Checklist documenten

Transcriptie

1 Checklist documenten De checklist kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de voorbereiding voor een -Keurmerk audit. Met de checklist krijgt u een indruk welke onderwerpen mogelijk nog aandacht nodig hebben om aan te kunnen tonen dat uw organisatie aan een toetsingscriterium voldoet. De checklist geeft u geen garantie dat u aan de audit voldoet, maar kan u helpen in de voorbereiding. De checklist bestaat uit een overzicht van documenten in de vorm van: 1. Beleid, procedures, instructies, reglementen en overeenkomsten waarmee de kliniek aantoont dat de eisen uit het Toetsingscriteria -Keurmerk en de VMS veiligheidseisen formeel zijn vastgelegd. De documenten maken veelal onderdeel uit van het kwaliteits- en veiligheidshandboek. Voor de vereiste inhoud wordt verwezen naar de geldende eisen. 2. Verslagen, registraties, beoordelingen e.d. waarmee de kliniek aantoont dat de eisen niet alleen zijn opgesteld, maar tevens consequent worden toegepast in de praktijk en aantoonbaar intern periodiek zijn / worden getoetst. In de laatste twee kolommen staan de gerelateerde normen van het Toetsingscriteria -Keurmerk en de VMS veiligheidseisen voor het -Keurmerk vermeld. Tussenhaakjes staan de normen vermeld met de eisen die gesteld worden aan de inhoud van deze documenten. Een 1 op 1 vertaling van de normeisen in regels en procedures zonder oog te hebben voor zorg- en ondersteunende processen in de kliniek is onpraktisch. De checklist is geen verantwoordingsinstrument maar een hulpmiddel om te beoordelen of de normen zijn geborgd in de processen. De checklist kan gezien worden als instrument dat de kliniek kan gebruiken om de audit voor het Keurmerk intern voor te bereiden.

2 Checklist documenten voor audit -Keurmerk door Kiwa Inhoud / type document Beleid (visie, strategie doelstellingen en 1 1 (2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 22, 28, 32) indicatoren) m.b.t.: - Kwaliteit - Veiligheid Verslaglegging beleidsevaluatie door 11 (22, 40, 41, 42, 43) directie Verslag van de directiebeoordeling van 12 (o.a. 35, 37) het VMS Bijlage bij arbeids- en dienstverleningsovereenkomsten 1 4, 16 (10, 17, 21, 35) en gedragscodes voor het informeren van personeel en derden over beleid en reglementen Functiegebouw en omschrijvingen 2.a (10.e) 5 (6, 14) Contracten kliniek met medisch 2.b specialisten Procedures voor sluiten overeenkomsten 20 met derden Beoordelingskaders met betrekking tot 39 incidenten waarvoor een wettelijke meldingsplicht geldt aan de IGZ Jaarverslag 3 Registraties, rapportages verslagen e.d. 4 ter onderbouwing van publiciteit op o.a. website Intakeprocedure 5.a

3 Informatiefolder(s) voor patiënt over behandeling (pré, peri en post) 5.b, c en d Informed consent 5.e Patiëntendossiers 6.a, b, c, e, g Protocollen 6.b, 8.a Afspraken over lokale verdoving 6.d Procedure voor traceren en oproepen 6.f 38 patiënten bij tekortkomingen aan materiaal, apparatuur, medicatie etc. Voorbeeld track & trace uitdraai bij 6.f 38 gesignaleerde tekortkoming Ontslagprocedure incl. bereikbaarheid na 6.g en 7 ontslag Reglement overleg artsen inzake 8.a deskundigheid Verslaglegging totstandkoming 8.a protocollen Functionerings-en beoordelingsbeleid / 8.b 19 systeem Reglement met criteria voor individuele 8.b 19 beoordeling personeel Verslaglegging individuele beoordeling 8.b 19 personeel Trainings- en beoordelingsregistraties 8.c inzake gedelegeerde voorbehouden handelingen (BIG)-Registraties van gevolgde opleiding en scholing 8.d, 18.a 14

4 Toetsingsverslag geschiktheid trainingsaanbod in relatie tot het veiligheidsbeleid Inwerkprogramma en afgetekende checklists Rapport intercollegiale toetsing ter inzage. Overeenkomst met een onafhankelijke hygiënist en het verslag van de jaarlijkse beoordeling Overeenkomst met gevestigd apotheker (ingeschreven in het register) in geval van niet op naam gestelde geneesmiddelen in apotheekvoorraad van de kliniek Afspraken inzake de uitgifte / gebruik van medicatie bij afwezigheid van de gevestigd apotheker Overeenkomst met leverende apotheker in geval van een beperkte (nood)voorraad niet op naam gestelde geneesmiddelen Afspraken inzake het gebruik en het beheer van de beperkte (nood)voorraad Documentatie waaruit blijkt dat op aanvraag van de arts de niet op naam gestelde geneesmiddelen zijn aangevuld door de leverende apotheker Verslag jaarlijkse beoordeling door leverende of de gevestigd apotheker 15 8.e 16, 14 9 (21, 22) a (21, 22) 10.b 10.b 10.c 10.c 10.c 10.d (21, 22) 33 33

5 10.e Procedures voor reinigen, steriliseren en opslag van hulpmiddelen Schoonmaakprotocol 11.b Overeenkomst met schoonmaakbedrijf 11.b Registraties uitvoering 11.b schoonmaakprotocol in bijv. logboek Hygiëneprotocollen 11.c Registraties van controles en kalibraties 13 van meetmiddelen Overeenkomsten voor onderhoud 13 Registraties onderhoud aan apparatuur 13 Inkoopprocedure waaruit blijkt dat het 14 beoordelen van de mate waarin wordt voldaan aan de inkoopeisen door leverancier wordt meegenomen. Jaarplan en of verbeterplan Documentatie waaruit bewaking van indicatoren door directie / management blijkt. Documentatie van de beoordeling van de uitgevoerde registraties Verslaglegging / uitkomsten van patiënt 17 (22) tevredenheidsonderzoek Procedures en afspraken inzake medische 18 noodsituatie voor patiënten incl. afspraken met ziekenhuizen Ontruimingsplan per locatie (9.b, 13 (2, 22, 28, 32, 45, 47, 48) 10.a en d)

6 Eisen op gebied van informatieveiligheid 17 (m.n. patiëntgegevens) voor personeel en derden Procedure voor melden en afhandelen 19 8, 9, 18, 34, (22, 23, 24, 25, 36) incidenten (w.o. calamiteiten) en complicaties incl. informatie aan patiënten hierover en de nazorg bij calamiteiten aan personeel. Uitdraai van incident-meldingen met 19 en 21 24, 25 weergave van alle voor patiënt ter inzage beschikbare informatie en overzicht van contactmoment(en) met patiënt. Rapportage(s) van een uitgevoerde Retrospectieve Risico Analyse incl. verbetermaatregelen Klachtenprocedure en informatie voor (22) patiënten Reglement klachtencie 20 Documentatie over een behandelde 20 klacht Procedure voor bewerkstelligen blijvende (32, 40, 44, 45, 46, 47, 48) en 37 verbetering / schema van verbetermanagement (retrospectief en prospectief Rapportage(s) van uitgevoerde 26, 31 (44) Prospectieve Risico Inventarisatie met risicomatrix Rapportage van een aantal uitgevoerde Prospectieve Risico Analyses w.o. een 27, 29 (45, 46)

7 risicomatrix o.b.v. PRI s incl. verbetermaatregelen Procedure autoriseren, beheren en 23 wijzigen documenten Procedure beheer van patiëntendossiers 24 (5.b) incl. privacyreglement Overzicht voor instelling relevante eisen 25 en wet- en regelgeving Back-up procedure en planning 26 Screenshots als bewijs uitvoering back-up 26 procedure en bijv. checklists waaruit controle op uitvoering blijkt / voorbeeld back up