Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)
|
|
- Frederik Aerts
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Reinier van Hest Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis Den Haag 19 maart 2009
2 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap
3 Recent incident in Nederland (sept 2008) Patiënt (afdeling Interne) krijgt amfotericine B (Fungizone) Een 2 e patiënt op de afdeling start ook met amfotericine B (Ambisome) Amfo B wordt klaar gemaakt volgens Ambisome monografie in Handboek Parenteralia Enkele uren later overlijdt de Ambisome-patiënt: hypotensieve shock Oorzaak: ipv Ambisome is Fungizone uit de geneesmiddelenkast gepakt en klaargemaakt en toegediend alsof het Ambisome was Mogelijke aanleiding: naamsverwarring op het etiket stond amfotericine B (Fungizone) en amfotericine B (Ambisome)
4 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap
5 VMS ( VeiligheidsManagementSysteem Veiligheid = het uitblijven van onbedoelde schade aan een individu dat zijn zorg toevertrouwt aan een hulpverlener
6 VMS ( Citaat de meest voorkomende oorzaken van incidenten zijn: misverstanden in de samenwerking een gebrek aan afstemming tussen afdelingen het niet helemaal volgen van protocollen en afspraken het onvoldoende uitvoeren van dubbelchecks
7 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap
8 Veilig melden van incidenten Van fouten is te leren, dus ALLES MELDEN, ook de kleine incidenten Voorwaarden: Melden is blame free : Stimuleren van het maken van incident meldingen Garantie dat geen sanctie zal volgen na incident melding Melden is makkelijk en effectief: eenvoudig formulier snelle beoordeling en feedback bespreken verbeteracties Meldingen centraal verzamelen Gevolg: 1 e instantie meer meldingen representatiever beeld betere verbeteracties uiteindelijk daling aantal incidenten
9 Als voorbeeld: CMR CMR = Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) Landelijk meldpunt voor medicatiegerelateerde incidenten: Landelijke, uniforme registratie en classificatie van medicatiegerelateerde MIP-meldingen Terugrapportage van meldingsgegevens naar meldende instellingen Verspreiding van Alertmeldingen over alarmerende medicatiefouten
10 Landelijke trends in gemelde incidenten Geneesmiddelverwisselingen: Verwarring geneesmiddelennamen Verwarring geneesmiddelverpakkingen Potentiële schade is groot Stoffen met ernstige bijwerkingen Stoffen met sterk afwijkend gebruik Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het niet uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers Pharm Weekbl 2008, 17 okt, p14-15 mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens gwoeon
11 Landelijke trends in gemelde incidenten Insuline: Pharm Weekbl 2008, 20 juni, p20-21
12 Landelijke trends in gemelde incidenten Fouten in het voor toediening gereed maken: 5.4% Pharm Weekbl 2008, 21 nov, p16-17
13 Landelijke trends in gemelde incidenten Fouten in het voor toediening gereed maken: 5.4%: Rekenfouten! Pharm Weekbl 2008, 21 nov, p16-17
14 Landelijke trends in gemelde incidenten Fouten in het voor toediening gereed maken: 5.4% Voorbeelden van verbeteracties: Werk volgens richtlijn VTGM van parenteralia op verpleegafdelingen in ziekenhuizen van NV&V, WIP en NVZA Regel (bij)scholing en toets rekenvaardigheden Pharm Weekbl 2008, 21 nov, p16-17
15 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap
16 Analyseren van incidenten PRISMA = Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Via een incidenten-database conclusies trekken over verbetermaatregelen om herhaling te voorkomen Oorzaken van incidenten beheersen Tijdig signaleren van nieuwe trends in oorzaken Zonder meldingen geen effectieve PRISMA!
17 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap
18 Risico-inventarisatie Brainstormen in een multi-disciplinair team over: Wat kan er misgaan, en hoe ernstig is dat? Wat kan er gedaan worden ter voorkoming? Wat kan er gedaan worden als het misgaat om de schade te beperken? Wat zijn informatiebronnen? Voorbeeld van een methodiek: Bow-Tie
19 Welke risico s komen uit de analyses? Risico-proces Risico-patiënt Risico-geneesmiddel
20 Welke risico s komen uit de analyses? Risico-proces Toedienen van geneesmiddelen Risico-patiënt Risico-geneesmiddel
21 Welke risico s komen uit de analyses? Risico-proces Risico-patiënt Patiënt met een nierfunctie stoornis Patiënt met meer dan x geneesmiddelen Risico-geneesmiddel
22 Welke risico s komen uit zo n analyse? Risico-proces Risico-patiënt Risico-geneesmiddel Bloedverdunners NSAID s Insuline Digoxine Cytostatica Antibiotica en antivirale middelen
23 Managen verbeteracties Incident-analyses en risico-inventarisaties leien tot verbeteracties Hoe verbeteracties te managen?
24 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap
25 Neem-mee-naar-huis-boodschap Geneesmiddelen zijn foutgevoelig Voorkómen van medicatiefouten: Eist veel controles Eist veel tijd (die er vaak niet is?) Eist vaak cultuuromslag Is beter dan genezen: Veiliger is efficiënter! Openheid over incidenten (blame-free!) en snelle informatievoorziening zijn essentieel voor (medicatie)veiligheid
Leeratelier: Actief studeren deel 1
Leeratelier: Actief studeren deel 1 Leerateliers Doel: Aanleren en inoefenen van belangrijke studievaardigheden Wie: Leercoach naam (e-mailadres) Hoe: Met behulp van presentaties en oefeningen Wanneer:
Nadere informatieWie ben ik? Mieke Urff
Wie ben ik? Mieke Urff Overzicht van deze bijeenkomst: Wat is/doet Dedicon (en wat niet)? ICT en dyslexie Schoolboeken bestellen bij Dedicon AMIS Lezen van (jeugd)literatuur met audio-ondersteuning Vragen
Nadere informatieSnel en effec(ef lezen. Annemarie van der Zeeuw www.focusoptekst.nl
Snel en effec(ef lezen Annemarie van der Zeeuw www.focusoptekst.nl Programma Kennismaking / leerwensen Leesquiz Snellezen De nulme(ng Oogbeweging: (snellezen & concentreren) Oogfixa(es, snelheid maken,
Nadere informatieRationeel en kritisch denken, dat is toch heel vanzelfsprekend?
Rationeel en kritisch denken, dat is toch heel vanzelfsprekend? Eline Noorbergen Patricia Antersijn Stelling Iedereen kan van zichzelf wel rationeel en kritisch denken. 1 Rationeel en kritisch denken,
Nadere informatieNieuwsflits. Peuters
Nieuwsflits Peuters Groep 1 en 2 Groep 3-4-5 Hallo Vakantie Ik ben op vakantie met mijn mama naar Landal greenpark geweest. Dat is een vakantiepark. Daar is een zwembad en een boerderij en een buitenzwembad
Nadere informatieCentrale Medicatiefouten Registratie CMR
Centrale Medicatiefouten Registratie CMR Hayo Graatsma Ziekenhuisapotheker Apotheek Haagse Ziekenhuizen 27/11/2008 TRIP 1 Indeling presentatie Ned. Ver. van Ziekenhuis Apothekers Apotheek Haagse Ziekenhuizen
Nadere informatieAlles wat je wilt weten over dyslexie!
Alles wat je wilt weten over dyslexie! Is het lastig om dyslexie te hebben? Ja. Betekent dit dat je nooit kunt leren lezen en schrijven? Nee. Dyslexie heb je voor altijd. Er zijn geen medicijnen of operaties
Nadere informatieOmgaan met Dyslexie in de klas. drs. R.Stewart, neuropsycholoog
Omgaan met Dyslexie in de klas drs. R.Stewart, neuropsycholoog Introductie Er zijn verschillende redenen om meer aandacht te besteden aan Dyslexie 2-8%(3.6%) van schoolkinderen krijgt de diagnose Dyslexie
Nadere informatieHet lerende brein: lesbladen 1. Denkoefening Wat is volgens jou het verschil tussen de mens en (andere) dieren? Noteer hieronder kort.
Het lerende brein: lesbladen 1 Het lerende brein 1. Typisch menselijk? 1.1. Inleiding Denkoefening Wat is volgens jou het verschil tussen de mens en (andere) dieren? Noteer hieronder kort. Een klein foutje
Nadere informatieBeelddenkers leren anders!!!! Coaching de Schildpad op eigen wijze een stap vooruit
Beelddenkers leren anders!!!! Welkom! Wat zien jullie? programma Beelddenken Ad(h)d (Hoog)begaafdheid Dyslexie Autisme Hoog sensitiviteit. Faalangstig Concentratie problemen Linker en rechterhersenhelft
Nadere informatieMinor Dyslexie Cursus 1: Inleiding Dyslexie Bijeenkomst 2
Minor Dyslexie 2016-2017 Cursus 1: Inleiding Dyslexie Bijeenkomst 2 Programma Terugblik bijeenkomst 1 Definitie dyslexie, brochure SDN Fonologisch coherentiemodel leesmethode bestuderen Mededeling: startsituatie
Nadere informatieAandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA.
Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Versie 1. 3. Voor; Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies
Nadere informatieRetrospectieve incidentanalyse. Evelien Raman stafmedewerker kwaliteit & patiëntveiligheid AZ Sint-Maarten
Retrospectieve incidentanalyse Evelien Raman stafmedewerker kwaliteit & patiëntveiligheid AZ Sint-Maarten Inhoud Het ontstaan van onveiligheid Incidentanalyse: informatie verzamelen Incidentanalyse: oorzaken
Nadere informatieVlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het niet uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn. Het einge wat blegnaijrk is, is
Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het niet uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn. Het einge wat blegnaijrk is, is dat de eretse en de ltaatse ltter op de jiutse patals
Nadere informatie1 Neurolinguïstisch programmeren
1 Neurolinguïstisch programmeren Wat is NLP? U hebt vast wel eens een gesprek dat niet lekker loopt. Een goed contact tussen u en uw gesprekspartner lijkt moeizaam tot stand te komen. Na afloop hebt u
Nadere informatieSignalering, begeleiding en behandeling van dyslexie: Protocollen Leesproblemen en Dyslexie PO - VO
Thema-avond Dyslexie Hilversum 15 juni 2011 Signalering, begeleiding en behandeling van dyslexie: Protocollen Leesproblemen en Dyslexie PO - VO Evelien Krikhaar Expertisecentrum Nederlands Masterplan Dyslexie
Nadere informatieDinsdag 13 maart 2018
Dinsdag 13 maart 2018 De belangrijkste offertetips en valkuilen op een rijtje De belangrijkste offertetips en valkuilen op een rijtje Wat is eigenlijk een offerte? Facts & Figures Vóórdat je een offerte
Nadere informatieIntro. Chinese woordzoeker Giraffe Nijlpaard Leeuw Neushoorn Eland Panda Kolibrie Zeehond. Oplossing. Och, als men lezen kon!
Intro Och, als men lezen kon! Ontwikkeling van leesvaardigheid bij dove/slechthorende jongeren en volwassenen Loes Wauters, Hille van Gelder, Helen Blom, Shirley Neirynck Chinese woordzoeker Giraffe Nijlpaard
Nadere informatieVuistregels voor het spellingonderwijs. http://www.klascement.be/artikels/46575/
Vuistregels voor het spellingonderwijs http://www.klascement.be/artikels/46575/ Enkele constateringen Doceerlessen over de regels van het Groene Boekje. Je schrijft geen tussenletter s als het eerste deel
Nadere informatiehet Verschil tussen Motiveren en Bekeren M A R C E L K I K M A R C E L B K I G M A I L. C O M
het Verschil tussen Motiveren en Bekeren M A R C E L K I K M A R C E L B K I K @ G M A I L. C O M 06-2 9 0 7 5 9 9 7 Disclosure belangen spreker Honorarium of andere financiële vergoeding: Bedrijfsnaam:
Nadere informatieInhoud. Studiedag VSZ 29-10-2009 1
Studiedag VSZ 29-10-2009 1 John Vollenbroek Human Error Consultancy 1. Kennis verzamelen en verspreiden over menselijke fouten. 2. Het leren van fouten bevorderen. Consultancy Training Incidentenonderzoek
Nadere informatieAandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2.
Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Voor: Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies
Nadere informatieFactsheets indicatoren High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen
aan Factsheets indicatoren High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen Publicatienummer: 2010.1700 (Kijk op www.vmszorg.nl voor updates) Versiebeheer Wijzigingen 2009.1700
Nadere informatieDyslexie. Een definitie van dyslexie
Dyslexie Een definitie van dyslexie De automatisering van het lezen en foutloos schrijven van woorden ontwikkelt zich zeer onvolledig of zeer moeizaam op de basisschool. Als de school gedurende enige tijd
Nadere informatieMontessori College ROC Eindhoven
Montessori College ROC Eindhoven Protocol Dyslexie en Dyscalculie Versie: augustus 2012 1 In dit protocol wil het Montessori College in grote lijnen uiteen zetten hoe leerlingen met leerstoornissen als
Nadere informatieStuur- en werkgroep dyslexie Walcheren Informatiebulletin nr. 3; juni 2010
Stuur- en werkgroep dyslexie Walcheren Informatiebulletin nr. 3; juni 2010 Bron: Lectrr.be;Comic House Ook een rivier begint met de eerste druppel Wat waren de highlights uit het afstemmingsdocument Ernstige
Nadere informatieSnellezen voor Professionals
Snellezen voor Professionals Bespaar tijd, verhoog je focus en onthoud meer Mark Tigchelaar Mark Tigchelaar 1 Inleiding Vroeger had ik veel moeite met lezen. Tijdens het lezen moest ik continu aan andere
Nadere informatieInformatieve ouderavond. OBS De Brinck. 31 oktober 2012. Erik Benkers
Informatieve ouderavond OBS De Brinck 31 oktober 2012 Erik Benkers Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het niet uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn. Het einge wat blegnaijrk
Nadere informatieDatum 16 juni 2017 Onderwerp V /V Rapport inspectiebezoek High Risk medicatie en Operatief traject
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Medisch Centrum Jan van Goyen T.a.v. de raad van bestuur Jan van Goyenkade 1 1075 HN AMSTERDAM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen
Nadere informatiePraktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)
Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten
Nadere informatieHandreiking klaarmaken en toedienen van medicatie op het operatiekamercomplex (OKC)
Handreiking klaarmaken en toedienen van medicatie op het operatiekamercomplex (OKC) Datum: 22-03-2016 Xander Zuidema, May Ronday en Peter Meijer namens de NVA Elsbeth Helfrich en Mirjam Crul namens de
Nadere informatieLeeratelier: Snellezen
Leeratelier: Snellezen Snellezen, waarom? Situering binnen het actief leren Snellezen, de theorie Snellezen, praktisch! Raming hoeveelheid geschreven informatie, per blok (louter professioneel ) Blokboek
Nadere informatieSTATEMENT LASA geneesmiddelen
STATEMENT LASA geneesmiddelen Apr Hilde Collier Dag Van de ziekenhuisapotheker 06-02-2018 Head of the Pharmacy Departement UZBrussel inhoud Definitie Waarom nood aan een statement Incidentmeldingen: voorbeelden
Nadere informatieWelkomst BridgeJournaal Hotel Jan van Scorel
Welkomst BridgeJournaal Hartelijk welkom namens de directie en medewerkenden van Fletcher hier te Schoorl. Samen met jullie ( we kunnen het niet alleen ) willen we er een paar mooie dagen van maken. Straks
Nadere informatieBuurtkrant De Brug. Paas Editie. Of er nog wonderen zijn hoe kun je zoiets vragen kijk naar mijn tuin van leeg naar vol in amper zeven dagen
Buurtkrant De Brug Paas Editie Of er nog wonderen zijn hoe kun je zoiets vragen kijk naar mijn tuin van leeg naar vol in amper zeven dagen Jaargang 16 - Nummer 1 April 2011 Autoshop en Automaterialen B.
Nadere informatieKeuzestress?? Een specialist kan meer- de reis van kinderarts naar medisch specialist patiëntveiligheid. Marjo Jager Sept 2014
Keuzestress?? Een specialist kan meer- de reis van kinderarts naar medisch specialist patiëntveiligheid. Marjo Jager Sept 2014 + Uitleg functie + What s in it for you? Kroniek van een nieuwe baan Het
Nadere informatiePatiëntveiligheid staat voorop in het Erasmus MC
Patiëntveiligheid staat voorop in het Erasmus MC Patiëntveiligheid is één van de belangrijkste onderwerpen binnen het Erasmus MC. Om de patiëntveiligheid te vergroten en te borgen heeft het Erasmus MC
Nadere informatieCOEN TUERLINGS. directeur & ontwikkelaar. Dyslexie wordt volgens Coen verkeerd benaderd en gestigmatiseerd.
52 COEN TUERLINGS directeur & ontwikkelaar Dyslexie wordt volgens Coen verkeerd benaderd en gestigmatiseerd. Het klopt volgens hem niet dat dyslexie als een niet goed functioneren wordt gezien. (Dys =
Nadere informatieTAAL & BREIN. Ben Maassen. Studeren met dyslexie. Taalwetenschap UMCG. Platform Taalbeleid HO 28 januari 2015
1 TAAL & BREIN Studeren met dyslexie Ben Maassen Taalwetenschap UMCG Platform Taalbeleid HO 28 januari 2015 5 Primaire Communicatie: Spreken & Spraakverstaan Mensen zijn evolutionair toegerust voor mondelinge
Nadere informatieJaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012. Algemeen
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012 Algemeen April 2013 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2012 per
Nadere informatieModule 4 Efficiënt en effectief leren
Module 4 Efficiënt en effectief leren Hoofdstuk 4 Je leert efficiënt en snel lezen Inhoud 4.1 Goede leesvaardigheid Opdracht 1 Tabel leessnelheden Opdracht 2 Oefeningen leessnelheid Opdracht 3 Kleine test
Nadere informatieMasterclass Veiligheidsmanagementsysteem
Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats
Nadere informatie1. Beoordeling instellingsbeleid Met betrekking tot de naleving van de richtlijn parenteralia komt de inspectie tot de volgende oordelen.
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Maastricht Universitair Medisch Centrum T.a.v. de heer drs. G.J.H.C.M. Peeters Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 5800 6202 AZ MAASTRICHT St. Jacobsstraat 16
Nadere informatieIntroductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie
Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo
Nadere informatieFoutloos Nederlands. Programma ochtend (spelling) Dictee: 30 woorden. 10- woorden- dictee. Actuele spelling
Actuele spelling Foutloos Nederlands Gemeente Leiden Jany Pons www.focusoptekst.nl Programma ochtend (spelling) Dictee: 30 woorden ü Hoofdle@ergebruik ü Aaneenschrijven of koppelteken ü Tussenle@er- n
Nadere informatie8 jaar landelijk incidenten melden. Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker
8 jaar landelijk incidenten melden Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker Themaconferentie medicatieveiligheid Utrecht - 8 december 2014 Planning Introductie/ achtergrond
Nadere informatieJaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2011 Algemeen April 2012 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2011 per
Nadere informatieKennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015
Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda
Nadere informatieHet Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland. Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR):
Het Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR): Wat kan de hemovigilantie hiervan leren? Prof.dr. Peter AGM
Nadere informatieProject Feniks. Verhoogde medicatieveiligheid in het Maastricht UMC+ bij klaarmaken en toedienen van parenterale medicatie
Verhoogde medicatieveiligheid in het Maastricht UMC+ bij klaarmaken en toedienen van parenterale medicatie Winnaar Nationale Patiëntveiligheid Award 2010 VMS Verhoogde medicatieveiligheid in het Maastricht
Nadere informatie19701 meldingen Ziekenhuis GGZ Openbaar apotheek Totaal 2 (0,3%)*
Nummer 2 2013 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR alertmelding 2. Risicoproces: Opname en ontslag ziekenhuis 3. Aanbevelingen toedienen via een infuuspomp 4. Verwisseling epinefrine en efedrine blijft
Nadere informatieJaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013 Algemeen april 2014 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2013 per
Nadere informatieHandleiding Veiligheidsrondes
Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad
Nadere informatieWat weten we over medicatie(on)veiligheid?
Wat weten we over medicatie(on)veiligheid? Patricia van den Bemt Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam/ disciplinegroep farmacoepidemiologie en farmacotherapie, Universiteit van Utrecht is er een probleem?
Nadere informatieHersenen en woorden in verbinding
Hersenen en woorden in verbinding Dolf Janson Over verschillen tussen leren lezen en leren spellen. Welke rol spelen de hersenen bij het leren lezen en leren spellen? Dit artikel bespreekt de overeenkomsten
Nadere informatieHandleiding Veiligheidsrondes
Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad
Nadere informatieConclusie herbezoek 9 oktober 2014
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Ziekenhuis De Sionsberg T.a.v. Raad van Bestuur Postbus 39 9100 AA DOKKUM St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088
Nadere informatieLeeuwarder Vogelvrienden
2004 Op de jaarvergadering is voorzitter Siebe de Haan blij met de grote opkomst en in zijn openingswoord kijkt hij even terug naar de afgelopen Kerstshow. Het was weer één groot feest en er waren alleen
Nadere informatieHet Van Weel-Bethesda Ziekenhuis T.a.v. de heer dr. P.C. van der Velden Raad van Bestuur Postbus AD MIDDELHARNIS
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis T.a.v. de heer dr. P.C. van der Velden Raad van Bestuur Postbus 153 3240 AD MIDDELHARNIS St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht
Nadere informatieFoutloos Nederlands. Programma ochtend (spelling) Dictee: 30 woorden. Actuele spelling
Actuele spelling Foutloos Nederlands Gemeente Leiden Jany Pons www.focusoptekst.nl Programma ochtend (spelling) Dictee: 30 woorden ü Hoofdle@ergebruik ü Aaneenschrijven of koppelteken ü Tussenle@er- n
Nadere informatieHoe begeleid ik mijn kind effectief bij het leren?
STUDIEBEGELEIDING AMSTELVEEN Hoe begeleid ik mijn kind effectief bij het leren? Geef een kind een vis en je geeft het voedsel voor één dag, Leer een kind vissen en het zal zich voeden zijn leven lang.
Nadere informatieEen leven lang leren. Wat is de definitie van leren? het begin. Wat heb je nodig? een leven lang leren non-formele volwasseneneducatie
Een leven lang leren een leven lang leren non-formele volwasseneneducatie Wat is leren? Waarom leren we? Hoe leren we? 1. Ons brein Hoe leren we? 2. Educatie Waarom zouden we blijven leren? Waar kun je
Nadere informatieIn de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met u het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht.
> Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen Wilhelmina ziekenhuis Assen... Postbus 30001 9400 RA Assen Farmaceutische bedrijven Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht T 088 120 5000 F 088 120 5001 www.igz.nl Inlichtingen
Nadere informatie1. Beoordeling instellingsbeleid Met betrekking tot de naleving van de richtlijn parenteralia komt de inspectie tot de volgende oordelen.
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Onze Lieve Vrouwe Gasthuis T.a.v. de heer dr. J.Th.M. van der Schoot Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 95500 1090 HM AMSTERDAM St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht
Nadere informatieZIN IN ZINTUIGEN? Marjon Kat, ergotherapeut
ZIN IN ZINTUIGEN? Marjon Kat, ergotherapeut Zin in zintuigen Waarnemen Sensomotorische informatieverwerking Ervaren De zintuigen Alertheid Verstoorde informatieverwerking Het kind met syndroom van down
Nadere informatieHersenschrift. Grafologie aan de hand van het schrift het karakter in de vingers. Wat is grafologie?
Grafologie aan de hand van het schrift het karakter in de vingers Wat is grafologie? Grafologie of handschriftkunde is de studie van het karakter door middel van het analyseren van het handschrift. Een
Nadere informatieSt. Antonius Ziekenhuis T.a.v.., raad van bestuur Postbus EM NIEUWEGEIN
> Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen St. Antonius Ziekenhuis T.a.v.., raad van bestuur Postbus 2500 3430 EM NIEUWEGEIN Onderwerp rapport inspectiebezoek High Risk medicatie Geachte, Farmaceutische
Nadere informatieTaal: Spraak en Schrift
Taal: Spraak en Schrift Taal is een vorm van symbolische communicatie gebaseerd op klanken, geschreven symbolen en gebaren. Alle talen hebben een grammatica, regels over hoe klanken en woorden met elkaar
Nadere informatieWat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg
Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg 1 Agenda Reflectie op titel Retrospectief incident management Calamiteiten onderzoek VVT sector werkwijze commissie Prisma
Nadere informatieEEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN
VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.
Nadere informatieDe Smart Teaching Kit van
De Smart Teaching Kit van Bevat: Hulp bij Lesplannen maken Leerdoelen stellen Prikkelende starters Do en don ts van de 8 meest voorkomende werkvormen Omgaan met weerstanden 5 krachtige specifieke werkvormen
Nadere informatieKennisbundeling verbetert VTGM parenteralia. door Marc de Leeuw - 22-01-2013
Kennisbundeling verbetert VTGM parenteralia Zes ziekenhuisapotheken slaan handen ineen door Marc de Leeuw - 22-01-2013 Zes ziekenhuisapotheken hebben hun krachten gebundeld en werken samen aan een veiliger
Nadere informatieVORMGEVER / SIGNSPECIALIST
VORMGEVER / SIGNSPECIALIST VORMGEVING NAAM: KLAS: VAK: NEDERLANDS CODE: NED 121 LEERJAAR: 1 PERIODE: 2 TIJD: 6 lesuren DOEL: Diverse soorten teksten lezen waarbij gekeken wordt naar de inhoudelijke structuur.
Nadere informatieeen onaangekondigd bezoek aan Ziekenhuis Rivierenland (hierna: ziekenhuis) aan de ziekenhuisapotheek en de afdeling M4 Orthopedie van uw ziekenhuis.
> Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen Ziekenhuis Rivierenland Ter attentie van Raad van Bestuur Postbus 6024 4000 HA TIEL cc: Onderwerp Eindrapport inspectiebezoek High Risk medicatie Farmaceutische
Nadere informatieJaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Openbare apotheken (OA) Algemeen
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Openbare apotheken (OA) 2011 Algemeen April 2012 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum openbare apotheken
Nadere informatieConclusie herbezoek 6 november 2014
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Erasmus MC Kankerinstituut T.a.v. de heer prof. dr. J. Verweij Raad van Bestuur Postbus 5201 3008 AE ROTTERDAM St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680
Nadere informatieDe waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân
De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd
Nadere informatieProgrammaplan: Op weg naar het voorkomen van dyslexie
Programmaplan: Op weg naar het voorkomen van dyslexie implementatie en totstandkoming empirisch wetenschappelijke onderbouwing van het pre-leescurriculum Alfa-bedding 2016-2018 Status: herzien plan van
Nadere informatieVerbetertraject Medicatieveiligheid in de GGZ. Marijke Wigboldus, Marjolein van Vliet Vilans Informatiebijeenkomst Amersfoort, 23 februari 2010
Verbetertraject Medicatieveiligheid in de GGZ Marijke Wigboldus, Marjolein van Vliet Vilans Informatiebijeenkomst Amersfoort, 23 februari 2010 Inhoud presentatie Inleiding Doel van het traject Werkwijze
Nadere informatieRode Kruis Ziekenhuis Raad van Bestuur postbus EB BEVERWIJK
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Rode Kruis Ziekenhuis Raad van Bestuur postbus 1074 1940 EB BEVERWIJK Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50
Nadere informatieModulaire opleiding risico & incidentonderzoek
Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.
Nadere informatieIn de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht.
> Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen Groene Hart ziekenhuis t.a.v. De heer., voorzitter Raad van Bestuur Bleulandweg 10 2803 HH GOUDA Farmaceutische bedrijven Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht T 088
Nadere informatieVoorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /
Nadere informatieDatum: oktober 2015 Onderwerp: definitief rapport herhaalbezoek High Risk medicatie augustus 2015
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Rode Kruis Ziekenhuis Raad van Bestuur Postbus 1074 1940 EB BEVERWIJK Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50
Nadere informatieSchoolbrief 1 september schooljaar
Schoolbrief 1 september schooljaar 2019-2020 Belangrijke data: 1 sept. Juf Kim jarig 3 sept. Luizencontrole 6 sept. Juf Esther jarig 11 sept. Algemene ouderavond en Kanjertrainingsavond 13 sept. Mad Science
Nadere informatieVijverlaan 15 7975 BW Uffelte (0521) 35 15 61
Vereniging Juridische Studenten Recht-Even-Redig Open Universiteit Zwolle Opgericht 14 maart 1990 Voorzitter: Gert de Leur Vijverlaan 15 7975 BW Uffelte (0521) 35 15 61 Penningmeester en Cor Scholten ledenadministratie
Nadere informatiePraktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid:
Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Medicatiemanagers als vaste waarde in het verpleegkundig team ter verbetering van de medicatieveiligheid. Rolf Toornvliet, ziekenhuisapotheker
Nadere informatieStichting Bravis Ziekenhuis t.a.v. Raad van Bestuur Postbus AZ ROOSENDAAL
> Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen Stichting Bravis Ziekenhuis t.a.v. Raad van Bestuur Postbus 999 4700 AZ ROOSENDAAL Cc: Onderwerp Definitief rapport inspectiebezoek High Risk Medicatie Farmaceutische
Nadere informatieDatum 7 december 2016 Onderwerp Vastgesteld rapport bezoek High Risk medicatie 14 november 2016
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Ziekenhuis Amstelland de heer Raad van Bestuur Postbus 328 1180 AH AMSTELVEEN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088
Nadere informatiePRISMA. Incidenten analyseren gevangen in het Nederlandse Zorglandschap vol wetten en regels?
PRISMA Incidenten analyseren gevangen in het Nederlandse Zorglandschap vol wetten en regels? Waarom de PRISMA incidentmethodiek? Ø Overal kunnen calamiteiten of incidenten ontstaan met gezondheidsschade
Nadere informatieMicrobiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk
Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e
Nadere informatieVan de voorzitter. Het einde nadert, van het jaar 2003 dan wel te verstaan.
Van de voorzitter Het einde nadert, van het jaar 2003 dan wel te verstaan. Dat betekent dat we net weer een invitatie-toernooi achter de rug hebben, dit jaar voor de verandering eens georganiseerd door
Nadere informatieDyslexie. Beatrijs Brand
Dyslexie Beatrijs Brand Hoe lezen wij? T s errassend oeveel ekst r emist an orden Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het neit uit in wlkee vloogdre de lttres in een wrood saatn (c)
Nadere informatieNajaar 2012. Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding)
Najaar 2012 Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding) Inhoud Quickstart 2 Achtergrond 4 Waarom incidenten melden aan de CMR? 5 Welke incidenten melden
Nadere informatieHigh Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia
High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia Het VMS Veiligheidsprogramma is bedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen. Door de deelname van maar liefst 93 ziekenhuizen belooft het VMS
Nadere informatieOp weg naar veilige zorg met de veiligheidsthema s
Het Erasmus MC neemt sinds 2008 deel aan het landelijke Veiligheidsprogramma van VMSzorg en wil hiermee een bijdrage leveren aan het terugdringen van onbedoelde vermijdbare schade bij patiënten. Als onderdeel
Nadere informatieAmphia ziekenhuis Voorzitter raad van bestuur Postbus RK BREDA
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Amphia ziekenhuis Voorzitter raad van bestuur Postbus 90158 4800 RK BREDA Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120
Nadere informatieVEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement
VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording
Nadere informatieDeel 1. bezint eer ge begint
Deel 1 bezint eer ge begint 1 een brainstorm Wat is een brainstorm? Het nut van een brainstorm De elementen van een brainstorm De opbouw van een brainstorm Brainstormtechnieken Brainstormvaardigheden Een
Nadere informatieVTGM bereidingen Hennie, productiemedewerker Harry, productieapotheker
VTGM bereidingen 31-10-2015 Hennie, productiemedewerker Harry, productieapotheker Een goede vraag is nooit fout Nieuwe collega s Nieuwe collega s Zwaar gebouwd Nieuwe collega s Zwaar gebouwd Armen Nieuwe
Nadere informatie