1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016

Transcriptie

1 Calamiteitenrapportage 2016

2 1. Calamiteitenrapportage MUMC Het Maastricht UMC+ levert maximale inspanningen om kwalitatief goede en vooral veilige zorg te bieden. Hiervoor gebruiken we onder andere: richtlijnen, protocollen, best practices, training en scholing van medewerkers, en uitgebreide kwaliteits- en veiligheidssystemen. Ondanks al deze maatregelen kan het toch voorkomen dat de er iets mis gaat in onze zorgverlening. De zorg is mensenwerk en waar mensen werken worden fouten gemaakt. Belangrijk is echter dat wij als ziekenhuis leren van incidenten en bijna-incidenten. Door een gedegen onderzoek naar de (combinaties van) oorzaken van een incident kunnen we achterhalen waar nog zwakke plekken in onze zorgsystemen zitten. Zo kunnen we passende maatregelen nemen om onze zorg verder te verbeteren en nog veiliger te maken. Deze aanpak gaat niet uit van een iemand de schuld geven ( blame-and-shame ), maar focust op structurele, onderliggende knelpunten in zorgprocessen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ziet toe of zorginstellingen hun onderzoek naar incidenten en calamiteiten goed georganiseerd hebben. Van sommige incidenten ( calamiteiten ) toetst de IGZ niet alleen of het onderzoek adequaat heeft plaatsgevonden, maar ook of de verbetermaatregelen naar haar oordeel afdoende zijn. Voor meer informatie over hoe de IGZ dit doet, zie: Hieronder vindt u informatie over incidentenonderzoeken, calamiteiten en verbetermaatregelen binnen het MUMC+ over het jaar a. De procedure voor het melden incidenten en calamiteiten Het MUMC+ heeft een digitaal meldsysteem voor het melden en opvolgen van incidenten en bijnaincidenten, genaamd Iris. Iris staat voor Incident registratie en informatiesysteem. De melder dient altijd de afdeling aan te geven waar de patiënt zich op het moment van het (bijna)incident bevond. Indien meteen duidelijk is wat er is misgegaan en welke acties noodzakelijk zijn om herhaling te voorkomen, worden de verbetermaatregelen onmiddellijk ingevoerd. Indien dit niet meteen duidelijk is of misschien wel moeilijker is om op te lossen, wordt het incident eerst besproken binnen een van de 22 Iris-commissies in het MUMC+. Een Iris-commissie bestaat veelal uit verpleegkundigen en artsen. De melder kan de afhandeling van het incident voortdurend via Iris volgen. De melder vermeldt ook Definitie Incident : Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt. Definitie Calamiteit : Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid Uit: Wkkgz (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) 2

3 de ernst van het incident: bijna-incident, minder ernstig, ernstig, zeer ernstig of fataal (d.w.z.: overlijden). In geval van zeer ernstig of fataal is er sprake van een zogenaamde calamiteit. Deze wordt altijd gemeld aan de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ). De patiënt of nabestaanden van de patiënt wordt van deze melding bij de IGZ op de hoogte gebracht. Wanneer er sprake is van een calamiteit vindt er uitgebreid onderzoek plaats door een aantal leden van de Tripod-commissie. Deze commissie van 45 leden bestaat uit artsen, verpleegkundigen, afdelingshoofden, kwaliteitsfunctionarissen, etc. Zij zijn uitgebreid geschoold in incidentanalyses. Het onderzoeksrapport (met conclusies en aanbevelingen) wordt samen met een verbeterplan opgestuurd naar de IGZ die dit kritisch beoordeelt en een oordeel geeft. b. De methode van analyse van de calamiteiten Binnen het MUMC+ wordt de Tripod-methodiek toegepast voor het analyseren van incidenten. Een belangrijk uitgangspunt bij deze methodiek is dat bepaalde factoren in de directe werkomgeving (zogenaamde pre-condities ) het risico op een menselijke fout aanzienlijk kunnen vergroten. Voorbeelden zijn: werkdruk, verouderde protocollen of slechte communicatie. Door op zoek te gaan naar de achterliggende verklaringen voor het bestaan van deze pre-condities worden de zogenaamde latente factoren in kaart gebracht. Latente factoren zijn tekortkomingen in het zorgsysteem die soms al langere tijd bestaan. Latente factoren liggen vaak ten grondslag aan meerdere en op het eerste gezicht totaal verschillende incidenten, en geven niet meteen aanleiding tot bezorgdheid. Uit onderzoek is aangetoond dat door het verwijderen van de latente fouten de directe werkomgeving veiliger wordt. Maar de omgeving verandert vanzelfsprekend voortdurend, dus om die reden worden Tripod-onderzoeken structureel uitgevoerd. De calamiteiten jaarcijfers In 2016 zijn via Iris 146 incidenten door de melder aangemerkt als calamiteit. Van ieder incident aangemerkt als calamiteit wordt door de directeur Patiëntenzorg en beleidsadviseur patiëntveiligheid beoordeeld of er daadwerkelijk sprake is van een calamiteit (conform de definitie van de IGZ en Wkkgz). De vraag aan de melder in het Iris meldsysteem of het een calamiteit betreft staat los van de aangegeven ernst. Zo bleek bij 119 als calamiteit aangemerkte meldingen achteraf geen sprake te zijn van een fataal of zeer ernstig incident. Deze incidenten worden wel in het MUMC+ verder onderzocht. De 27 resterende meldingen zijn wel als calamiteit gemeld aan de IGZ en intern onderzocht via een Tripod onderzoek. Van 7 incidenten kwamen de Tripod-onderzoekers tot de conclusie dat het achteraf bezien géén calamiteit betrof. De IGZ deelde in al deze gevallen de mening van de onderzoekers. Bij 20 incidenten kwamen zowel de onderzoekers van het MUMC+ als de IGZ tot de conclusie dat het inderdaad een calamiteit betrof conform de definitie van de IGZ. Hiervan is 1 onderzoek gestart op verzoek van de IGZ nadat een externe zorginstantie een incident bij de inspectie had gemeld. In twee gevallen betrof het een incident in de keten. Deze onderzoeken zijn in gezamenlijkheid (d.w.z. met een andere externe zorginstantie) uitgevoerd. Calamiteitenrapportage

4 2. Betrokkenheid patiënt/ familie/nabestaanden bij calamiteiten 3. Belangrijkste oorzaken van calamiteiten Wanneer een Tripod-onderzoek wordt verricht en er was een patiënt bij betrokken, dan wordt altijd overlegd met de patiënt of, in geval van overlijden, met diens familie/nabestaanden of hij/zij wil(len) meewerken aan het onderzoek. Indien dit het geval is, worden zij door de Tripod-onderzoekers geïnterviewd. Een dergelijk gesprek heeft voor de onderzoekers dezelfde waarde als de gesprekken met iedere afzonderlijk zorgverlener. De patiënt/familie ontvangt altijd het gespreksverslag ter beoordeling op eventuele feitelijke onjuistheden. Wil de patiënt/familie de uitkomst van het onderzoek medegedeeld krijgen, dan vindt dit via de hoofdbehandelaar plaats. In 2016 heeft in 27 gevallen de patiënt en/of familie te kennen gegeven mee te willen werken aan een interview hetgeen vanzelfsprekend in alle gevallen door het MUMC+ gehonoreerd is. Via een Tripod-onderzoek worden, zoals reeds aangegeven, zogenaamde latente factoren in kaart gebracht. De mogelijkheid bestaat om aan deze latente factoren een classificatie te geven (protocollen, organisatie, ontwerp, training, communicatie, etc.). In de beginperiode heeft deze classificatie plaatsgevonden en zijn hiervan overzichten gemaakt. De informatieve waarde hiervan was echter gering. Voor meer begrip was het toch noodzakelijk terug te gaan naar de specifieke casus en context. Bovendien is het de ervaring dat het veelal niet gaat om losstaande basisoorzaken, maar om de relaties tussen de onderdelen van een zorgproces. Dit doet meer recht aan de complexiteit van zorg. Zoals al aangegeven brengt de Tripod-methodiek latente factoren in kaart. Deze latente factoren zeggen iets over barrières ( vangnetten ) die afwezig waren dan wel niet goed gefunctioneerd hebben. Het kan barrières betreffen die hadden moeten/kunnen voorkomen dat het incident plaatsvond of barrières die de gevolgen voor de patiënt hadden kunnen voorkomen dan wel beperken. Vanuit de afgeronde onderzoeken zijn 89 latente factoren benoemd die samenhangen met een falende of afwezige barrière. Het betrof: Organisatorische factoren (33) Protocollen/procedures (17) Techniek/ontwerp (16) Training en scholing (13) Communicatie (5) Middelen (5) 4

5 4. Verbetermaatregelen Het onderzoeksrapport en de resultaten van het onderzoek worden altijd door de onderzoekers teruggekoppeld naar het (medisch) management van de bij het incident betrokken afdelingen. Dan wordt ook met het management afgestemd welke verbeteracties worden geïnitieerd. Verbeteracties naar aanleiding van Tripodonderzoeken in 2016 betroffen o.a.: aanpassing van protocollen, werkwijzen en/of richtlijnen (bijvoorbeeld m.b.t. antistolling, delier, extubatie en hoofdbehandelaarschap) introductie van nieuwe protocollen verbetering van communicatie/overlegstructuren binnen en tussen afdelingen of vakgroepen. aanpassingen in gebouwen en fysieke werkomgeving aanpassingen in IT-systemen en/of -functionaliteiten oganisatorische aanpassingen binnen of tussen afdelingen (bijv. bepaalde afspraken) training en scholing (bijv. gestandaardiseerde communicatie bij overdracht, klinisch redeneren, e-learnings en pijn) bewustwordingscampagnes m.b.t. bijvoorbeeld monitoring van vitale functies, Time-out/sign-out, overdracht en medische technologie uitvoeren van interne audits, risicobeoordelingen, etc. aanpassing processen (bijv. laboratorium) afspraken met leverancier bespreking casus/problematiek in landelijke overlegorganen. Vanuit enkele Tripod-onderzoeken zijn organisatiebrede knelpunten als thema s benoemd binnen de Centrale Incident Commissie (CIC). Deze commissie brengt bindende adviezen uit richting de Raad van Bestuur. Voorbeelden zijn: multidisciplinaire/complexe patiënt (i.c. onder behandeling van meerdere specialismen) overdracht van zorg doorstroom spoedpatiënt antistolling regievoering/hoofdbehandelaarschap material management OK-materialen patiënt op buitengewest kritieke uitslag en van diagnostisch onderzoek bereikbaarheid artsen meld- en verbetercultuur. Calamiteitenrapportage

6 5. Zorgvuldigheid 6. Overig Voor voldoende breed, diepgaand en betrouwbaar onderzoek in geval van een calamiteit, waarbij onder meer rekening gehouden wordt met de belastbaarheid van de patiënt en/of diens naaste(n), is soms meer tijd nodig dan de termijn van 8 weken die de IGZ hanteert. Indien de onderzoekers dit gerechtvaardigd vinden wordt, via de directeur Patiëntenzorg, uitstel aangevraagd bij de IGZ. De IGZ beoordeelt rapportages op een zevental onderdelen (proces, reconstructie, analyse, conclusies, verbetermaatregelen, nazorg patiënt/ familie/medewerkers en reactie Raad van Bestuur). De beoordeling per onderdeel kan variëren van: onvoldoende, matig, voldoende tot goed. Van alle onderzoeken is een overzicht gemaakt van de scores. Hierbij werd in 83% van de gevallen goed gescoord, in 15% voldoende, eenmaal was de score matig (m.b.t. het proces ). Disclaimer: Dit is de eerste keer dat de umc s gelijktijdig rapporteren over de calamiteiten die zij aan de Inspectie melden. De processen voor het doen van de meldingen verschillen nu nog tussen de umc s onderling. Daardoor zijn de rapportages niet geheel vergelijkbaar. Het streven is deze meldprocessen het komende jaar te uniformeren. De IGZ heeft bij geen enkel incident aanvullend onderzoek gevraagd nadat het onderzoeksrapport door het MUMC+ was aangeleverd. Wel is bij één onderzoek het advies gegeven aanvullend onderzoek uit te voeren. Dat advies is vanzelfsprekend opgevolgd. 6

7 Calamiteitenrapportage

8 Maastricht UMC+ P. Debyelaan HX Maastricht E. Vormgeving: Grafische Dienst Maastricht UMC+, Facilitair Bedrijf