Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Transcriptie

1 Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014

2 Agenda Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats hier een afbeelding die het beste de kern van je presentatie weergeeft

3 Introductie wie zijn jullie? Naam, opleiding, (werkzaam bij) Wat is jouw (praktijk)ervaring met kwaliteits- en veiligheidsmanagementsystemen?

4 Kennismaking wie zijn wij? Beleid en management Gezondheidszorg Master Zorgmanagement, Erasmus Universiteit PART zorg sinds augustus 2013 Lieke Gooskens Aandachtsgebieden Kwaliteit en veiligheid Financiën Ziekenhuizen, ZBC s en mondzorg

5 Kennismaking wie zijn wij? Bachelor Organisatiewetenschappen Master Organisation Studies, Universiteit van Tilburg PART zorg per februari 2012 Aandachtsgebieden Kwaliteit en veiligheid Procesoptimalisatie GGZ, ZBC s en eerste lijn Fieke Balt

6 Agenda Introductie VMS + huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats hier een afbeelding die het beste de kern van je presentatie weergeeft

7 Veiligheid in de zorg

8 Veiligheid in andere sectoren

9 Definitie VMS - risicomanagement VMS: Een systematische, proactieve aanpak van het managen van de veiligheid, inclusief de noodzakelijke organisatiestructuren, verantwoordelijkheden, procedures en beleid. Risicomanagement: Een systeem gericht op het managen van risico s, identificatie, analyse, verkleinen en beheersen van risico s

10 VMS - basiselementen Risicomanagement

11 1. Beleid

12 2. Cultuur

13 3. Continu verbeteren PDCA cyclus

14 4. Patiënten participatie Cliëntenraad/-vertegenwoordiger Patiëntverenigingen Klachtenprocedure Input op beleid Informatievoorziening, opvang en nazorg bij incident

15 5. PRI Inzicht in risicovolle processen Wat kan er misgaan? Hoe te voorkomen? Dus vooraf / prospectief!

16 Huiswerkopdracht Het uitvoeren van een PRI verbetert de veiligheid binnen een zorginstelling. versus Het uitvoeren van een PRI is alleen maar een papieren exercitie.

17 Agenda Introductie VMS + huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats hier een afbeelding die het beste de kern van je presentatie weergeeft

18 6. VIM Samen leren van incidenten Analyseren incident Verbetermaatregelen Dus achteraf / retrospectief!

19 Stelling Alle (bijna) incidenten moeten aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gemeld worden Zorginstellingen in Nederland zijn niet verplicht een Veilig Incident Melden (VIM) procedure te hebben

20 Veilig Incident Melden Wie en wat: systeem, procedure en werkwijze voor personeel Melden van incidenten Analyseren (basis-oorzaak) Verbetermaatregelen vaststellen Uitkomsten van VIM input voor beleid

21 Definitie van incident Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de kant van de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden (NTA 8009: 2011).

22 Soorten incidenten Fataal Zeer ernstig Ernstig Minder ernstig Bijna

23 Voorbeeld In de agenda voor de kraamvisites staat een verkeerde naam genoteerd. In verband met een drukke dag met veel bevallingen wordt pas in de avond de juiste patiënte achterhaald en bezocht. Het kind had overdag zeer weinig gedronken en is s avonds nog opgenomen, in plaats van s middags. (Incident uit verloskundigenpraktijk)

24 Registratie van incidenten Verbeterformulier Datum Tijdstip Locatie Omschrijving gebeurtenis Gevolgen patiënt / medewerker Mogelijke oorzaken Genomen/voorgestelde maatregel Classificatie van ernst / frequentie

25 Classificatie van ernst / frequentie Risicomatrix Catastrofaal Groot Matig Klein Wekelijks Zeer hoog Zeer hoog Hoog Laag Maandelijks Zeer hoog Hoog Laag Zeer laag Jaarlijks Hoog Laag Laag Zeer laag < 1x p.j. Laag Zeer laag Zeer laag Zeer laag

26 Veilige (meld)cultuur Geldt voor iedereen en met elkaar! Van blame, name & shame naar systeembenadering Van sturen op regels en procedures naar betrokkenheid van professionals

27 Veilige (meld)cultuur

28 Agenda Introductie VMS + huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats hier een afbeelding die het beste de kern van je presentatie weergeeft

29 PRISMA Analyse in basis-oorzaken boom

30 Oorzakenclassificatie Technisch Apparatuur ICT Organisatorisch Supervisie Protocollen Cultuur Menselijk Houding, attitude, gedrag Kennis en bekwaamheid Bevoegdheden en kwalificaties Overig: bijv. patiënt gerelateerd

31 Discussie Bij alle incidenten zou je een PRISMA analyse moeten doen Catastrofaal Groot Matig Klein Wekelijks Zeer hoog Zeer hoog Hoog Laag Maandelijks Zeer hoog Hoog Laag Zeer laag Jaarlijks Hoog Laag Laag Zeer laag < 1x p.j. Laag Zeer laag Zeer laag Zeer laag

32 Oefening Incident Analyse De melding Wat en waardoor? (PLAN fase) Wat is de topgebeurtenis Wat is het gevolg voor de patiënt? Wat is de oorzaak? Werk een basis-oorzaken boom uit

33 Oefening Incident analyse Breder kijken Wat en waardoor? (PLAN fase) Wie zou je willen interviewen? Welke vragen zou je willen stellen en aan wie? Welke documenten zou je willen raadplegen?

34 Oefening Incident analyse Gespreksoefening Rollen Verpleegkundige Afgevaardigden VIM-team Observanten: vragen / sfeer / verpleegkundige / VIM-team

35 Tips voor gesprek Wacht niet te lang om het gesprek aan te gaan Onderzoek de feiten Stel open vragen Laat je oordeel achter Richt je vooral op het gedrag en de situatie en niet op de persoon Wees concreet

36 De oorzakenboom Mevrouw X is van toilet gevallen (breuk) Toiletverhoger gleed van toilet Toiletsteun defect Het bellen van mevrouw X is niet gehoord Verpleegkundige heeft de zorg niet overgedragen Tekort aan seniorentoiletten Toiletverhoger was niet juiste type voor dit toilet Procedure m.b.t. melden is onduidelijk Toiletsteun is niet gerepareerd Bel is niet hoorbaar Bel is niet zichtbaar Verpleegkundige was afgeleid door gesprek I.v.m. bezuinigingen werd vervanging uitgesteld Verpleegkundige vergeten te melden Bekend, maar geen directe actie (over 4 maanden geagendeerd) Extreme drukte in de zomer

37 Vervolg Hoe in de toekomst voorkomen? (PLAN fase) Wat gaan we doen om soortgelijke incidenten in de toekomst te voorkomen? Beschrijven van verbeteracties Doelstellingen Uitkomstmaat Verantwoordelijke Management akkoord?

38 Agenda Introductie VMS + huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats hier een afbeelding die het beste de kern van je presentatie weergeeft

39 Taken & verantwoordelijkheden VIM-team Creëren van een veilige meldomgeving en cultuur Stimuleren collega s om (bijna-) incidenten te melden Wie kijkt als 1 e naar de melding en zorgt voor verzameling van benodigde informatie Analyseren van incidenten (PRISMA) Terugkoppelen van de resultaten van analyses Zorgdragen voor het invoeren van verbeteringen Rapporteren van verbeteracties

40 Agenda Introductie VMS + huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats hier een afbeelding die het beste de kern van je presentatie weergeeft

41 Samengevat VIM en PRI PLAN fase Wat is het risico? Waardoor is het een risico (oorzaken-gevolgen)? Hoe kan het optreden van het risico worden voorkomen? Prioriteiten stellen

42 Afsluiting VIM-analyse / PRI DO - uitvoeren van verbetermaatregelen CHECK - volgen van het effect van de doorgevoerde verbetermaatregelen in relatie tot gestelde indicatoren / doelstellingen en of resultaat is bereikt! ACT - bijstellen

43 Afsluiting