gemaakt van stoffen handdoeken ipv papieren handdoekjes. Er was vloeibare zeep in een dispenser, evenals desinfectans. Op het desinfectans ontbrak een CE of andere normering en het ging om een los flesje. Steriele hulpmiddelen Medicatieveiligheid Aanlevering en opslag Voorraad Opiaten High risk medicatie In de instelling was geen medicatie op voorraad aanwezig. De revalidatie arts gaf aan dat er weleens medicatie werd voorgeschreven, maar dat er vooral sprake was van het afbouwen van medicatie in overleg met de behandelaren Medische hulpmiddelen en apparatuur Onderhoud Bevoegd- en bekwaamheden PRI Taken, Verantwoordelijkheden en Bevoegdheden (TVB- matrix) De bestuurder is niet bekend met het convenant medische technologie. Onderhoud Op de fitness apparatuur in de oefenzaal ontbrak het aan onderhoudsstickers. Omdat het gaat om laagrisico apparatuur zijn stickers niet nodig, zolang maar Pagina 11 van 14

12 duidelijk is dat materialen worden onderhouden. Dat bleek uit een factuur voor het jaarlijks onderhoud van de fitness apparatuur. De fitness instructeur controleert dagelijks de apparatuur en rapporteert hier iedere week over aan de praktijkhouder. Een oxypulsemeter en een bloeddrukmeter waren wel aanwezig op de behandelkamer van de revalidatie arts maar werden niet gezien door de inspectie. De instelling stuurde een aanschafbon na van deze medische hulpmiddelen. De instelling liet weten dat de weegschaal ieder jaar geijkt wordt. Bevoegd- en bekwaamheden Voor laagrisico apparatuur hoeft geen apart overzicht te worden bijgehouden van bevoegd en bekwaamheden. Wel dient het personeel de gebruiksaanwijzing te kennen en indien zij daar zelf prijs op stellen geschoold te worden in het gebruik. PRI Voor laagrisico apparatuur zoals in de instelling aanwezig hoeft geen PRI te worden opgesteld. Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden Voor laag risico apparatuur is het niet nodig taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden in een apart document vast te leggen. Pagina 12 van 14

13 Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS);Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009 NVZA, V&VN en WIP); NEN 7510 Informatiebeveiliging voor de zorg; NEN D61103b-1 Valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen; NEN R3210 Verpakken van te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven; NEN R5340 Opslag van steriele medische hulpmiddelen; NEN R5301 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen; Europese norm EN/ ISO Sterilisation of health care products- Moist heat- Part 1: Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices; WIP richtlijnen revalidatiesector Algemeen Beroepskader Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007, RIVM); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; Pagina 13 van 14

14 Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 14 van 14