Keuzestress?? Een specialist kan meer- de reis van kinderarts naar medisch specialist patiëntveiligheid. Marjo Jager Sept 2014

Transcriptie

1 Keuzestress?? Een specialist kan meer- de reis van kinderarts naar medisch specialist patiëntveiligheid. Marjo Jager Sept 2014

2

3

4 + Uitleg functie + What s in it for you?

5 Kroniek van een nieuwe baan Het begin Kriebels in mijn hoofd Benaderd worden voor een nieuwe functie die gaandeweg de gesprekken groeit en gezicht krijgt

6 Inhoud functie van KA naar MSP wat is kwaliteit/veiligheid?? IGZ-calamiteiten onderzoek HF van VIM naar risicodenken perspectief

7 Schets MSP: vorm, positie en inhoud ambitie JBZ: patiëntveilig veiligheidsbewustzijn verhogen functionele vs. werkrelatie voorrang klinische taken scholing gesprekspartner RvB ambassadeur aanspreekpunt medische staf begeleiding MYD, calamiteitenonderzoek

8 Takenpakket - contactpersoon namens RvB voor IGZ - uitvoering JBZ calamiteiten regeling - voeren van gesprekken namens de RvB met patiënten en familieleden naar aanleiding van calamiteiten - voorzitter Centrale VIM commissie - coördinatie van IGZ onderzoeken en visitaties - coördinatie van de 10 veiligheidsthema s in samenwerking met de coördinator patiëntveiligheid van het JBZ

9 woensdagmorgen 1 september 2010 MSP

10 verbazing Vergaderen Stilzitten Hoe te archiveren? Tijdsindeling? arbeidsvoldoening Wat heb ik vandaag gedaan? hoe wat waar Ik kom niet van mijn stoel Als ik mijn ogen dicht doe, zie ik een computerscherm Wat is het hier toch stil!

11 September 2010 Boston 13th class

12 MSD (PSO) framework + Leiderschap + Reliable care processes + Focus op leren en verbeteren + Meten + Patiënt centraal + Cultuur + Herken de rol van human factors ( We can t change the human condition, but we can change the conditions under which humans work, James Reason)

13 Veiligheid is onderdeel van kwaliteit! Wat is de rol van de MSP in patiënt veiligheid? Help professionals hun patiëntenzorg goed te doen Verweef pt veiligheid in medische en verpleegkundige processen Draag veiligheidscultuur actief uit

14 So you want to improve the quality of health care. But what, specifically, should you aim to improve? In this video, IHIs CEO Don Berwick describes a 2001 report by the Institute of Medicine, Crossing the Quality Chasm, that laid the foundation for health care reform all over the world. IHI: Defining Quality: Aiming for a Better Health Care System - YouTube

15 DE 6 DIMENSIES VAN KWALITEITSZORG Veiligheid (First: No harm, voorkomen van vermijdbare schade / mortaliteit). Klantgerichtheid (respectvol, service, actieve rol patiënt bij beslissingen). Tijdigheid (zorg op het juiste moment, geen lange toegangstijde geen onnodige wachttijden, verstrekken van info). Effectiviteit (de geleverde zorg is evidence-based, wetenschapp bewezen effectief). Efficiëntie (zorg die verspilling vermijdt, vermijden doublures / hiaten, voorkomen van waste ). Gelijkheid (iedere patiënt krijgt dezelfde kwaliteit van zorg onder dezelfde condities).

16 UITGANGSPUNTEN VMS-BELEID Creëren van een veilige zorg / continue verbeteren Uniform en inzichtelijk Veiligheidsmanagementsysteem Open cultuur patiëntveiligheid (VIM) Duidelijk en helder beleid voor de komende jaren Basis voor interne en externe toetsing van het patiëntveiligheidsbeleid

17 Ontwikkelingen in het JBZ t.a.v. VEILIGHEID MSP PRI Situatie, Beoordeling, Aanbeveling, Repeteer Veiligheidsrondes Briefing and debriefing Standaardisatie Kwaliteitsbord

18 Interne informatie en toezicht

19 IGZ, oa Calamiteiten onderzoek: Cultuur HF

20 Bewustwording hoe ontstaat een fout, human factors Volgens een onrdezoek op een Englese univeristeit maatk het neit uit in wekle vologdre de letters in een woord staan, het einge wat blegnaijrk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals staan. De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens geowon lzeen wat er saatt. Dit kmot omdat we neit ekle ltteer op zcih lzeen maar het wrood als gheeel. Begrip: van fout tot schade

21

22 Kijk eens goed naar dit plaatje... Wat zie je??

23

24 casus verslaafde patiënt

25 CT: aanwijzingen voor maligniteit?

26 Inattentional blindness human factors 4/24 radiologen zien de gorilla MC feb 2013

27

28 Risico denken- Risico gestuurd werken

29 PRI??? MC sept 2013

30 Belangrijk!! Veilig Incident Melden

31 Kerngegevens VIM JBZ : 6500 meldingen Invullen van een melding kost 3-7 minuten 3% van de meldingen door arts ass. (4,2% van het totaal aantal medewerkers in het JBZ) 2% van de meldingen door specialisten (6,5%) 27% (2011:25,6%) van de medisch specialisten 70% (2011: 58,4%) van de arts assistenten van de verpleegkundigen 38,7% (2010: 40%).

32 Meldingen naar incidenttype, % 2012

33 Incidenttype overig uitgesplitst %

34 Medicatie incidenten 2012

35 Uitblinken in patiëntveiligheid Wat betekent dat voor deze patient Op mijn afdeling Vandaag Verbeteren doen we samen

36 van % naar aantal naar naam naar verhaal

37 From the patient s / family s perspective 1. Don t hurt me + 2. Heal me + 3. Be nice to me + (inform me)... in this order

38 JBZ Risico management Cie K en V Clinical governance Landelijk Netwerk MSP Orde Belangstelling functieprofiel Advertentie MSP MC Persoonlijk Raad van Toezicht

39 MC

40

41 aantal Melder bij IGZ totaal aantal meldingen meldingen door JBZ meldingen over JBZ

42 Indeling benoemde basisoorzaken: 1 Kennis 2 Gedrag 3 Vaardigheden 4 Organisatorisch a: communicatie/overdracht, b: werkafspraken/protocollen c: werkdruk 5 Technisch 6 Menselijke fout Reason J `Human Error` 1990 Griffin MA 2000 `Perceptions of safety at work, J of occupational health psychology, 5:347-58

43 Meest frequent: organisatorische oorzaken kennis gedrag vaardigheden organisatorisch technisch menselijke fout Indeling basisoorzaken 24 calamiteiten

44 aantallen Cat. organisatorisch uitgesplitst communicatie/overdracht werkafspraken/protocollen werkdruk