PRISMA-analyses in de praktijk

Transcriptie

1 PRISMA-analyses in de praktijk Rinske Sieders Applicatiebeheer iprova en PRISMA-ondersteuning Arnhem,

2 Inhoud RIBW-K/AM Wanneer PRISMA-analyses? Wie doen PRISMA-analyse? Voorbereiding Uitvoering (begin en tips) Tips voor na de analyse Voorbeeld Classificatie Lessen en uitdagingen

3 RIBW K/AM Specialistische deskundigheid op het vlak van autisme, schizofrenie, psychiatrie & verslaving, jeugd/jong volwassenen (16-23 jaar) en Korsakov. Begeleid wonen (BW) Ambulante (gezins)begeleiding Maatschappelijke Opvang (MO) Activering Ondersteuning op de diverse levensgebieden zoals gezondheid, persoonlijke verzorging, (vrijwilligers)werk, huishouden, sociale contacten, financiën.

4 RIBW K/AM (Kennemerland, Amstelland en Meerlanden) Medewerkers 550 Cliënten 1550 Locaties in VIM 40

5 Incidentmeldingen en PRISMA Meldingen in VIM door medewerkers (1 juli 2012>) 1200 per jaar Meldingen in VIM door cliënten (1 januari 2013>) 50 per jaar PRISMA-analyses sinds april per jaar Categorieën Brand/brandmelding Grensoverschrijdend gedrag en agressie 1 Medicatie-incident 2 Vallen/ongevallen Overlijden, natuurlijke oorzaak Prikaccident Privacy Somatisch incident (Tentamen) suïcide Verontrustende vermissing cliënt Woon-/werkomgeving Zelfbeschadigend gedrag Anders

6 PRISMA bij RIBW-K/AM Bijna 300 PRISMA s gedaan tot nu toe, waaronder vooral Grensoverschrijdend gedrag en Agressie Medicatie Overlijden (Tentamen) suïcide Vallen/ ongevallen PRISMA-analyse wordt ingezet als methodiek die in zijn geheel wordt uitgewerkt en die leidt tot verbeteracties.

7 Definitie (Bijna-)incident Iedere handeling en/of niet-handeling, plaatsvindend in het kader van de hulpverlening, dienstverlening en/of ondersteuning vanuit de RIBW K/AM, van een of meer medewerkers dan wel cliënten, waardoor een cliënt of medewerker schade of letsel ondervindt, had kunnen ondervinden of nog kan ondervinden. Schade kan zowel materieel als immaterieel zijn. incidenten met cliënten en ARBO-incidenten

8 Definities calamiteit Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid (definitie Inspectie voor de Gezondheidszorg). Arbeidsongevallen die leiden tot de dood, een blijvend letsel of een ziekenhuisopname van de medewerker (Arbeidsomstandighedenwet, artikel 9, lid 1). Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die leidt tot het gedwongen evacueren van een locatie of een gedeelte daarvan. Alle zaken waarbij media betrokken is/raakt, inclusief sociale media, met mogelijk negatieve consequenties voor de organisatie.

9 Wanneer PRISMA s? Melder wil PRISMA-analyse doen Aandachtsfunctionaris VIM of leidinggevende van de locatie wil PRISMA doen Risicoscore leidinggevende is 4 (score 1-4 mogelijk) Overlijden van cliënt Calamiteiten In VIM automatisch een naar PRISMA-ondersteuners

10 Team voor PRISMA-analyse PRISMA-ondersteuner van Melding Incidentencommissie Betrokken medewerker(s) Indien van toepassing en mogelijk; betrokken cliënt betrokken behandelaars/ instanties betrokken ondersteunende diensten Soms; Hele team Met leidinggevende of aandachtsfunctionaris VIM

11 Voorbereiding van de PRISMA Plan minimaal 2 uur en zorg dat de medewerkers dit ook doen Alle direct betrokken personen aanwezig Medewerkers zelf van te voren geheugen opfrissen Zelf de melding van te voren lezen, kan maar hoeft niet Uitvoering Direct in system computer Post-its (geeltjes) Post-its, markers en muur oid? Bij uitleg PRISMA-methode: benadrukken dat het niet gaat om schuldigen te zoeken!

12 PRISMA s met Post-its Voordeel: totaaloverzicht Nadeel: later invoeren

13 PRISMA s uitleg voorbeeld

14 Begin van de analyse Wat is volgens de betrokkenen de eindsituatie van het incident? Tijd en locatie enz in beschrijving eindsituatie opnemen? Cliënt is op zondag thuis op de grond gevonden door medewerkers. Soms eerst het verhaal laten vertellen; dan samen reconstrueren Na eerste en tweede/derde stap controleren of beginpunt nog steeds de lading dekt.

15 Voorbeeld bijna geslaagde suïcide Is er een patroon waarmee we voorafgaande signalen kunnen identificeren?

16 Tips voor tijdens de analyse (1) Alle zaken opnemen in de analyse, ook wat goed ging en feiten Alle betrokken partijen genoemd (cliënt, medewerkers, enz.)? Check waarom en daarom = controle en herhaling Alle soorten waarom in analyse (actie, barrière, conditie)?

17 Tips voor tijdens de analyse (2) Ontbreken van actie is ook een actie! Emoties van betrokkenen? Bij gedrag; waarom kan de hij/zij dit gedrag vertonen? Splits alles waarin en/of staat Als je in het hoofd van de cliënt moet kijken vraag dan: Wat zegt hij/zij hier zelf over tegen jou? of maak er een actiepunt van om het na te vragen.

18 Tips voor tijdens de analyse (3) Voorkom 'SCHULD-lading, vraag bijvoorbeeld: Welke signalen heb je gehad die jou hebben doen besluiten dat...? Mogelijke acties te bepalen: Als ik dit blokje weer weghaal, zou het incident dan niet gebeurd zijn? Vermoedens eventueel wel invullen met een? erbij en niet verder doorgaan. Het kan dan indien mogelijk later geverifieerd worden en de PRISMA als gevolg daarvan aangepast actiepunt.

19 Tips voor na de analyse Indien Post-its gebruikt: veel (overlappende) foto s maken van gehele analyse en delen daarvan en alle Post-its meenemen Controleer of basisoorzaken te begrijpen zijn zonder context Vat conclusies samen bij Notities, vermeld wie er aanwezig waren Zet actiepunten in VIM Stuur de oorzakenboom naar alle deelnemers ter controle

20 Voorbeeld agressie-incident

21 Voorbeeld agressie-incident Belangrijkste conclusie bij deze analyse: Als medewerkers alleen werken is er een noodknop nodig naar hulpdiensten

22 Voorbeeld agressie-incident C A A C C A C

23 Incomplete analyse Top A A A A Focus alleen op betrokken cliënt Vage omschrijving gedrag Onafhankelijkheid vs partijdigheid? Acties/ condities/ barrières?

24 Classificatie basisoorzaken duidelijk

25 Classificatie basisoorzaken onduidelijk

26 Onze lessen Inzet maximaal 2-3 PRISMA-ondersteuners: Werkvloer kennen maar niet betrokken zijn Vergroot kans op herkennen organisatie-brede verbeterbehoeften Consistentie tussen PRISMA s beter Oefening baart kunst Veiligheid voor betrokkenen waarborgen Goede PRISMA s zijn feitelijk en objectief Inhoud en afhandeling acties zijn verantwoordelijkheid van betrokkenen

27 Onze uitdagingen/ vragen Kunnen we hetzelfde bereiken in minder tijd? Hoe om te gaan met de classificaties (ECM) Alles classificeren? Wat kun je leren uit de rapportages mbt classificaties? Hoe kun je de incidentenanalyse tool uit iprova het best gebruiken?

28 Incidentenanalyses in iprova

29 PRISMA is een methodiek niet slechts een registratiemiddel

30 Voer voor discussie? Reacties?