Rapportage van het inspectiebezoek aan Revalidatie centrum Merem, locatie de Trappenberg op 30 april 2015 te Huizen

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Revalidatie centrum Merem, locatie de Trappenberg op 30 april 2015 te Huizen Utrecht, juli 2015

2 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Resultaten Conclusie en handhaving Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Pagina 2 van 17

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een aangekondigd bezoek met onaangekondigde elementen gebracht aan revalidatiecentrum Merem, locatie de Trappenberg te Huizen (hierna: de instelling) op 30 april Doel van het bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). De inspectie heeft dat geoperationaliseerd door relevante wet- en regelgeving, veldnormen en richtlijnen van het veld in de praktijk te toetsen. Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; de Geneesmiddelenwet; Algemeen beroepskader revalidatiegeneeskunde, VRA 2012; Brancherapport revalidatie 2011; Basismedische zorgverlening in revalidatie-instellingen, VRA, 2013; Leidraad Meldingen, Inspectie voor de Gezondheidszorg 2013; Zorgbrede governance code, Branche Organisaties Zorg, 2010; Toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, IGZ 2011; Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, KNMG 2008; Landelijke instructie Voor Toediening Gereedmaken (VTGM) van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN 2008; Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG 2010; Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, NFU, NVZ, Revalidatie Nederland, 2011 NTA 8009; Veiligheidmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, Richtlijn Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de Zorg, verpleegkundige wetenschappelijke Raad van het CBO Handreiking Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij, V&VN 2012; WIP richtlijnen revalidatie. Pagina 3 van 17

4 De inspectie heeft niet eerder systematisch de klinische medisch specialistische revalidatie getoetst. De inspectie toetste de revalidatiecentra daarom vooral op randvoorwaarden en structuren om van verantwoorde zorg te kunnen spreken. De inspectie hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 1. In hoeverre voldoet het bezochte revalidatiecentrum aan de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg? Verder heeft de inspectie getoetst welke specifieke risico s spelen in de revalidatiesector en hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 2. Welke patiëntveiligheidsrisico s zijn in het algemeen in de revalidatiezorg aanwezig en hoe zijn deze te vertalen naar het toezicht? Pagina 4 van 17

5 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek aan uw instelling. De inspectie heeft tijdens het bezoek op tien thema s getoetst, in het bijzonder gericht op de randvoorwaarden en structuur van verantwoorde zorg. Deze tien thema s in willekeurige volgorde waren: 1. Accreditatie 2. Functioneren 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 4. Governance 5. Infectiepreventie 6. Convenant medische technologie 7. Medicatie 8. Dossiervoering 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 10. Samenwerking en overdracht De resultaten worden per thema weergegeven met een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. In de rechter kolom van de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores -afwezig of aanwezig-, omdat daarop verbetering nodig is. Op de scores operationeel en geborgd geeft de inspectie geen nadere toelichting. Op de onderdelen gemarkeerd met een *, kan maximaal operationeel gescoord worden. Ten behoeve van het onderzoek zijn gesprekken gevoerd met de cliëntenraad, een revalidatiearts, een verpleegkundige en de raad van bestuur. Voorts zijn patiëntendossiers en documenten ingezien en is er een rondgang geweest op één of meerdere afdelingen. De eindbeoordeling is gebaseerd op al deze onderdelen. Pagina 5 van 17

6 2.2 Resultaten 1. Accreditatie 1.1 HKZ* 1.2 VMS* Afwezig De instelling beschikt over een HKZcertificaat Medisch Specialistische Revalidatie, afgegeven op 3 december De instelling is bezig met het implementeren van de VMS thema's. Met name het veiligheidsdenken bij medisch specialisten vergt nog aandacht. De instelling is voornemens VMS in combinatie met HKZ te laten accrediteren in De instelling staat dan op de planning voor de grote heraccreditatie van HKZ. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 2. Functioneren 2.1 Intercollegiale toetsing* 2.2 Regeling disfunctioneren* 2.3 Scholingsplan* 2.4 Voorbehouden handelingen Aanwezig Revalidatieartsen in de instelling nemen deel aan intercollegiale toetsing middels IFMS. Dit systeem is sinds 2014 operationeel. Nog niet alle revalidatieartsen zijn aan de beurt geweest, het grootste deel van de revalidatieartsen staat op de planning voor een eerste ronde in De regeling disfunctioneren is geformuleerd voor alle medewerkers in de instelling; zowel paramedici, artsen als verpleegkundigen. In het verleden is de regeling tweemaal met succes ingezet. Revalidatieartsen voldoen aan de competenties zoals vastgelegd door het CCMS. De instelling beschikt over een overzicht waarin opgenomen is welke voorbehouden handelingen in de instelling voorkomen. Dit document is recent opgesteld en om die reden is hierin nog niet opgenomen wie voor welke handelingen bekwaam en Pagina 6 van 17

7 2.5 Basis Medische Zorg* bevoegd is. Momenteel ligt de verantwoordelijkheid bij de medewerkers zelf om in eigen portfolio bevoegd en bekwaamheden op te nemen. De instelling beschikt over een overzicht waarin de status van scholing op BMZ is vastgelegd. Alle revalidatieartsen worden eenmaal per jaar geschoold op BLS en reanimeren met AED. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 3.1 Klachtenreglement Geborgd De instelling beschikt over een klachtenreglement en brengt dit actief onder de aandacht van de revalidant middels posters op de afdeling en de website. Er is een klachtenjaarverslag aanwezig waarin de aard van de klachten uitgebreid omschreven wordt en ook welke verbetermaatregelen zijn geadviseerd en of deze door de bestuurder zijn overgenomen. 3.2 Systeem melden incidenten* 3.3 Complicatieregistratie en bespreking Aanwezig Aanwezig De instelling gebruikt sinds januari 2015 een digitaal VIM systeem voor het melden van (bijna) incidenten. Medewerkers geven aan te melden, maar kunnen geen verbeteracties noemen die volgden uit eerdere meldingen. Er is een decentrale VIM commissie die meldingen onderzoekt. Verbeteracties die volgen uit VIM meldingen worden in het management besproken. Gezien de PDCA cyclus zijn op dit moment de plan en do geborgd, maar moet nog een slag gemaakt worden met de check en act. De instelling registreert de, door de branche uitgevraagde complicaties gerelateerd aan revalidatiezorg. Overige complicaties worden niet geregistreerd. Complicaties worden niet structureel besproken. Het leren van fouten en het nut en noodzaak van registreren daarbij Pagina 7 van 17

8 is nog niet doordrongen in de organisatie. De intrinsieke motivatie bij de revalidatieartsen om te leren van fouten ontbreekt. 3.4 Melden calamiteiten Geborgd De instelling heeft een regeling voor het melden van calamiteiten bij de inspectie en dit document is recent geëvalueerd. In het document is gekozen voor een ruimere definitie van calamiteiten dan de kwaliteitswet hanteert, de instelling geeft aan hiervoor gekozen te hebben om het belang van de kwaliteit van zorg, beter tot uiting te laten komen. * Op dit onderdeel kan maximaal operationeel gescoord worden 4. Governance 4.1 Besturingsstructuur* 4.2 Raad van toezicht* 4.3 Stuurinformatie De portefeuille kwaliteit en veiligheid is belegd bij de raad van bestuur. In 2014 is men begonnen met het uitvoeren van visitaties. De instelling beschikt over een onafhankelijke raad van toezicht die periodiek door de raad van bestuur geïnformeerd worden over kwaliteit en veiligheid. De bestuurder beschikt over stuurinformatie m.b.t. kwaliteit en veiligheid middels een dashboard. In dit dashboard zijn o.a. VIM meldingen, RN indicatoren, en klachten opgenomen. Tijdens het bezoek is het dashboard door de inspectie ingezien. Het betreft een Excel bestand waarin op basis van risico een selectie is gemaakt van op te volgen indicatoren. Het bestand is nog vrij statisch en onoverzichtelijk. De bestuurder geeft aan dat het dashboard nog verder ontwikkelt moet worden, om zo een meer dynamisch beeld te krijgen van de risico s. De plan-do-check-act cyclus blijft nu nog steken op de check. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 8 van 17

9 5. Infectiepreventie 5.1 Vaccinatiestatus medewerkers* 5.2 Beleidsplan/risico inventarisatie MRSA en BRMO 5.3 Deskundige infectiepreventie* Aanwezig De instelling beschikt over een overzicht van de hepatitis B vaccinatiestatus en beschermingsgraad van de verpleegkundigen en artsen. De status van een aantal medewerkers is onbekend. Momenteel is hepatitis B vaccinatie in de instelling nog geen verplichting. De instelling beschikt over een vastgesteld infectiepreventiebeleidsplan inclusief MRSA en BRMO-beleid. Uit dossieronderzoek blijkt dat er in de instelling geen structurele risico inventarisatie voor BRMO/MRSA wordt uitgevoerd. Wel wordt er na opname een urinebepaling gedaan. Op de afdeling zijn ten tijde van het bezoek twee revalidanten met BRMO opgenomen. Zij beschikken beiden over een eigen kamer met isolatieposter op de deur. Eén van de BRMO besmette revalidanten heeft eigen sanitair aan de overkant van de gang met een isolatieposter, de andere revalidant heeft eigen sanitair op de kamer. De besmette revalidanten eten samen met de andere revalidanten in de gezamenlijke ruimte. De instelling heeft infectiepreventie deskundige kennis geborgd in de organisatie middels een infectiepreventie deskundige vanuit het ziekenhuis. Pagina 9 van 17

10 5.4 Beschermingsmiddelen 5.5 Handhygiëne Aanwezig In patiëntenkamers en sanitair zijn geen aftekenlijsten voor schoonmaakpersoneel aanwezig. Schoonmaakpersoneel laat blocnote velletjes achter tussen de deuren, waaruit moet blijken of de kamer is schoongemaakt. Er is een protocol waarin het kledingbeleid is vastgelegd, echter treft de inspectie bij rondgang over de afdeling een medewerker aan met een korte witte jas, zonder witte broek. De revalidatieartsen geven aan alleen bij patiënten onderzoek van de een witte jas aan te trekken. Tijdens het inspectiebezoek droegen de revalidatie artsen geen witte jas. Medewerkers dragen geen polshorloges of sieraden aan handen en onderarmen. In de patiëntenkamers zijn alcoholdispensers aanwezig, echter niet altijd met ellebooghendel en soms vuil. Buiten de kamers waar BRMO patiënten verpleegd worden hangen geen alcoholdispensers, terwijl de revalidant sanitair aan de overkant van de gang gebruikt. Op de behandelkamer van de revalidatiearts wordt geen alcoholdispenser geobserveerd. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 6. Medische Technologie 6.1 Portefeuille CMT* 6.2 Verantwoordelijkheden* 6.3 Beheersysteem De portefeuille medische technologie is belegd bij een lid van de Raad van Bestuur. De taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot het medisch convenant zijn belegd. Er is een beheersysteem voor alle medische apparatuur binnen de instelling die inzicht geeft in onderhoudsstatus, storingen, contracten. Medische hulpmiddelen zijn ook in dit systeem opgenomen, maar dit overzicht is nog niet compleet. 6.4 PRI s* Afwezig Tijdens het bezoek is een Pagina 10 van 17

11 6.5 Onderhoud apparatuur* 6.6 Bekwaamheid* Afwezig aanschafdossier van een Polar Tense unit, van april 2015 ingezien. Alle vereiste onderdelen zijn in dit dossier opgenomen, met uitzondering van de prospectieve risico inventarisatie. Op alle medische apparatuur bevond zich een onderhoudssticker met een onderhoudsdatum in de toekomst. Dit komt overeen met de situatie zoals vastgelegd in het beheersysteem. Op het Theravital apparaat in de woonkamer wordt een verlopen onderhoudssticker aangetroffen (jul 2014), hetzelfde geldt voor een looprek in de oefenruimte. Op de fitnessfiets in de woonkamer ontbreekt de onderhoudssticker. Dit betreft geen medische apparatuur en heeft om die reden geen invloed op de score op dit onderdeel, maar er dient wel aandacht naar uit te gaan. Er is een registratieformulier waarop de bevoegdheid en bekwaamheid per medewerker op basis waarvan werkzaamheden worden verricht kan worden vastgelegd, echter zijn hier nog geen medewerkers op ingevuld. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 7. Medicatie 7.1 Medicatieoverzicht Voor elke revalidant is bij opname een actueel medicatieoverzicht aanwezig. Door de arts-assistent wordt het medicatie overzicht bij opname in samenspraak met de revalidant geactualiseerd, verificatie door de revalidatiearts is niet terug te vinden in het dossier. Bij ontslag wordt het actueel medicatieoverzicht meegegeven met de revalidant, medicatie volgt in brief aan huisarts. Dit is geen sluitend systeem, de inspectie adviseert de instelling medicatieoverzichten bij ontslag ook te sturen naar de apotheek van de Pagina 11 van 17

12 7.2 EVS* 7.3 Beheer en opslag* 7.4 Routing* 7.5 Overdracht 7.6 Actueel medicatieoverzicht* 7.7 Dubbelcheck high risk medicatie Niet van toepassing revalidant en de huisarts. De instelling werkt met een elektronisch voorschrijf systeem. De apothekersassistente, die dagelijks in huis is, is verantwoordelijke voor het controleren op houdbaarheid en aanvullen van de medicatievoorraad. Alle medicatie wordt betrokken van de Tergooi ziekenhuis apotheek. Dit is tevens ook de toezichthoudend apotheek. Medicatie wordt op naam aangeleverd. De apothekersassistent komt dagelijks langs om de medicatie per patiënt klaar te zetten in de medicatiekar. Daarnaast is er een werkvoorraad aanwezig. Er is een protocol voor medicatie overdracht bij opname en ontslag aanwezig. Er is een actueel medicatie overzicht beschikbaar voor alle revalidanten op elk moment in de keten. Er wordt in de instelling geen high risk medicatie bereid. 7.8 Opslag* 7.9 Werkvoorraad* De opslag van medicatie is overzichtelijk. Het First in, First out principe wordt gehanteerd. In de koelkast wordt de temperatuur verifieerbaar bewaakt met een logmodule. Tijdens het bezoek aan de medicatiekamer merkt de inspectie op dat er een patiënt aanwezig is in de medicatiekamer, terwijl medicatiekasten open staan en de apothekersassistente medicatie aan het uitzetten is. Dit is geen wenselijke situatie, de medicatiekamer moet niet toegankelijk zijn voor revalidanten en de apothekersassistent moet ongestoord kunnen werken. De medicatievoorraad is overeenkomstig de werkvoorraad hetgeen nodig is voor de medische Pagina 12 van 17

13 7.10 Houdbaarheid* behandelingen of voor noodsituaties in de kliniek. Opiaten liggen afgesloten opgeslagen en er is een kloppende registratie voor opiaten. Er wordt tijdens het bezoek geen verlopen medicatie aangetroffen. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 8. Dossiervoering 8.1Volledigheid* 8.2 Bewaartermijn* 8.3 Overdracht* 8.4 Informed consent* De instelling is sinds twee weken over naar een elektronisch patiënten dossier. Het verpleegkundig, medisch en paramedisch dossier zijn hierin geïntegreerd. De meeste onderdelen zijn in het dossier goed terug te vinden. Er wordt in de instelling niet structureel gescreend op indicatoren zoals ondervoeding, delier, valrisico, decubitus en pijn. De revalidatieartsen konden bij het dossieronderzoek niet aangeven of dit überhaupt gebeurde en waar dit vastgelegd werd. De verpleegkundige bevestigde bij navraag dat er nog niet structureel gescreend wordt. De inspectie vraagt hier aandacht voor. Screeningsuitkomsten zoals hierboven genoemd zijn een gedeelde verantwoordelijkheid voor de zorgverleners en kunnen revalidatieartsen sturing/richting geven bij (een eventuele aanpassing van) het behandelbeleid. Dossiers worden bewaard volgens de gestelde termijn. De overdracht van taken en verantwoordelijkheden zijn vastgelegd in het dossier In het behandelplan is een vinkje opgenomen wat aangeeft dat de behandeling besproken is met de revalidant en deze akkoord gaat. Daarnaast ondertekent de revalidant het behandelplan en dit ondertekende Pagina 13 van 17

14 plan wordt opgenomen in het dossier. Bij aanpassing van beleid geeft de patiënt mondeling toestemming, dit wordt niet in het dossier vastgelegd. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 9.1 Beleid Geborgd De instelling beschikt over een zeer uitgebreid en goed doordacht beleid voor het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen. Ook preventie van vrijheidsbeperkende maatregelen en het beleid bij acute en niet acute situaties is in dit beleid beschreven. In de instelling wordt geen gebruik gemaakt van Zweedse banden. Het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt voorafgaand met revalidant besproken. Gebruik van vrijheidsbeperkende middelen wordt echter niet besproken met de revalidatiearts en niet vastgelegd in het EPD/ander systeem. Dit komt niet overeen met de situatie zoals is vastgelegd in het protocol wat de instelling hiervoor hanteert. 10. Samenwerking en overdracht 10.1 Hoofdbehandelaar* 10.2 Behandelplan* 10.3 Samenwerkingsafspraken Geborgd Iedere revalidant heeft een aanspreekpunt die de zorg zoals afgesproken in het behandelplan coördineert. Zorgverleners beschikken over een gezamenlijk behandelplan, inzichtelijk voor alle bij de zorg betrokken medewerkers. Bij opname van nieuwe revalidanten is er altijd een overdracht aanwezig. Revalidatieartsen zijn hier erg strict in, zo nodig wordt er nagebeld. De instelling beschikt over samenwerkingsafspraken met primaire Pagina 14 van 17

15 primaire partijen partijen waarin duidelijke afspraken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorgverlening aan de revalidant zijn vastgelegd Samenwerkingsafspraken BMZ en spoedeisende hulp Geborgd 24/7 basis medische zorg in de dienst wordt ingevuld middels een dienstenstructuur. De dienstdoende arts assistenten moeten binnen 30 min in huis zijn, de achterwacht wordt ingevuld door revalidatieartsen. * Op deze onderdelen kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 15 van 17

16 3 Conclusie en handhaving De instelling voldoet op de meeste onderdelen aan de voorwaarden die de inspectie stelt aan verantwoorde zorg. De inspectie verzoekt u de onderdelen die een afwezig en aanwezig beoordeling scoren, te verbeteren en de inspectie hierover te informeren vóór 1 januari Na die datum zal de inspectie enkele instellingen steekproefsgewijs bezoeken. Pagina 16 van 17

17 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Afwezig Aanwezig Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 17 van 17