P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ

Transcriptie

1 P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ

2 Inleiding De toezichtketen in perspectief Toezicht door IGZ Onderzoek A. Huisman De toezichtketen in perspectief bij suïcides Persoonlijke adviezen

3 Inleiding De toezichtketen in perspectief Toezicht door IGZ Onderzoek A. Huisman De toezichtketen in perspectief bij suïcides Persoonlijke adviezen

4 Kwaliteit van zorg Wat verwacht de burger van elke zorgaanbieder? Handelen volgens professionele standaarden: effectiviteit, veiligheid Bieden van patiëntgerichte zorg: organisatie, bejegening, service

5 Wat verwacht de burger van elke zorgaanbieder? Intern kwaliteitsysteem gericht op leren en verbeteren Cyclisch proces: normen vaststellen, meten, verbeteren, borgen, verantwoording afleggen (intern/extern) Streefniveau: state of the art functioneren

6 Wat verwacht de burger van elke zorgaanbieder? Externe verantwoording Maatschappelijke verantwoordelijkheid: publieke taak (toezicht IGZ) Keuze patiënt, zorgverzekeraar (marktgericht stelsel) Basis voor: Gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg Meerjaren strategisch beleidsplan IGZ

7 Vormen van toezicht door de IGZ Algemeen toezicht (Gefaseerd Toezicht) Incidenten toezicht Thematisch toezicht

8 Algemeen toezicht JAARGESPREK UITWISSELING ONTWIKKELINGEN KWALITEITSBELEID PRESTATIE-INDICATOREN FOLLOW UP THEMATISCHE ONDERZOEKSTRAJECTEN

9 INCIDENTEN TOEZICHT MELDING VAN CALAMITEITEN EN INCIDENTEN INSTELLINGEN PROFESSIONALS BURGERS KLACHTEN STRUCTUREEL KARAKTER ALGEMEEN BELANG

10 VEEL VOORKOMENDE VEROORZAKERS VAN INCIDENTEN MANCO S IN: ONDEUGDELIJKE DOSSIERVOERING COMMUNICATIE GEMOTIVEERD NEGEREN / AFWIJKEN PROTOCOL SAMENWERKING/KETENZORG

11 THEMATISCH TOEZICHT KENMERK LANDELIJK ONDERZOEK 1 THEMA AANLEIDING BUNDELING INFORMATIE UIT MELDINGEN EN CALAMITEITENONDERZOEK EXTERNE FACTOREN

12 Inleiding De toezichtketen in perspectief Toezicht door IGZ Onderzoek A. Huisman De toezichtketen in perspectief bij suïcides Persoonlijke adviezen

13 Onderzoek A. Huisman Het evalueren van toezicht op suïcides in de GGZ door Bestudering van: Richtlijnen voor de zorg voor suïcidale patiënten Kenmerken van suïcide meldingen aan de IGZ en reacties van inspecteurs Visies van eerste geneeskundigen, hulpverleners en inspecteurs Bruikbaarheid van data uit suïcidemeldingen voor aanbevelingen voor de praktijk

14 Suïcidemeldingen aan de IGZ 505 meldingen aan de IGZ ( ): 55% man; 45% vrouw diagnose: depressie, schizofrenie (e.a.) en verslaving 68% uitte zich suïcidaal in de 2 maanden voor de suïcide 54% was opgenomen of 3 maanden voor de suïcide ontslagen uit klinische zorg 53% (deels) non-compliant met de behandeling

15 Suïcidemeldingen aan de IGZ In 132 van 505 meldingen werden leerpunten door de betrokken hulpverleners getrokken na de suïcide (26%): - Betere communicatie en continuïteit van zorg (n=52) - Betere risico inschatting (n=32) - Meer betrekken van significante anderen (n=16) - Betere richtlijnen voor inschatting en behandeling (n=15)

16 Suïcidemeldingen aan de IGZ Reacties door inspecteurs op de 505 meldingen: N % dossier gesloten aanvullende informatie opmerkingen contact 17 3 In 2006: response-rate van 38%

17 Suïcidemeldingen aan de IGZ Aandachtspunten in reacties inspecteurs op de 505 meldingen: Evaluatie van de suïcide Behandeling van psychiatrische stoornis Richtlijnen Samenwerking met andere hulpverleners/instellingen Risico inschatting suïcidaliteit Medicatie

18 Interviews met hulpverleners, eerste geneeskundigen en inspecteurs Naar aanleiding van 50 suïcidemeldingen zijn interviews gehouden met: 30 hulpverleners die een suïcide hebben gemeld aan de IGZ 28 eerste geneeskundigen 15 inspecteurs

19 Interviews met hulpverleners, eerste geneeskundigen en inspecteurs Resultaten + Evaluatie van suïcide door betrokken hulpverleners Extern toezicht op kwaliteit van zorg Ontwikkeling van richtlijnen Feedback van inspecteurs

20 Interviews met hulpverleners, eerste geneeskundigen en inspecteurs Resultaten - Schuld / calamiteit Te veel nadruk op specifieke suïcide in plaats van structurele problemen in de zorg Beperkte generaliseerbaarheid van leerpunten na een suïcide

21 Bevindingen De IGZ hanteert de normen van het veld bij de beoordeling van suïcidemeldingen. Een interdisciplinaire richtlijn voor beoordeling en behandeling van suïcidaliteit is tot op heden niet beschikbaar; maar wordt momenteel ontwikkeld. Er zijn aanwijzingen in zowel nationaal als internationaal onderzoek dat kwaliteit van zorg voor suïcidale patiënten verbeterd kan worden

22 Conclusie Validiteit van toezicht op suïcides in de GGZ kan goed onderbouwd worden (samenhang suïcide en geestelijke gezondheid; huidige kwaliteit van zorg niet optimaal) en er zijn aanwijzingen dat toezicht leidt tot verbetering van kwaliteit van zorg (niet tot vervolging van hulpverleners). De manier waarop het toezicht gehouden wordt zou mogelijk optimaler kunnen (generaliseerbaarheid van leerpunten na een suïcide/ meer effect op kwaliteit van zorg)

23 Learning from suicides Towards an improved supervision procedure of suicides in mental health care in the Netherlands. A. Huisman P.B.M. Robben A.J.F.M. Kerkhof Promotie 8 juni 2010 Vrije Universiteit Amsterdam

24 Inleiding De toezichtketen in perspectief Toezicht door IGZ Onderzoek A. Huisman De toezichtketen in perspectief bij suïcides Persoonlijke adviezen

25 UITGANGSPUNTEN IGZ De professional is van het grootste belang voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg Extern Toezicht op afstand Intern Toezicht op orde Bron: SGZ 2009: De vrijblijvendheid voorbij

26 UITGANGSPUNTEN IGZ Systeemtoezicht Instellingen moeten zelf onderscheid maken tussen calamiteit enerzijds en incident/complicatie anderzijds VIM-protocol voor incidenten/complicaties (Veilig Incidenten Melden: 100% veiligheid)

27 Denkrichting IGZ: INTERN EN EXTERN TOEZICHT BIJ SUÏCIDE Suïcideonderzoek, beoordeling en evaluatie vindt door intern toezicht plaats Het huidige format van de IGZ wordt hierbij gevolgd Intern toezicht is op orde

28 INTERN EN EXTERN TOEZICHT BIJ SUÏCIDE Wel blijven melden aan de IGZ: Suïcide van een patiënt met een IBS of RM Suïcide waarbij er sprake was van toepassing van beperkende maatregelen, ongeacht de juridische status van de patiënt

29 INTERN EN EXTERN TOEZICHT BIJ SUÏCIDE Wel blijven melden aan de IGZ: Door de Geneesheer-Directeur of de interne onderzoekscommissie is vastgesteld dat er een (vermoeden) van een calamiteit is

30 INTERN EN EXTERN TOEZICHT BIJ SUÏCIDE Definitie van een calamiteit: Niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid

31 Denkrichting IGZ: INTERN EN EXTERN TOEZICHT BIJ SUÏCIDE IGZ start pilot bij 3 instellingen met de nieuwe procedure met in principe het doel om per 1 januari 2011 voor alle instellingen de nieuwe procedure te laten gelden

32 Denkrichting IGZ: INTERN EN EXTERN TOEZICHT BIJ SUÏCIDE In het kader van het Algemeen toezicht: (Half)jaarlijkse evaluatie van de, door de instelling onderzochte, suïcides op geaggregeerd niveau met aandacht voor evt. beleidsaanpassingen van het suïcidepreventiebeleid of andere beleidszaken

33 Inleiding De toezichtketen in perspectief Toezicht door IGZ Onderzoek A. Huisman De toezichtketen in perspectief bij suïcides Persoonlijke adviezen

34 Hoe om te gaan met de IGZ persoonlijke adviezen Wees open en transparant Er is in de jaren 80 één tuchtzaak gestart vanwege een suïcide; IGZ beoordeelt ongeveer 600 suïcides per jaar Geef fouten zo veel mogelijk toe Stel je leerbaar en toetsbaar op

35 Hoe om te gaan met de IGZ persoonlijke adviezen Probeer je te verplaatsen in de rol van de IGZ Zie de IGZ/inspecteur niet als tegenstander Er zijn meer overeenkomstige belangen dan tegengestelde belangen

36 Hoe om te gaan met de IGZ persoonlijke adviezen Vat klachten niet te persoonlijk op (al raakt het je uiteraard wel) Het omgaan met de IGZ na een klacht/incident zegt vaak veel over de klacht zelf!

37 GEMEENSCHAPPELIJK DOEL GERECHTVAARDIGD VERTROUWEN IN VERANTWOORDE ZORG ZOWEL INTERN ALS EXTERN