Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)

Transcriptie

1 Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012

2 Inhoudsopgave: 1. Quickstart Introductie Waarom incidenten melden aan de CMR? Welke incidenten melden aan de CMR? Wat is een medicatie-incident? Wat is een goede melding? Welke meldingen wil de CMR graag ontvangen? Wanneer is uw melding een alert melding? Wie melden incidenten aan de CMR? Hoe incidenten melden aan de CMR? Bijlage Bijlage 1: Voorbeelden van minder goede omschrijvingen van een incident Bijlage 2: Voorbeelden van mogelijk betrokkenen binnen het meldproces Bijlage 3: Hoe incidenten aan de CMR melden? Bijlage 4: Implementatie van incident melden aan de CMR Bijlage 5: Vragen op het meldformulier Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen - 2 -

3 1. Quickstart Wat is een medicatie-incident? Een medicatie-incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het medicatieproces (van voorschrijven t/m toedienen van een geneesmiddel), dat tot schade aan de patiënt heeft geleid of zou kunnen leiden. Een bijna-incident is een medicatie-incident dat de patiënt niet heeft bereikt. Bijvoorbeeld een verkeerde dosering die is afgeleverd aan de afdeling maar door de verpleging voor toediening is ontdekt. Of een verkeerde bereiding die bij een extra controle wordt ontdekt. Wat is een goede melding? Een goede melding voldoet aan de volgende punten: Incident is beschreven in een open tekstveld Het allerbelangrijkste is dat de melding andere lezers voldoende inzicht geeft wat er precies is misgegaan. In de open tekstveld krijgt de melder de gelegenheid om uitgebreid het incident te beschrijven. Onderstaande hulpvragen kunnen de melder helpen bij het beschrijven van het incident in een open tekstveld. o Wat is er misgegaan? o Waarom is het incident opgetreden, m.a.w. wat zijn de oorzaken die ten grondslag liggen aan het incident? o Welke (acute) maatregelen) zijn bij dit incident genomen? o Hoe is het incident afgelopen? o Hoe is dit incident in het vervolg te voorkomen? Melding is anoniem De gegevens in de melding zijn niet herleidbaar tot een persoon of instelling. Correct ingevulde CMR-classificaties De CMR heeft een indeling gemaakt wat betreft zwaarte voor fouten, oorzaken en schade. Deze classificaties moeten correct zijn ingevuld. Geneesmiddelnaam Bij het kiezen van geneesmiddelen wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de suggestielijst van de G-standaard. Indien u via de website meldt verschijnt de suggestielijst automatisch in een pop-up. Als u gebruik maakt van een technische koppeling dient u hiervoor zelf een contract aan te gaan met de Z-index, hier zijn kosten aan verbonden. In bijlage 1 is een aantal voorbeelden van goede en minder goede beschrijvingen van incidenten weergegeven. Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen - 3 -

4 Welke meldingen wil de CMR graag ontvangen? Elke goed ingevulde melding van een medicatie-incident is welkom. Mocht dit (bijvoorbeeld door tijdgebrek) voor uw organisatie niet mogelijk zijn dan geeft de CMR organisatie de voorkeur voor onderstaande meldingen: Meldingen met ernstige schade Onder meldingen met een ernstige schade verstaat de CMR overlijden, ernstig permanent letsel en ernstig tijdelijk letsel. Meldingen met een grote kans op herhaling Met een grote kans op herhaling worden incidenten bedoeld waarvan u denkt dat ze op korte termijn opnieuw plaats kunnen vinden. In uw ziekenhuis of in een ander ziekenhuis. Meldingen met educatieve waarde Meldingen waarvan u denkt dat collegae kunnen leren. Wanneer is uw melding een alert melding? Als u uw melding, om welke reden dan ook, een alert melding vindt kunt u dit onderaan het meldformulier aanvinken. De CMR organisatie zal dan contact met u opnemen over de melding. Mocht u twijfelen of uw melding een alert melding kan zijn, dan kunt u onderstaande criteria gebruiken om een inschatting te maken of uw melding mogelijk een alertmelding betreft. Er is een grote kans op herhaling van het incident. Er is grote (potentiële) schade voor de patiënt. De melding heeft een grote educatieve waarde voor uw collega s. Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen - 4 -

5 2. Introductie Dit praktijkadvies (inclusief handleiding) is bedoeld voor alle ziekenhuizen in Nederland en is opgesteld door de Centrale Medicatie-incidenten Registratie. Het kan gezien worden als een hulpmiddel bij het melden van medicatie-incidenten in de database van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Het doel van dit praktijkadvies is: Ondersteuning bieden bij het implementeren van CMR binnen uw ziekenhuis om de kwaliteit van de meldingen te verhogen. om het aantal meldingen dat aan de CMR wordt gemeld te vergroten. Achtergrond De CMR is in 2006 gestart door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) in opdracht van de Vereniging van ziekenhuizen (NVZ) om medicatie-incidenten van alle ziekenhuizen centraal te verzamelen. Inmiddels wordt de CMR uitgebreid naar andere typen zorginstellingen en naar de eerste lijn. Door landelijk incidenten van alle zorgverleners die met medicatie te maken hebben te verzamelen en te analyseren, wordt het mogelijk belangrijke risico s in het medicatieproces te benoemen en mogelijk te voorkomen. Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen - 5 -

6 3. Waarom incidenten melden aan de CMR? Door medicatie-incidenten landelijk te registreren en classificeren wordt inzicht verkregen in de wijze waarop fouten ontstaan en hoe deze leiden tot schade. Hierdoor kan de CMR zorgaanbieders ondersteunen bij het reduceren van risico's in het medicatieproces. Bij het melden van incidenten gaat het om vermijdbaar en niet om verwijtbaar gedrag! De CMR heeft twee hoofddoelen: Bekend maken van meldingen met grote kans op herhaling, grote (potentiële) schade en veel educatieve waarde. Analyse van trends en risico s op het gebied van medicatieveiligheid. De CMR koppelt informatie terug in de vorm van: Alertmeldingen met aanbevelingen Nieuwsbrief o Trendanalyse met aanbevelingen o Bijzondere meldingen met aanbevelingen o Lijst verwisseling medicatie o Landelijke verbeterresultaten Rapportage (terugkoppeling van meldingen naar een melder/ meldend instituut en benchmark ten opzichte van landelijke cijfers). Artikelen / thema onderwerpen Website Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen - 6 -

7 4. Welke incidenten melden aan de CMR? De CMR verzamelt anonieme medicatie-incidenten in een landelijke databank. 4.1 Wat is een medicatie-incident? Een medicatie-incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het medicatieproces (van voorschrijven t/m toedienen van een geneesmiddel), dat tot schade aan de patiënt heeft geleid of zou kunnen leiden. Een bijna-incident is een medicatie-incident dat de patiënt niet heeft bereikt. Bijvoorbeeld een verkeerde dosering die is afgeleverd aan de afdeling maar door de verpleging voor toediening is ontdekt. Of een verkeerde bereiding die bij een extra controle wordt ontdekt. 4.2 Wat is een goede melding? Een goede melding voldoet aan de volgende punten: Incident is beschreven in een open tekstveld Het allerbelangrijkste is dat de melding andere lezers voldoende inzicht geeft wat er precies is misgegaan. In het open tekstveld krijgt de melder de gelegenheid om uitgebreid het incident te beschrijven. Onderstaande hulpvragen kunnen de melder helpen bij het beschrijven van het incident in een open tekstveld. o Wat is er misgegaan? o Waarom is het incident opgetreden, m.a.w. wat zijn de oorzaken die ten grondslag liggen aan het incident? o Welke (acute) maatregelen zijn bij dit incident genomen? o Hoe is het incident afgelopen? o Hoe is dit incident in het vervolg te voorkomen? Melding is anoniem De gegevens in de melding zijn niet herleidbaar tot een persoon of instelling. Correct ingevulde CMR-classificaties De CMR heeft een indeling gemaakt wat betreft zwaarte voor fouten, oorzaken en schade. Deze classificaties moeten correct zijn ingevuld. Geneesmiddelnaam Bij het kiezen van geneesmiddelen wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de suggestielijst van de G-standaard. Indien u via de website meldt verschijnt de suggestielijst automatisch in een pop-up. Als u gebruik maakt van een technische koppeling dient u hiervoor zelf een contract aan te gaan met de Z-index, hier zijn kosten aan verbonden. In bijlage 1 is een aantal voorbeelden van goede en minder goede beschrijvingen van incidenten weergegeven. Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen - 7 -

8 4.3 Welke meldingen wil de CMR graag ontvangen? Elke goed ingevulde melding van een medicatie-incident is welkom. Mocht dit (bijvoorbeeld door tijdgebrek) voor uw organisatie niet mogelijk zijn dan geeft de CMR organisatie de voorkeur voor onderstaande meldingen: Meldingen met ernstige schade Onder meldingen met een ernstige schade verstaat de CMR overlijden, ernstig permanent letsel en ernstig tijdelijk letsel. Meldingen met een grote kans op herhaling Met een grote kans op herhaling worden incidenten bedoeld waarvan u denkt dat ze op korte termijn opnieuw plaats kunnen vinden. In uw ziekenhuis of in een ander ziekenhuis. Meldingen met educatieve waarde Meldingen waarvan u denkt dat collegae kunnen leren. 4.4 Wanneer is uw melding een alert melding? Als u uw melding, om welke reden dan ook, een alert melding vindt kunt u dit onderaan het meldformulier aanvinken. De CMR organisatie zal dan contact met u opnemen over de melding. Mocht u twijfelen of uw melding een alert melding kan zijn, dan kunt u onderstaande criteria gebruiken om een inschatting te maken of uw melding mogelijk een alertmelding betreft. Er is een grote kans op herhaling van het incident. Er is grote (potentiële) schade voor de patiënt. De melding heeft een grote educatieve waarde voor uw collega s. Een multidisciplinaire adviesgroep besluit vervolgens of de melding daadwerkelijk als alert melding wordt verspreid. Reeds verschenen alertmeldingen kunt u vinden op Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen - 8 -

9 5. Wie melden incidenten aan de CMR? Het is belangrijk om duidelijke afspraken te maken wie mogen melden, en wie de meldingen doorstuurt naar de CMR. In bijlage 2 vindt u voorbeelden van mogelijke betrokkenen bij meldingen binnen uw ziekenhuis. Iedereen die werkzaam is binnen het ziekenhuis kan incidenten aan de CMR melden. Zorg er wel voor dat de melding compleet en duidelijk is (zie hiervoor het hoofdstuk Wat is een goede melding ). De CMR organisatie geeft er voorkeur aan dat een apotheker betrokken is bij de meldingen van medicatie-incidenten aan de CMR, omdat deze een compleet beeld heeft van het medicatieproces 6. Hoe incidenten melden aan de CMR? In bijlage 2 staan voorbeelden van mogelijk betrokkenen binnen het meldproces weergegeven. Zie bijlage 3 voor de drie verschillende manieren waarop u incidenten kunt doorsturen naar de CMR. De instelling is verantwoordelijk om het melden van incidenten te faciliteren en (in het geval van een technische koppeling) te zorgen voor een overzichtelijk en gebruiksvriendelijk meldformulier. Hiervoor kunnen de vragen van het CMR meldformulier de basis zijn. In bijlage 4 staan beslissingen weergegeven die moeten worden genomen om implementatie van incident melden aan de CMR te realiseren. In bijlage 5 staan de vragen van het meldformulier weergegeven. Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen - 9 -

10 7. Bijlage Bijlage 1: Voorbeelden van minder goede omschrijvingen van een incident. Bij opname van de patiënt is reeds gestaakte thuismedicatie (bij vorig ontslag van de afdeling) door arts gestart. Bovenstaande melding roept de volgende vragen op bij de CMR organisatie: Waarom is de reeds gestaakte thuismedicatie weer herstart? Waardoor komt dit? Hoe kan dit in de toekomst voorkomen worden? Patiënt heeft twee dagen een te hoge dosis dexamethason gekregen. moest dexa krijgen vanwege een chemokuur. In het kuurschema zag ik gister dat dhr 40mg moest krijgen. In het EVS stond dat dhr 80mg moest krijgen. Bovenstaande melding roept de volgende vragen op bij de CMR organisatie: Wat is de oorzaak van het verschil in dosering op verschillende plaatsen? Wat zijn de interne afspraken voor te ondernemen acties? Hoe kan dit in de toekomst voorkomen worden? Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen

11 Bijlage 2: Voorbeelden van mogelijk betrokkenen binnen het meldproces Hieronder staan mogelijke routes van medicatiegerelateerde meldingen binnen het ziekenhuis, schematisch weergegeven. Medicatiegerelateerde melding VIM Commissie CMR database Medicatiegerelateerde melding VIM Commissie Apotheker CMR database Medicatiegerelateerde melding Unit coördinator VIM Commissie Apotheker CMR database Medicatiegerelateerde melding Unit coördinator VIM Commissie CMR database Medicatiegerelateerde melding Unit coördinator CMR database VIM Commissie Apotheker Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen

12 Bijlage 3: Hoe incidenten aan de CMR melden? In deze bijlage staat weergegeven op welke manieren u incidenten kunt melden aan de CMR. Er zijn drie mogelijkheden om uw incidenten aan de CMR te melden. U kunt de incidenten melden via de website U kunt gebruik maken van een interne koppeling van uw kwaliteitssysteem met de CMR database U kunt de incidenten vanuit Excel op de website importeren. Indien uw ziekenhuis wil melden volgens de laatste twee methode dan dient u van te voren uw kwaliteitssysteem technisch aan te passen. U kunt deze documenten opvragen via cmr@medicatieveiligheid.info. Melden via de website U kunt uw meldingen invoeren en verzenden met behulp van het meldformulier op een beveiligd gedeelte van de website Het is mogelijk om binnen de website verschillende analyses uit te voeren op de ingevoerde meldingen. Op de website vindt u, indien u bent ingelogd, een uitgebreide handleiding onder de knop werkinstructie. Melden met behulp van een koppeling met uw kwaliteitssysteem Het meldformulier voor de CMR database wordt door de softwareleverancier in uw kwaliteitsysteem ingebouwd. Alle medicatiegerelateerde incidenten worden binnen uw kwaliteitsysteem automatisch op een CMR formulier gemeld. Met behulp van een technisch wachtwoord wordt uw kwaliteitsysteem aan de CMR database gekoppeld. Er kan per instelling een keuze worden gemaakt hoe deze meldingen verder te behandelen. Technische informatie om te koppelen kunt u opvragen via cmr@medicatieveiligheid.info Met één druk op de knop kunnen de meldingen naar de CMR database worden doorgestuurd. De meldingen blijven, ook na het doorsturen naar de CMR database, beschikbaar in uw kwaliteitssysteem voor analyses binnen de instelling. Als u via een technische koppeling incidenten aan de CMR meldt zult u het geneesmiddel in een vrije tekst veld moeten typen. Er hangt niet automatisch een bestand van de G- standaard achter. Het is mogelijk om geneesmiddelen vanuit de G-standaard te kiezen maar hiervoor zult u apart contract met de Z-index aan moeten gaan. Meldingen importeren in de CMR database U kunt meldingen vanuit uw interne meldsysteem exporteren naar Excel. Als u van dit Excel bestand een CSV bestand maakt (.csv), kunt u via de knop importeren de meldingen vanaf uw eigen computer importeren in de website. De knop importeren vind u in de groene menubalk als u bent ingelogd op de website. Voor meer informatie kunt u contact opnemen via cmr@medicatieveiligheid.info Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen

13 Bijlage 4: Implementatie van incident melden aan de CMR. Onderstaande vragen zijn van belang bij de implementatie van incident melden aan de CMR binnen uw organisatie. Bepaal wie het initiatief voor het melden aan de CMR neemt. Bepaal wie het implementeren van het melden aan de CMR gaat coördineren. Bepaal als coördinator wie het melden aan de CMR gaat implementeren en op welke manier u aan de CMR gaat melden: 1. Met behulp van een koppeling. Beslis wie er verantwoordelijk is voor de realisatie van de koppeling: Beslis op welke termijn deze koppeling gerealiseerd moet zijn: Beslis op welke moment medicatiegerelateerde meldingen naar de CMR worden doorgestuurd: 2. Web-based, formulier op de website invullen. Bepaal wie er verantwoordelijk is voor het invullen van het formulier: Bepaal welke meldingen u gaat melden bij de CMR Bepaal wanneer u meldingen gaat melden bij de CMR 3. Web-based, meldingen naar de CMR database exporteren vanuit uw VIM systeem via Excel. Bepaal wie er verantwoordelijk is voor het exporteren van de meldingen vanuit uw VIM systeem naar de CMR database. Bepaal welke meldingen u gaat melden bij de CMR Bepaal wanneer u meldingen gaat melden bij de CMR Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen

14 Bijlage 5: Vragen op het meldformulier. Op deze pagina staan de vragen van het CMR meldformulier weergegeven, daarbij is aangegeven de vraag verplicht of optioneel is. Algemene informatie 1. Datum CMR melding dd/mm/jjjj (verplicht) 2. Administratief kenmerk van de zorgaanbieder 3. Administratieve kenmerken van het incident Gegevens van patiënt 4. Geboortejaar (jjjj) 5. Geslacht Informatie over het incident 6. Geef een beschrijving van het incident. (verplicht) 7. Op welke geneesmiddel / product heeft het incident rechtstreeks betrekking? (verplicht) 8. Waar (in het proces) is het voor het éérst mis gegaan? EN Wat ging er mis? (verplicht) 9. Is het eerste incident gemaakt bij een overdrachtsmoment? 10. Wat is de oorzaak van het incident? 11. Bij wie ging het mis? (verplicht) 12. Tot welke discipline behoort de betrokken zorgverlener? 13. Wat is het kenmerk van de betrokkene die het eerste incident heeft gemaakt? 14. Heeft de patiënt het geneesmiddel gebruikt / ingenomen? (verplicht) 15. Wat is de schade (het gevolg) van het incident voor de patiënt? (verplicht) 16. Had dit incident potentieel ernstige gevolgen voor de patiënt kunnen hebben wanneer de patiënt het geneesmiddel wel had gebruikt (of wanneer het incident de patiënt wel had bereikt)?(verplicht) Alertmelding 17. Is de kans groot op herhaling van het gemelde incident? (verplicht) 18. Kunnen andere zorgverleners iets van dit gemelde incident leren? 19. Wenselijkheid van een alertmelding. Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen