Het Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland. Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR):

Transcriptie

1 Het Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR): Wat kan de hemovigilantie hiervan leren? Prof.dr. Peter AGM De Smet (Voorzitter CMR Adviesgroep Medicatieveiligheid) NVB Symposium 25 mei 2011, de Reehorst te Ede

2 Definitie Medicatie-Incident Aronson JK. Br J Clin Pharmacol 2009;67(6): Failure in any aspect of the [drug] treatment process (*) that cause or have the potential to cause harm to the patient (*) including the manufacturing or compounding, prescribing, transcribing (when relevant), dispensing, and administration of a medicinal product, and the subsequent monitoring of its effects

3 Incident vs Bijwerking Ferner RE, Aronson JK. Drug Saf 2006;29: Medicatieincident Bijwerking vermijdbare feitelijke of potentiële schade tgv zorgverlening al dan niet vermijdbare feitelijke nadelige werking tgv geneesmiddel

4 Bijwerking vs Incident Ferner RE, Aronson JK. Drug Saf 2006;29: Bijwerking: al dan niet vermijdbare feitelijke nadelige werking tgv geneesmiddel Incident: focus op vermijdbare feitelijke of potentiële schade tgv zorgverlening Hemovigilantie (definitie van op TRIP-website): het systematisch monitoren van bijwerkingen en nadelige incidenten in de gehele transfusieketen van donor tot patiënt, en daarnaast alles wat bij kan dragen aan een veiliger en effectiever gebruik van bloedproducten

5 CMR: Geschiedenis landelijk meldpunt/databank voor medicatieincidenten sinds 2006 Ontwikkeld door Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) in opdracht van Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) Remedie project (Registratie en Evaluatie MEDcatiegerelateerde Incidenten in de Eerste lijn) van NVZA, KNMP en Alliance Apotheek BV Proefprojecten met GGZ-instellingen en (apotheekhoudende) huisartsen

6 CMR-Deelname Fase II maart 2010 begin mei 2011 Aangemeld Rapportage van 1 incident Ziekenhuizen (n=93) Openbaar apotheken (n=1981) 93 (100%) 30 (32%) 1098 (55%) 213 (9%)

7 CMR: Stroomdiagram (1)

8 CMR: Stroomdiagram (2)

9 CMR Reporting Form Cheung KC et al. A nationwide medication incidents reporting system in The Netherlands. Submitted Section Example Administrative data Patient data Details of incident Worthy of alert? Anonymized identifier of reporting hospital/ pharmacy Age, sex Description of what happened (free text field) Medication(s) involved Type of error (multiple choice) Underlying cause(s) (multiple choice) Level of harm (multiple choice) Risk of recurrence Educational value

10 Types of Reported Incidents (CMR Phase II) Cheung KC et al. A nationwide medication incidents reporting system in The Netherlands. Submitted Type of Medication Incident Hospitals (n=2517) Community Pharmacies (n=1642) Prescribing 29.2% 11.3% Order entry of prescription & medication surveillance 7.7% 42.5% Transcription and logistics 7.4% 11.8% Compounding 4.7% 4.8% Dispensing 11.0% 27.5% Administration 38.7% 1.6% Patient monitoring 1.3% 0.5%

11 Reported Patient Harm of Incidents (CMR Phase II) Cheung KC et al. A nationwide medication incidents reporting system in The Netherlands. Submitted Category of Harm Hospitals (n=2515) Community Pharmacy (n=1642) Incident did not reach patient 31.4% 54.7% No discomfort 34.5% 36.5% Minimal/mild harm 16.0% 5.8% Seriously temporary harm % % Seriously permanent harm 5 0.2% 1 0% Death 8 0.3% 0 0% Unknown 19.7% 7.1%

12 Reported Causes of Incidents (CMR Phase II) Cheung KC et al. A nationwide medication incidents reporting system in The Netherlands. Submitted Main Category Hospitals (n=1138) Community Pharmacies (n=1904) Technical factors 3.9% 5.3% Organisational factors 5.8% 2.5% Behavioural factors 81.6% 86.2% Communication factors 7.7% 4.9% Patient-related factors 1.0% 1.1%

13 Gerapporteerde Oorzaken (n=581) van Schadelijke Insuline-Incidenten (n=1044) Oorzaak Toedienfouten Andere fouten Totaal Menselijk vergissen/ vergeten Richtlijn/procedure ontbreekt, is niet sluitend, niet geïmplementeerd, niet nageleefd Overig (apparatuur, materiaal, communicatie etc) Totaal

14 Inhoud CMR Nieuwsbrief 2011 nr.1 1. CMR Alert Penicillineallergie gemist op SEH 2. Risicoproces: Medicatieoverdracht 3. Opvallende meldingen Voorschrijven van metoclopramide aan jongvolwassene Afleveren van opbouwschema Afleveren van drank met afwijkende dosering Verwisselingen van producten met verschillende afgifte 4. CMR Nieuws Pilot met (apotheekhoudende) huisartsen Nieuwe projectleider CMR Ervaringen van gebruikers

15 CMR Alerts ( ) 2008 Fungizone toegediend ipv Abelcet Verwisseling Fungizone toegediend ipv Ambisome 2009 Verkeerde MTX dosering uitgewisseld via OZIS Paronal ipv Oncospar toegediend 2010 Te lange gebruiksduur capecitabine (Xeloda ) Te lange gebruiksduur melfalan (Alkeran ) Co-trimoxazol ondanks gebruik MTX Verwisseling Overdracht Verwisseling Verpakkingsgrootte Verpakkingsgrootte Overdracht 2011 Penicillineallergie gemist op SEH Overdracht

16 Categorie Risicocategorieën Voorbeeld Risicogeneesmiddelen Risicopatiënten Risicoprocessen/-situaties Risicozorgverleners Oncolytica, insulines Kwetsbare patiënten Medicatieoverdracht

17 Alertmelding: Melfalan te lang gebruikt

18

19 Incident met Transfusie / Bloedprodukten Op worden 3 zakken erytrocytenconcentraat besteld voor Mw. Om 12:01 uur op deze dag wordt een erytrocytenconcentraat per buizenpost gestuurd naar de afdeling. Formulier 3 komt ondertekend terug. Op gebeld naar de afdeling waar Formulier 2 blijft. Na dit eerste telefoontje hebben zeker 5-6 mensen van het KCL zich hiermee bezig gehouden, zonder resultaat. Ook secretaressen en medewerkers archief hebben gezocht. Op 8 februari zelf naar het archief gegaan, zonder resultaat. Er is niet na te gaan of de patiënt de packed-cell daadwerkelijk ontvangen heeft. Het formulier dat na transfusie retour gestuurd moest worden naar het laboratorium (Formulier 2) is nooit retour gestuurd en het formulier dat bewijst dat de PC gegeven is (Formulier 1), zit niet in de status van de patiënt. Er is niet na te gaan of de patiënt de PC daadwerkelijk ontvangen heeft. Mocht in de toekomst blijken dat er iets met de donor van de PC aan de hand is, wordt dit een probleem.

20 Bedankt voor de Aandacht