Rapportage van het inspectiebezoek aan SanaVisie Bodyclinic op 8 juli 2014 te Mill V

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan SanaVisie Bodyclinic op 8 juli 2014 te Mill V Utrecht, oktober 2014

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek en wetgevend kader Conclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezoek Inleiding Instelling specifieke informatie Bestuurlijke verantwoordelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteitsbeleid professionals Dossiervoering Zorgproces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties. 17 Pagina 2 van 17

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: de inspectie) op 8 juli 2014 een aangekondigd bezoek gebracht aan Sanavisie Bodyclinic te Mill (hierna te noemen: de instelling). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Wetgevend kader en relevante richtlijnen Het gaat onder andere om de volgende wetten, richtlijnen, normen en toetsingskaders (zie ook bijlage X): de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (nov 2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); Handreiking Verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); de Geneesmiddelenwet; Opiumwet; de Richtlijn het preoperatief traject (januari 2010); de Richtlijn het peroperatieve traject (november 2011); de Propofol circulaire (IGZ, april 2012); het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ februari 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn VTGM (NVZA, V&VN en WIP 2009); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); NEN 7510; Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg; Landelijke richtlijn Preventie iatrogene hepatitis B; Pagina 3 van 17

4 Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG. In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 2. Hoe scoort de instelling op de criteria voor de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ)? 3. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 17

5 2 Conclusies en te nemen maatregelen De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw instelling voldoet op de meeste getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Op een aantal punten wordt nog niet voldoende gescoord. Dit betreft de volgende punten: 1. De recallprocedure is niet instellingsgericht vormgeven en alleen mogelijk via het individuele patiëntendossier. Ook ontvangen patiënten geen paspoort waarin is aangeven waar welke implantaten of rimpelvullers zijn ingebracht. De inspectie verwacht dat beide zaken worden vormgegeven. 2. Bij gigantomastie en suspecte maligniteit wordt een uitzondering gemaakt en wordt wel onder de leeftijdsgrens van 18 jaar geopereerd. In 2013 zijn 14 patiënten onder de 18 jaar geopereerd. Dit is niet in overeenstemming met de Leidraad plastische chirurgie en het standpunt van de NDVD. Dit moet aangepast worden zodat voldaan wordt aan de leidraad. 3. Screening op MRSA en BRMO is onvoldoende en moet aangepast worden zoals toegelicht in paragraaf 3.8. U hoeft voor de bovenstaande verbeterpunten geen plan van aanpak op te sturen. Wel verwacht de inspectie dat u uiterlijk twee maanden na vaststelling van het definitieve rapport, op de bovenstaande punten, verbetermaatregelen zult hebben geïmplementeerd en dat u de inspectie hiervan op de hoogte stelt. * Sanavisie heeft in een bericht van 25 november 2014 aangegeven de bovengenoemde tekortkomingen te hebben hersteld. Pagina 5 van 17

6 3 Resultaten inspectiebezoek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de instelling scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2,3 en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Onderaan de tabellen vindt u een toelichting op de scores. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de bestuurder en vertegenwoordiger van de medische staf en andere medewerkers; - documenten die zijn ingezien (bijlage 2); - de beantwoording van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken; - de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken (indien van toepassing); - observaties tijdens de rondgang in de kliniek; - Instrument PK 2014: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; - informatie verkregen van de website (indien van toepassing). De nummers in de tabellen verwijzen naar de vragen in de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht Particuliere Klinieken. De R-nummers verwijzen naar de observatievragen tijdens de rondgang in de kliniek. 3.2 Instelling specifieke informatie De instelling beschikt over een WTZi-toelating. De instelling richt zicht op cosmetische behandelingen en plastische chirurgie. Door de instelling wordt verzekerde en onverzekerde zorg aangeboden. De instelling is gehuisvest op de begane grond en de eerste verdieping aan de Hoogveldseweg 1 te Mill en is door middel van een gang verbonden met de instelling ViaSana. De instelling heeft één locatie. De instelling wordt onderverhuurd aan derden. De bezochte instelling beschikt over twee operatiekamers (klasse 1) met plenum waarvan één kamer in gebruik is. Pagina 6 van 17

7 3.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (6) Verantwoordelijkheidtoedeling (delegatie en protocollen voorbehouden handelingen) (7 t/m 10) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (11 t/m 13) Samenwerking met ziekenhuis (14, 15) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (16 t/m 18) Kwaliteitsbeleid (19) *Norm(en): Zorgbrede Governance code (2010), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, VMS systematiek. Organisatiestructuur De instelling heeft een duidelijke organisatiestructuur. De heer., plastisch chirurg is medisch eindverantwoordelijk en directeur. Verantwoordelijkheidstoedeling Alle voorkomende voorbehouden handelingen zijn in protocollen beschreven. In de instelling is een overzicht aanwezig welke medewerker bevoegd is voor welke voorbehouden handelingen. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Met alle medewerkers worden functioneringsgesprekken gevoerd. De instelling beschikt over een vastgestelde regeling disfunctioneren. Deze is in de praktijk nog nooit toegepast. Ten tijde van het inspectiebezoek was er sprake van een zakelijk conflict met de anesthesiologen. De instelling heeft als tijdelijke oplossing anesthesiologen ingehuurd en zoekt naar een oplossing voor de lange termijn. Samenwerking met ziekenhuis De instelling beschikt over schriftelijke samenwerkingsafspraken met het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen (hierna: CWZ) voor de opvang van calamiteiten en, indien geïndiceerd, doorverwijzing. Pagina 7 van 17

8 Verhuur ruimten aan derden De instelling verhuurt ruimten binnen de instelling aan een huidtherapeut. Daarnaast opereert één dag in de week, in wisselende setting, de maatschap plastische chirurgie uit het CWZ in de instelling en op korte termijn zullen ook de liesbreukoperaties vanuit het CWZ plaatsvinden in de instelling. Kwaliteitsbeleid De instelling beschikt over het ZKN-keurmerk. De meest recente ZKN-audit was 6 juni Daarnaast vindt nog externe toetsing plaats door de NVA (2013) en NVPC (2011). Revisie van protocollen is belegd en verbetertrajecten (waaronder verbeterpunten uit VIM-meldingen, audits e.d.) worden op directieniveau gevolgd. 3.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling (20 t/m 22) Incidentenbeleid (23, 24) Calamiteitenbeleid (25) Recallprocedures (26) *Norm(en): Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Veiligheidmanagementsysteem (VMS), Wet klachtrecht Cliënten Zorgsector, Besluit Medische Hulpmiddelen (BMH). Toelichting: Klachtenregeling De instelling heeft een vastgestelde klachtenregeling. Deze is in de instelling aanwezig en terug te vinden op de website en in voorlichtingsmateriaal. De instelling tracht klachten intern op te lossen en bij aanhoudende problemen op te schalen naar de externe klachtenfunctionaris. Op verzoek van de cliënt kan ook direct de externe klachtenfunctionaris ingeschakeld worden. De instelling voert patiënttevredenheidmetingen uit: de net promoter score en ZKN klanttevredenheidonderzoek. De ambitie van de instelling is om de hoogste klanttevredenheid van Nederland te scoren. Incidentenmanagement De instelling beschikt over een registratie van alle (bijna) incidenten en calamiteiten. Deze zijn ook direct inzichtelijk voor alle medewerkers op het scherm dat verschijnt na het inloggen. Er is een commissie ingesteld die de (bijna) incidenten en calamiteiten gestructureerd onderzoekt. Pagina 8 van 17

9 De instelling stuurt actief op het doen van VIM-meldingen door de medewerkers. Deze meldingen worden retrospectief geanalyseerd. Prospectieve ricisco-analyses worden ook in de instelling gedaan en deze worden uitgevoerd aan de hand van een vastgestelde methode. Het primaire zorgproces is van start tot eind in kaart gebracht. De gedestilleerde risico s zijn vervolgens gewogen en daar zijn beheersmaatregelen aan gekoppeld die geëvalueerd worden. Uit de analyse van de risico-indicatoren bleek dat de instelling een relatief hoog percentage heroperaties heeft. De instelling gaf aan dat dit ooglidcorrecties betreft en verklaart dit als volgt: Na de ingreep geven patiënten regelmatig aan gehoopt te hebben op een mooier resultaat, dat er meer weggehaald zou zijn. Deze patiënten worden dan naar huis gestuurd met het advies een half jaar af te wachten omdat het aanzicht vaak nog verandert in deze periode. Wanneer na een half jaar de patiënt nog steeds niet tevreden is, wordt met een heroperatie alsnog aan de wens van de patiënt voldaan. De instelling streeft hiermee een hoog patiënttevredenheidpercentage na. Calamiteitenbeleid De instelling beschikt over een regeling voor het melden van calamiteiten. Recallprocedures Via het individuele patiëntendossier zijn in geval van een recall de betreffende implantaten traceerbaar. De patiënten ontvangen geen paspoort waarin beschreven staat op waar welke implantaten of rimpelvullers zijn ingebracht. 3.5 Kwaliteitsbeleid professionals Onvoldoende Matig Voldoende Goed Medisch specialisten en basisartsen (27 t/m 30) Verpleegkundigen (27 t/m 30) Assisterende beroepen (27 t/m 30) *Norm(en): Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Staat van de Gezondheidszorg 2013 (IGZ): op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, Kwaliteitskaders wetenschappelijke verenigingen, handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, VMS. Toelichting: Intern is er een instructieprogramma opgesteld voor paramedici, verpleegkundigen, doktersassistenten en voor administratief ondersteunende medewerkers. Bij- en nascholing vindt plaats voor de eerder genoemde medewerkers en ook voor de medici. Pagina 9 van 17

10 Ook vindt in de instelling externe toetsing plaats: visitatie NVA heeft plaatsgevonden in 2013 en van de NVPC in Er wordt een complicatieregistratie bijgehouden volgens het model van de NVPC en eenmaal per maand vindt er in de instelling een stafoverleg plaats waarbij complicatiebespreking een agendapunt is. 3.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (31,32), R1 Overdracht (33,34) Bewaartermijn (35) *Norm(en): Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Toelichting: Dossiervorming en beheer De instelling beschikt over een elektronisch patiëntendossier. De dossiers die de inspectie heeft ingezien tijdens het bezoek zijn compleet en overzichtelijk. Het OKen anesthesieverslag zijn onderdeel van het patiëntendossier en worden direct na de ingreep opgesteld. Alle stopmomenten uit de pre-, per-, en postoperatieve richtlijn zijn verwerkt op een formulier dat de patiënt volgt vanaf het eerste consult tot ontslag. Dit formulier wordt vervolgens ingescand en in het dossier bewaard. Overdracht Direct na de ingreep wordt een ontslagbericht opgesteld en het OK-verslag is hier onderdeel van. Het ontslagbericht wordt direct bij ontslag van de patiënt aan de patiënt meegeven en binnen één dag wordt het ontslagbericht aan de huisarts gestuurd. Daarnaast ontvangt de patiënt bij ontslag een acuteel medicatieoverzicht. Bewaartermijn Dossiers worden 15 jaar elektronisch bewaard. Pagina 10 van 17

11 3.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten (36, 37) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (38 t/m 44) Sedatie en anesthesie (45 t/m 48) (Post)operatieve zorg (49 t/m 52), R3, R4 Nazorg (53) Continuïteit van zorg (54 t/m 56) Reanimatiebeleid (57, 58) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (59) *Norm(en): Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO), Wet op de Beroepen Individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), Richtlijnen het pre-, peroperatieve traject, Toetsingskader IGZ (2012) Sedatie buiten de OK Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg. Toelichting: Voorlichting patiënten Patiënten worden mondeling voorgelicht over hun behandeling door de behandelend arts tijdens het consult en door de anesthesioloog tijdens de preoperatieve screening. Daarnaast ontvangt de patiënt schriftelijk voorlichtingsmateriaal. Patiënten moeten voorafgaand aan de ingreep een informed consent ondertekenen en dit wordt bewaard in het dossier. De inhoud van het consult voorafgaand aan het informed consent is ook vastgelegd in het dossier. De patiënten hebben minimaal 24 uur bedenktijd tussen het tekenen van het informed consent en de ingreep. Risicoselectie en preoperatief onderzoek Binnen de instelling worden vastgestelde leeftijdsgrenzen gehanteerd. In principe vinden geen operaties plaats onder de 18 en boven de 85 jaar. Bij afstaande oren, gigantomastie en suspecte maligniteit wordt een uitzondering gemaakt en wordt wel onder de leeftijdsgrens van 18 jaar geopereerd. In 2013 zijn 14 patiënten onder de 18 jaar geopereerd. Dit is niet in overeenstemming met Leidraad plastische chirurgie en het standpunt van de NDVD. Daarom scoort dit onderdeel matig in bovenstaande tabel. Pagina 11 van 17

12 In de instelling worden uitsluitend patiënten met ASA 1 en 2 geopereerd. De plastisch chirurg heeft de mogelijkheid om ASA 3 en 4 patiënten in het CWZ te opereren. Overige contra-indicaties die gehanteerd worden zijn BMI (18-30), verdenking psychische problematiek en verhoogde kans op delier. De behandelend arts voorziet in de indicatiestelling en de behandelend arts en de anesthesioloog verzorgen samen het preoperatief onderzoek. Op de dag van consult en besluit tot operatie wordt de patiënt direct gezien door de anesthesioloog. Sedatie en anesthesie Binnen de instelling wordt zowel algehele, epidurale, spinale en lokale anesthesie toegepast. Ook vindt sedatie met propofol plaats. Tijdens de ingreep waarbij anesthesie of sedatie wordt toegepast is altijd een anesthesioloog aanwezig. Ook worden door de anesthesiemedewerker en de anesthesioloog de vitale functies tijdens de gehele ingreep bewaakt. Deze gegevens worden geregistreerd en bewaard. (Post)operatieve zorg Voor-, tijdens en na de ingreep is de behandelend arts in de instelling aanwezig. In de verkoeverruimte ontvangt de patiënt zorg van een daarvoor opgeleide verpleegkundige, de anesthesioloog is zo nodig direct beschikbaar. De behandelend arts beslist in samenspraak met de anesthesioloog over het ontslag van de patiënt van de verkoeverruimte. Wanneer patiënten na de ingreep een nacht moeten blijven, worden patiënten opgenomen op de verpleegafdeling van de naastgelegen instelling ViaSana. Nazorg Bij ontslag ontvangen patiënten de leefregels, wanneer en waarom te bellen en op welk telefoonnummer, een actueel medicatieoverzicht en het ontslagbericht inclusief OK-verslag. Iedere patiënt ontvangt een controleafspraak met de behandelend arts en een doktersassistente. Continuïteit van zorg Zowel binnen als buiten de openingstijden van de instelling is een dienstdoende arts bereikbaar. Buiten de openingsuren is deze bereikbaar via een noodnummer dat patiënten bij hun ontslag ontvangen. Reanimatiebeleid De instelling beschikt over een vastgesteld reanimatiebeleid en reanimatievaardigheid wordt door middel van regelmatige bijscholing en oefening onderhouden. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg Alle behandelwijzen en zorgprocessen zijn gestandaardiseerd in actuele protocollen. Deze worden periodiek herzien. Pagina 12 van 17

13 3.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA, Hepatitis B en surveillance (60 t/m 65) Infectiepreventie: gedrag (66, 67), R5 t/m R8 Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang), R9 t/m R13 Dit item is pas te scoren na ontvangst aanvullende informatie Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (68 t/m 72), R14 t/m R17 *Norm(en): Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007), richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP: Richtlijn Preoperatieve handdesinfectie (2008); Richtlijn MRSA ziekenhuis (2007), Richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen (2006); Richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (2006); Onder beheer van de WIP wordt tevens gewerkt aan revisie van het Beheersplan luchtbehandeling Operatieafdeling (expertrapport 2005, de NEN Richtlijnen D6103b (valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen), R-3210 (verpakken van de te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven), R-5340 (opslag van steriele medische hulpmiddelen) en R-5301 (houdbaarheid gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen), Europese norm EN/ISO (sterilisation of health care products- Moist heat- part 1: requirements for the developement, validation and routine control of a sterilization process for medical devices, Praktijkgids VMS: Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009). Toelichting: Beleid, MRSA, Hepatitis en surveillance In de instelling wordt een infectieregistratie bijgehouden. De instelling hanteert een vastgesteld infectiepreventiebeleid waarvan BRMO/MRSAscreening onderdeel is. BRMO/MRSA-screening vindt plaats op het moment dat patiënten telefonisch een afspraak maken. In het dossier moeten dan de volgende vier vragen verplicht beantwoord worden voordat de afspraak gepland kan worden 1 : - Bent u al bekend met MRSA of BRMO? - Bent u recent langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis opgenomen geweest? - Bent u in een Nederlands ziekenhuis opgenomen geweest waar een BRMOuitbraak heerste? - Komt u bedrijfsmatig in contact met levende varkens, vleeskalveren en vleeskuikens? Patiënten die positief uit deze screening komen worden doorverwezen naar het CWZ. De inspectie geeft aan dat de screeningsvragen niet compleet zijn en dat er 1 Richtlijn: ziekenhuizen Meticilline-resistente Staphylococcus aurus (MRSA) Pagina 13 van 17

14 nog toegevoegd moet worden of de patiënt recent opgenomen is geweest in een Nederlands ziekenhuis. De instelling zegt toe dit direct aan te passen. Infectiepreventie: gedrag Binnen de instelling is een luchtbeheersplan aanwezig en de OK-ruimten worden jaarlijks gevalideerd. Tijdens het bezoek van de inspectie was de OK niet in bedrijf. Uit navraag bleek dat er vastgestelde protocollen zijn voor kleding en schoeisel op de OK en dat deze nageleefd worden en voldoen aan de WIP-richtlijnen. De aanwezige behandel- en spoelruimten beschikten over adequate voorzieningen voor het reinigen van de handen overeenkomstig met de WIP-richtlijnen. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen Het OK-complex ziet er netjes uit en er staan geen overbodige spullen opgeslagen. De OK wordt zo leeg mogelijk gehouden. Volgens de instelling zijn er drie verschillende luchtdrukzones aanwezig ten opzichte van de buitenlucht en de luchtdruk van de verschillende ruimtes wordt continue gemeten. Dit is af te lezen op een paneel op de holding. Wanneer verschil in luchtdruk onvoldoende is, alarmeert het systeem. Door middel van een stoplichtsysteem is inzichtelijk of het drukverschil van de OK met de aangrenzende ruimte voldoende is. Tijdens het bezoek was het validatierapport waaruit bleek dat er sprake was van drie verschillende luchtdrukzones niet in te zien en de instelling zal een afschrift hiervan toesturen aan de inspectie. Het jaarlijkse validatierapport door de externe ziekenhuishygiënist (kve-meting) heeft de inspectie tijdens het bezoek ingezien en de metingen voldeden aan een OK-klasse 1. Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium De instelling heeft het sterilisatieproces volledig uitbesteed aan de CSA van ziekenhuis Bernhoven. De route van vuil en schoon instrumentarium is geheel gescheiden in de instelling. Gesteriliseerd instrumentarium en overige steriele medische hulmiddelen zijn overzichtelijk opgeslagen en er is sprake van een duidelijk first in- first out systeem. Tijdens het bezoek is geen steriel verpakt instrumentarium of overige hulpmiddelen aangetroffen waarvan de sterilisatiedatum verlopen was. 3.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (73 t/m 76), R18 t/m R20 Dubbelcheck medicatie (77), R22 Propofol (78), R21 Pagina 14 van 17

15 *Norm(en): Geneesmiddelenwet, Kwaliteitswet Zorginstellingen, Opiumwet, circulaire IGZ Propofol, Richtlijn VTGM. Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht Brocacef is de leverend apotheek van de instelling. De apotheker komt jaarlijks in de instelling voor controle. De opslag van medicatie is overzichtelijk en ook hier wordt het first in - first out principe goed toegepast. Controle op vervaldatum vindt dagelijks plaats en dit wordt afgetekend op een lijst. Opiaten zijn afgesloten opgeslagen en er is een schriftelijke regeling voor sleutelbeheer en gebruik aanwezig. Deze wordt aantoonbaar nageleefd. Dubbelcheck medicatie De instelling heeft een protocol dubbelcheck medicatie bij klaarmaken en toedienen. Omdat de OK niet in bedrijf was heeft de inspectie dit niet tijdens haar bezoek in werking gezien. Propofol De propofol circulaire van de IGZ, d.d , is bekend binnen de instelling en wordt nageleefd Medische Hulpmiddelen en apparatuur Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (79) Onderhoud apparatuur (80), R23 *Norm(en): de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008), Kwaliteitswet zorginstellingen, Besluit Medische Hulpmiddelen, wet op de Medische Hulpmiddelen. Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken De instelling beschikt over een procedure Introductie van de toepassing van nieuwe steriele medische hulpmiddelen. Pagina 15 van 17

16 Onderhoud apparatuur Alle medische apparatuur is voorzien van een sticker waarop de datum van het volgend onderhoud is weergegeven, er is geen sprake van verlopen onderhoudstermijnen. Pagina 16 van 17

17 4 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 17 van 17