Rapportage van het inspectiebezoek aan Care4homecare op 15 december 2015 te s Hertogenbosch. Utrecht, februari 2016

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Care4homecare op 15 december 2015 te s Hertogenbosch Utrecht, februari 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Instelling specifieke informatie Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteitsbeleid professionals Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 17

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: de inspectie) op 15 december 2015 een aangekondigd bezoek gebracht aan Care4homecare te s Hertogenbosch (hierna te noemen: de instelling). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). Deze wet is per vervangen door de WKKGZ, maar ten tijde van het inspectiebezoek was deze nog niet van kracht. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Wetgevend kader en relevante richtlijnen Het gaat onder andere om de volgende wetten, richtlijnen, normen en toetsingskaders: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (nov 2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); Handreiking Verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); de Geneesmiddelenwet; Opiumwet; de Richtlijn het preoperatief traject (januari 2010); de Richtlijn het peroperatieve traject (november 2011); de Propofol circulaire (IGZ, april 2012); het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ februari 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn VTGM (NVZA, V&VN en WIP 2009); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); NEN 7510; Pagina 3 van 17

4 Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg; Landelijke richtlijn Preventie iatrogene hepatitis B; Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG. In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 2. Hoe scoort de instelling op de criteria voor de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ)? 3. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 17

5 2 Conclusies en te nemen maatregelen De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw instelling voldoet in voldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. De inspectie heeft tijdens het bezoek aangegeven om uw calamiteitenregeling te expliciteren en formaliseren door middel van de volgende twee aspecten - de definitie van een calamiteit; - wanneer een calamiteit gemeld moet worden bij de inspectie te noemen in bijvoorbeeld- uw veiligheidsplan. De inspectie heeft Care4homecare gevraagd om vóór 1 maart 2016 een kopie van de calamiteitenregeling toe te sturen waarin tenminste- de twee bovengenoemde aspecten zijn opgenomen. Care4homecare heeft hier inmiddels aan voldaan: op 16 februari 2016 ontving de inspectie het Beleidsdocument Patiëntenveiligheid 2016 van Care4homecare. Daarin staat (paragraaf 4.3) nadrukkelijk de definitie van een calamiteit vermeld alsook het beleid van care4homecare aangaande de procedure van calamiteiten melden aan de IGZ. Pagina 5 van 17

6 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de instelling scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Er zijn acht aandachtsgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Onderaan de tabellen vindt u een toelichting op de scores. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de medisch directeur en coördinerend verpleegkundig Specialist; - documenten die zijn ingezien (bijlage 2); - de beantwoording van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken; - informatie verkregen van de website. De nummers in de tabellen verwijzen naar de vragen in de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht Particuliere Klinieken. 3.2 Instelling specifieke informatie De instelling richt zicht op ambulante pijnbestrijding en spasticiteitsbehandeling (intrathecale toediening van opioïden resp. baclofen middels een geïmplanteerd pompsysteem). Daarnaast bieden zij de mogelijkheid tot videoverbinding met de patiënt en verpleegkundig specialist op locatie, middels e-health encrypted screento-screen. Door de instelling wordt verzekerde zorg aangeboden en zij beschikt over een WTZi toelating. Tevens is de instelling ingeschreven in de Kamer van Koophandel onder de naam Stichting Care4homecare met nummer Het vestigingsadres van de instelling betreft Beechavenue 127 te Schiphol-Rijk. Het bezoek- en postadres is gehuisvest op de eerste verdieping aan de Vughterweg 47a te s Hertogenbosch. Hier bevindt zich de medische dienst, het management, de directievoering en de ondersteunende diensten. In dit gebouw is tevens Mosadex gevestigd (een farmaceutische groothandel). De zorg wordt ambulant aan de patiënten verleend door heel Nederland. De bezochte instelling beschikt niet over eigen operatiekamers of behandelkamers. Pagina 6 van 17

7 3.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens) n.v.t. Organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (6) Verantwoordelijkheidtoedeling (delegatie en protocollen voorbehouden handelingen) (7 t/m 10) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (11 t/m 13) Samenwerking met ziekenhuis (14, 15) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (16 t/m 18) Kwaliteitsbeleid (19) *Norm(en): Zorgbrede Governance code (2010), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg,vms systematiek. Toelichting: Organisatiestructuur De directie van de instelling bestaat uit een medisch directeur en directeur bedrijfszaken. De inspectie sprak tijdens het inspectiebezoek met de medisch directeur (anesthesioloog) en coördinator (verpleegkundig specialist). De moederorganisatie van Care4homecare is Mosadex. De instelling maakt gebruik van enkele ondersteunende diensten van Mosadex, zoals de HR-afdeling en ICT. Verantwoordelijkheidstoedeling De medisch directeur is eindverantwoordelijk voor de instelling. De instelling beschikte over een actueel overzicht van de voorkomende voorbehouden handelingen, als het aanprikken van een geïmplanteerd pompsysteen/port-a-cath. De inspectie heeft op het intranet van de instelling de protocollen gezien. De voorbehouden handelingen worden gesuperviseerd door middel van intercollegiale toetsing. Daarnaast vindt er interne scholing plaats van BIG-handelingen. Pagina 7 van 17

8 Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren De instelling voert met alle medewerkers functioneringsgesprekken. Ook de HRafdeling van de moederorganisatie voert gesprekken met de medewerkers. De instelling beschikt over een vastgestelde regeling disfunctioneren. De inspectie heeft de dossieropbouw ingezien van een medewerker die niet voldoende functioneerde. Samenwerking met ziekenhuis De instelling beschikt over een schriftelijke samenwerkingsovereenkomst met het Erasmus MC. Er zijn schriftelijke afspraken met hen over de procedure bij calamiteiten, complicaties en doorverwijzing. Verhuur ruimten aan derden Niet van toepassing (de zorg wordt ambulant verleend). Kwaliteitsbeleid De instelling beschikt over een kwaliteitssysteem en is geaccrediteerd door ZKN en KIWA. Middels een dashboard wordt de status van de prestatie-indicatoren gemeten. Op directieniveau vindt er een kwartaalbespreking plaats over onder meer kwaliteit, veiligheid en financiën. 3.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling (20 t/m 22) Incidentenbeleid (23, 24) Calamiteitenbeleid (25) Recallprocedures (26) *Norm(en): Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Veiligheidmanagementsysteem (VMS), Wet klachtrecht Cliënten Zorgsector, Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH). Toelichting: Klachtenregeling De instelling beschikt over een vastgestelde klachtenregeling conform de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz). De regeling wordt bij cliënten onder de aandacht gebracht via de website van de instelling en via een folder (beide ingezien door de inspectie). Het beleid is om altijd eerst met de persoon te praten die de klacht heeft ingediend (bemiddeling). Indien dit niet tot een oplossing leidt, kan er schriftelijk een formele klacht worden ingediend die wordt afgehandeld door een externe klachtencommissie (ZKN). Pagina 8 van 17

9 Incidentenmanagement Alle (bijna)-incidenten en calamiteiten worden gemeld middels de VIM-procedure. Met behulp van een dashboard houdt de instelling het aantal en de ernst bij van (bijna)-incidenten, evenals wanneer deze plaatsvonden. Er werd toegelicht dat de VIM-coördinator altijd op de hoogte is van alle meldingen. Afhankelijk van de ernst van de procedure wordt er direct geacteerd, dan wel in het reguliere VIM-overleg besproken dat iedere zes tot acht weken plaatsvindt. De PDCA-cyclus is geborgd. Calamiteitenbeleid De instelling beschikt over een commissie die (bijna)-incidenten en calamiteiten gestructureerd onderzoekt met behulp van de prisma-analyse. De definitie van een calamiteit is impliciet in het veiligheidsplan terug te vinden (staat benoemd als ernstig incident). Daarnaast staat niet expliciet beschreven wanneer en hoe te melden bij de inspectie bij een calamiteit. Ten tijde van het inspectiebezoek scoorde de instelling op dit item matig. Care4homecare heeft hier inmiddels aan voldaan: op 16 februari 2016 ontving de inspectie het Beleidsdocument Patiëntenveiligheid 2016 van Care4homecare. Daarin staat (paragraaf 4.3) nadrukkelijk de definitie van een calamiteit vermeld alsook het beleid van care4homecare aangaande de procedure van calamiteiten melden aan de IGZ. Het item is om deze reden gewijzigd naar goed. Recallprocedures Voor de toediening van medicatie wordt gebruik gemaakt van pompen. Alle pompen zijn geregistreerd in een Excelsheet, database patiënten Care4homecare SR nr. pomp. Via een overzichtslijst zijn de betrokken patiënten te traceren in geval van een recallprocedure. De inspectie heeft beide documenten tijdens het bezoek ingezien. 3.5 Kwaliteitsbeleid professionals Onvoldoende Matig Voldoende Goed Medisch specialisten en verpleegkundig specialisten (27 t/m 30) Assisterende beroepen (27 t/m 30) n.v.t. *Norm(en): Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, Kwaliteitskaders wetenschappelijke verenigingen, handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, VMS. Toelichting: Pagina 9 van 17

10 Medisch specialisten en verpleegkundig specialisten Voor medisch specialisten en verpleegkundig specialisten is een introductieprogramma vastgesteld. Vier à vijf weken na de eerste werkdag vindt er een evaluatie plaats met verslaglegging. De verpleegkundig specialisten moeten minimaal 40 accreditatiepunten behalen en ingeschreven zijn in het kwaliteitsregister van de V&VN VS. Externe toetsing vindt plaats, er heeft in september 2015 een heraccreditatie van de KIWA plaatsgevonden. In november is de instelling gevisiteerd door de NVA. Het rapport hiervan is nog niet beschikbaar, maar de instelling heeft mondeling een compliment gekregen over de wijze van organisatie. Assisterende beroepen Niet van toepassing. Er werken alleen medisch specialisten en verpleegkundig specialisten in de instelling. 3.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (31,32) Overdracht (33,34) Bewaartermijn (35) *Norm(en): Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Toelichting: Dossiervorming en beheer Er vindt elektronische verslaglegging plaats met behulp van het ICT-systeem tetrahis (huisartseninformatiesysteem). De instelling heeft aangegeven dat het systeem onvoldoende passend is voor de zorg die wordt geboden. Er wordt nu een businessplan geschreven waarin de mogelijkheden worden verkend om over te gaan op een ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS). Overdracht De huisarts krijgt na elke behandeling een brief, deze is ongeveer 7 dagen na de behandeling beschikbaar. Indien de patiënt in een instelling verblijft, wordt er structureel een consultformulier achtergelaten. Bewaartermijn Pagina 10 van 17

11 Patiëntendossiers zijn allemaal elektronisch. Gegevens worden conform de WGBO minimaal 15 jaar bewaard. 3.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten (36, 37) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (38 t/m 44) Sedatie en anesthesie (45 t/m 48) n.v.t. (Post)operatieve zorg (49 t/m 52) n.v.t. Nazorg (53) n.v.t. Continuïteit van zorg (54 t/m 56) Reanimatiebeleid (57, 58) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (59) *Norm(en): Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO), Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Richtlijnen het pre-, peroperatieve traject, Toetsingskader IGZ (2012) Sedatie buiten de OK Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg. Toelichting: Voorlichting patiënten De patiënten worden door de arts en verpleegkundig specialist voorgelicht. Er is tevens een zorggids beschikbaar. Er zit minimaal vier dagen tussen het verstrekken van informatie en het tekenen van de informed consent. Risicoselectie en preoperatief onderzoek Middels een verwijsbrief wordt de patiënt naar de instelling verwezen. Een voorwaarde om bij de instelling onder behandeling te komen is dat de patiënt stabiel ingesteld is. Indien de patiënt nog in de instelfase is, dan hoort de patiënt niet onder behandeling van de instelling. Patiënten met ASA-klasse 4 worden niet behandeld. De eventuele operaties worden in het Erasmus MC uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van het Erasmus MC. Pagina 11 van 17

12 Sedatie en anesthesie Niet van toepassing. (Post)operatieve zorg Niet van toepassing. Nazorg Niet van toepassing. Continuïteit van zorg Care4homecare heeft 24 uur per dag, 7 dagen in de week dienst. De patiënt heeft één telefoonnummer wat 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar is. Tijdens kantooruren is er altijd een arts en verpleegkundig specialisten beschikbaar. Buiten kantooruren, spoedgevallen, wordt de telefoon doorgeschakeld naar de dienstdoende verpleegkundig specialist; daarbij is er altijd ook een arts beschikbaar. Reanimatiebeleid De instelling beschikt over een vastgesteld reanimatiebeleid en de reanimatievaardigheid wordt onderhouden door regelmatige bijscholing en oefening. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg Alle behandelwijzen en zorgprocessen zijn gestandaardiseerd in actuele protocollen. De inspectie heeft gezien dat dit geraadpleegd kan worden via Mosaquality, waar in iprova alle documenten en protocollen staan. Daarnaast heeft de inspectie het processchema Procedure refilling synchromed II pump ingezien. 3.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA, Hepatitis B en surveillance (60 t/m 65) Infectiepreventie: gedrag (66, 67) Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang) n.v.t. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (68 t/m 72) n.v.t. *Norm(en): Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007), richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP: Richtlijn Preoperatieve handdesinfectie (2008); Richtlijn MRSA ziekenhuis (2007), Richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen (2006); Richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (2006); Onder beheer van de WIP wordt tevens gewerkt aan revisie van het Beheersplan luchtbehandeling Operatieafdeling (expertrapport 2005, de NEN Richtlijnen D6103b (valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen), R-3210 (verpakken van de te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven), R-5340 (opslag van steriele medische hulpmiddelen) en R-5301 (houdbaarheid gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen), Europese norm EN/ISO (sterilisation of health care products- Moist heat- part 1: requirements for the developement, validation and routine control of a sterilization process for medical devices, Praktijkgids VMS: Pagina 12 van 17

13 Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009). Toelichting: Beleid, MRSA, Hepatitis en surveillance De instelling houdt een infectieregistratie bij. Tevens beschikt zij over een vastgesteld actueel infectiepreventiebeleid inclusief MRSA-beleid. Dit beleid is ook besproken met het Erasmus MC. De instelling maakt gebruik van een ziekenhuishygiënist. De controle op naleving van de WIP-richtlijnen wordt uitgevoerd door Tensen & Nolte Infectie Preventie. Er vindt aantoonbaar surveillance van (post-operatieve) (wond)infecties plaats. Infectiepreventie: gedrag De zorg wordt ambulant verleend. Hierdoor zijn alleen de medewerkers die patiëntencontact hebben, gevaccineerd tegen hepatitis B. De instelling beschikt over een actueel protocol voor persoonlijke hygiëne en een actueel protocol kledingvoorschrift. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen De instelling verleend alleen ambulante zorg, dus dit is niet van toepassing. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium Niet van toepassing. 3.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (73 t/m 76) Dubbelcheck medicatie (77) Propofol (78) n.v.t. *Norm(en): Geneesmiddelenwet, Kwaliteitswet Zorginstellingen, Opiumwet, circulaire IGZ Propofol, Richtlijn VTGM. Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De medicatie wordt geleverd door Apotheekzorg en maakt tevens gebruik van een toezichthoudend apotheker. Pagina 13 van 17

14 De controle op de medicijnvoorraad en vervaldatum is geprotocolleerd. Er is vastgelegd dat de medicatie per patiënt per behandeling voor één week op voorraad is. Omdat de zorg ambulant wordt verleend en er dus geen centraal punt is waar de medicatie beschikbaar is, is er een aparte procedure voor het leveren en bewaren hiervan. Zo wordt bij één apotheek alle medicatie bereid. Vervolgens wordt de medicatie aangetekend per koerier naar het huis van de verpleegkundig specialist verstuurd die hiervoor moet tekenen. Per patiënt is er een aparte envelop met de medicatie. De envelop gaat in de kluis bij de verpleegkundig specialist, zodat er geen huisgenoten bij kunnen. Dubbelcheck medicatie Zowel voor voorschrijven, het klaarmaken als het toedienen beschikt de kliniek over een actueel protocol dubbelcheck medicatie. Ondanks dat de zorg door een individueel verpleegkundig specialist wordt verleend, is de dubbelcheck wel geborgd. De inspectie heeft tijdens het bezoek meegekeken bij het controleren en toedienen van de medicatie aan een patiënt door een verpleegkundig specialist. Hier was vooraf toestemming voor gevraagd aan de patiënt. Omdat de zorg ambulant wordt verleend, vindt de dubbelcheck plaats met behulp van e-health encrypte screen-to-screen videoverbinding. Propofol Niet van toepassing Medische Hulpmiddelen en apparatuur Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (79) Onderhoud apparatuur (80) *Norm(en): de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008), Kwaliteitswet zorginstellingen, Besluit Medische Hulpmiddelen, wet op de Medische Hulpmiddelen. Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken De instelling beschikt over een actuele procedure introductie van de toepassing van nieuwe (steriele) medische hulpmiddelen. Onderhoud apparatuur Alle medische apparatuur (pompen) zijn voorzien van een sticker waarop de datum van het volgend onderhoud is weergegeven. Pagina 14 van 17

15 In 2011 is vastgesteld dat bij een aantal pompen er een kans van drie procent is dat de batterij voortijdig uitgaat (gemiddelde levensduur van de pomp is 81 maanden). De pomp gaat dan alarmeren en moet binnen zes tot acht uur worden vervangen. Met name bij patiënten die niet adequaat kunnen reageren, ziet de instelling het risico dat er niet snel wordt gehandeld. De instelling weet welke pompen dit betreft (35 patiënten) en heeft een procedure indien dit gebeurt. De instelling vraagt advies aan de inspectie hierover; preventief de pompen vervangen of wachten tot het alarm afgaat. De inspectie bespreekt dit intern met de deskundigen van medische technologie. Pagina 15 van 17

16 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 16 van 17

17 Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien Klachtenfolder Diverse protocollen Database patiënten Care4homecare SR nr. pomp Overzichtslijst patiënten (voor recallprocedure) Processchema Procedure refilling synchromed II pump Pagina 17 van 17