Rode Kruis Ziekenhuis Raad van Bestuur postbus EB BEVERWIJK

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen Rode Kruis Ziekenhuis Raad van Bestuur postbus EB BEVERWIJK Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij l Onderwerp V definitief rapport tweede herhaalbezoek High Risk medicatie Geachte xx, De Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: inspectie) houdt ondermeer toezicht op het goed en veilig toepassen van medicatie. De inspectie doet daarom onderzoek naar het verantwoord bereiden en toedienen van High Risk medicatie in ziekenhuizen. In dit kader bracht de inspectie op 8 februari 2016 opnieuw een onaangekondigd bezoek aan de afdelingen interne, oncologie dagbehandeling en chirurgie. Tijdens de inspectiebezoeken is getoetst of werd voldaan aan: de voorwaarden verwoord in de Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) van parenteralia op verpleegafdelingen in ziekenhuizen (afdeling); in het instrument aangeduid als VTGM-richtlijn; de voorwaarden opgenomen in VMS thema High Risk medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia ; in het instrument aangeduid als VMS thema. De getoetste onderwerpen zijn hiervoor ingedeeld in thema s welke op organisatieniveau en op de afdeling zijn getoetst. In de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met u het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht. Met deze brief informeer ik u over de bevindingen en conclusies van het inspectieonderzoek. Voor de duidelijkheid zijn ook de uitkomsten van het eerste inspectiebezoek weergegeven. Pagina 1 van 6

2 1. Beoordeling instellingsbeleid Met betrekking tot de naleving van de VTGM-richtlijn en het VMS thema High Risk medicatie komt de inspectie tot de volgende oordelen. Thema Resultaat Instellingsbeleid High Voldoende Risk medicatie 2. Beoordeling afdelingen Met betrekking tot de naleving van de VTGM-richtlijn en het VMS thema High Risk medicatie komt de inspectie tot de volgende oordelen. Thema Resultaat Organisatie afdeling Voldoende Medicatiebereidingsproces Voldoende - en toediening Voorzieningen Voldoende Menselijke factor Voldoende De inspectie verwijst u naar bijlage 1 voor een nadere uitwerking van de thema's. Hier is aangegeven welke items per thema zijn getoetst en waarom de genomen maatregelen als onvoldoende zijn beoordeeld. Conclusie bezoek 8 februari 2016 Uw ziekenhuis voldoet aan de meeste voorwaarden voor goede zorg bij het klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie. Sinds het 1 e bezoek van de inspectie op 9 december 2014 zijn noodzakelijke verbeteringen van de zorgprocessen rondom High Risk medicatie inmiddels gerealiseerd, dat dit meer dan een jaar heeft moeten duren is zorgelijk. Daarbij zijn op een aantal items nog verbeteringen nodig. Maatregelen De inspectie vraagt u zorg te dragen voor de borging en voor naleving op alle afdelingen. Dit betekent dat ook de audits vooralsnog moeten worden uitgevoerd. Feitelijke onjuistheden In dit rapport vindt u de resultaten van het onderzoek. In de bijlage zijn de getoetste items per thema aangegeven. Items die als voldoende zijn beoordeeld zijn niet nader toegelicht. Items of onderdelen van items die als onvoldoende zijn beoordeeld zijn voorzien van een korte toelichting. U wordt in de gelegenheid gesteld te reageren op het conceptrapport en feitelijke onjuistheden aan te geven binnen 2 weken na dagtekening van dit verslag. 1 Openbaarmaking Ik wijs u erop dat de inspectie in principe alle eindrapporten van algemeen toezicht en thematisch toezicht actief openbaar maakt. Ik heb het voornemen ook 1 Het conceptrapport is aan u toegestuurd op 4 maart U heeft geen feitelijke onjuistheden aan de inspectie verzonden. Dit verslag is hiermede definitief. Pagina 2 van 6

3 dit rapport actief openbaar te maken via onze website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na definitieve vaststelling van het rapport. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website ( Met vriendelijke groet, De inspecteur Pagina 3 van 6

4 Bijlage 1 - Resultaten inspectiebezoek 1. Beoordeling Instellingsbeleid Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de organisatie rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in het Rode Kruis Ziekenhuis: Voldoende 2. Beoordeling van de afdelingen Thema: Organisatie afdeling Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de organisatie rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: Voldoende Item: Bereidingsproces afdeling algemeen: voldoende Hierbij wordt opgemerkt dat de afdeling oncologie dagbehandeling in afstemming met de leidinggevende een eigen (aanvullend) protocol in ontwikkeling is voor het klaar maken en toedienen van High Risk medicatie. De inspectie vraagt hiervoor uw aandacht. Item: Interne audits: voldoende Item: Bevoegdheid toedienen: voldoende Thema: Medicatiebereidingsproces en toediening Het oordeel van de inspectie ten aanzien van het Medicatiebereidingsproces en - toediening rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: voldoende Item: Toedienetiket: voldoende Item: Klaarmaken geneesmiddel: voldoende Thema: Voorzieningen Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Voorzieningen rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: Voldoende Item: Ruimte c.q. werkblad: voldoende Item: Beheer en opslag spuiten: voldoende Item: Handboek parenteralia: onvoldoende Het item Handboek parenteralia is onvoldoende beoordeeld. Op twee afdelingen was het handboek parenteralia digitaal beschikbaar in de medicatieruimte. In de medicatieruimte op de afdeling chirurgie was dat echter niet het geval. Het gebruik van prints, als door verpleegkundigen gesteld, bij het klaarmaken kon niet worden aangetoond. In de medicatieruimten, in de koelkasten trof de inspectie aangebroken flessen medicatie aan waarvan de uiterste houdbaarheid na aanbreken niet stond vermeld. Dit is niet juist. Pagina 4 van 6

5 Op de afdeling oncologie dagbehandeling liggen klaargemaakte spuiten (Tafagyl en DAF) voor ingeval van een allergische reactie op het aanrechtblad van de vierpersoonszaal. De inspectie vraagt hiervoor uw aandacht omdat (high risk) medicatie omwille van veiligheid achter slot en grendel hoort. De inspectie begrijpt de noodzaak van het klaarleggen van de medicatie, maar vraagt u te bezien hoe dit toch veilig kan. Thema: Menselijke factor Het oordeel van de inspectie ten aanzien van de Menselijke factor rondom het verantwoord bereiden van High Risk medicatie in de ziekenhuizen: voldoende Item: Bekwaamheid: voldoende Item: Handhygiëne: voldoende Item: Kleding en handschoenen: voldoende Item: Direct etiketteren: voldoende Item: Dubbelcheck bij klaarmaken: voldoende Item: Dubbelcheck bij toedienen: voldoende Item: Naalden en controle pompstanden: voldoende Item: Kleding en handschoenen is als voldoende beoordeeld. Daarbij wordt opgemerkt dat de handen na het uittrekken van de handschoenen gedesinfecteerd moeten worden, dit gebeurde niet in alle gevallen. De items dubbelcheck bij klaarmaken en toedienen zijn als voldoende beoordeeld nu bij de observaties aan de vereisten werd voldaan. Daarbij wordt echter opgemerkt dat de verpleegkundige desgevraagd aangaf de dubbelcheck bij klaarmaken en toedienen met name in de nacht niet altijd werd uitgevoerd. Het item naalden en controle pompstanden is als voldoende beoordeeld. Daarbij wordt wel opgemerkt dat, gezien de inhoud van de afvalbakken, naalden worden teruggestoken in het hoesje voordat ze in de afvalbak gaan. Dit is niet juist. Pagina 5 van 6

6 Bijlage 2 - Thema indeling instrument De getoetste items voor de instelling en de afdeling in het bezoekinstrument zijn ingedeeld in de onderstaande thema s. Thema instelling Organisatie algemeen Bijbehorend Item Instellingsbeleid High Risk medicatie Thema s afdeling Organisatie afdeling Medicatiebereidingsproces en toediening Voorzieningen Menselijke factor Bijbehorende items Bereidingsproces afdeling algemeen Interne audits Bevoegdheid toedienen Toedienetiket Klaarmaken geneesmiddel Ruimte c.q. werkblad Beheer en opslag spuiten Handboek parenteralia Bekwaamheid Handhygiëne Kleding en handschoenen Direct etiketteren Dubbelcheck klaarmaken Dubbelcheck toedienen Naalden en controle pompstanden Pagina 6 van 6