Rapporteren en leren na een calamiteit

Transcriptie

1 Rapporteren en leren na een calamiteit Jan van Berlo Coördinerend/specialistisch senior inspecteur

2 Aanleiding Verzoek landelijke richtlijn omgaan met calamiteiten (IGZ brief 24 oktober 2012) - IGZ ontvangt meldingen over verwisseling van PApreparaten en foutieve beoordeling van celmateriaal ( : 23 meldingen met ernstige schade voor patiënten) Reactie NVVP (28 april 2014) beschrijft: huidige situatie en voorgestelde actie (bestuurlijk overleg) 2

3 IGZ en toezicht Positie en rol IGZ Meldingenproces IGZ (leidraad IGZ 2013 *) Leren van ongewenste uitkomsten van zorg Zie: 3

4 Visie en missie Hoe beter de naleving van wetten, regels, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden, des te minder gezondheidsschade. Daardoor kunnen burgers een meer gerechtvaardigd vertrouwen hebben in de gezondheidszorg en verbetert uiteindelijk de volksgezondheid in het algemeen. Focus op risicoreductie door naleving te bevorderen 4

5 NIVEL cijfers /12 Zorggerelateerde schade 8% van alle opnamen 7,1% van alle opnamen Potentieel vermijdbare schade 2,9% van alle opnamen 1,6% van alle opnamen Potentieel vermijdbare sterfte 5,5% van in zhs overledenen = 1960 patiënten 2,6% van in zhs overledenen = 970 patiënten 9

6 Kwaliteitswet art. 4a, lid 2: Onder calamiteit wordt verstaan een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid. Meldingsplicht 6

7 Landelijk Meldingen Overleg (LMO) Ongeveer 1500 meldingen/jaar Triage door triage-inspecteurs Beoordeling rapportages in multidisciplinair team Focus op proces / inhoud Zo nodig onderzoek door IGZ 7

8 Doel LMO Verbeteren van patiëntveiligheid Ziekenhuizen kunnen aantoonbaar leren Patronen herkennen en verbeteren Hoe gaan beroepsbeoefenaren en instellingen om met ongewenste uitkomsten van zorg? 8

9 Verbeterslag ziekenhuizen Ziekenhuizen melden hun calamiteiten binnen de daarvoor gestelde termijnen. Ziekenhuizen zijn in staat om zelfstandig een adequate analyse uit te voeren van hun calamiteiten. Ziekenhuizen nemen hun verantwoordelijkheid ten aanzien van calamiteiten zowel als het gaat om het reduceren van risico s als wanneer het gaat om nazorg voor betrokkenen. 9

10 Richtlijn calamiteitenrapportage Door het hanteren van de richtlijn geeft een rapportage inzicht in: het onderzoeksproces, de bevindingen (feitenrelaas), de analyse van de bevindingen, de conclusie(s), de aanbevelingen en/of voorgestelde maatregelen, nazorg aan betrokkenen, en de reactie van de Raad van Bestuur met betrekking tot de voorgestelde verbetermaatregelen en de borging daarvan. Zie: 10

11 Waar gaat het om? Herkennen Erkennen Analyseren Verbeteren Transparant zijn Basis voor goed rouwproces van slachtoffer(s) 11

12 Knelpunten Drempel om te melden: Het erkennen van een gemaakte fout is nog onvoldoende geïnternaliseerd in het streven een reflectieve professional te zijn Interactie met straf-, tucht- en civielrecht Calamiteitenmeldingen moeten vooral komen van artsen (meestal slechte VIM-melders) 12

13 Eenmaal over de drempel: Open zijn geeft opluchting, reactie van slachtoffers valt bijna altijd mee Goede analyse toont multifactoriële oorzaak Goede analyse geeft echte verbetermaatregelen, geen risicomijdend gedrag Kwaliteitsanalyse gaat niet om schuldvraag Kwaliteitsanalyse gaat niet om civielrechtelijke aansprakelijkheid 13

14 14

15 kwaliteitsladder Just culture 15

16 Just culture Just culture impliceert reflectieve professionals in een reflectieve organisatie 16