Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode

Transcriptie

1 Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode 10 maart 2010 Veiligheidsincident Zoeken van de schuldige Versus Objectieve en grondige analyse Doel: alle bijdragende oorzaken identificeren en blijvende verbeteringen implementeren 1

2 Definitie Patiëntveiligheid Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem. Schade Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden. Incidenten op basis van menselijke factoren: Gestoorde waarneming Routinehandelingen Onvoldoende concentratie Gebrekkige kennis Afwijkingen van het protocol Onjuiste uitvoering Knowledge based Nieuwe situatie Foutgevoeligheid 1:2 tot 1:200 Rule based Kennis en ervaring Fg: 1:20 tot 1:2000 Skill based Routine of automatisch piloot Fg: 1:200 tot 1:

3 Latente condities Omstandigheden die fouten uitlokken in locale werkomgeving Zwakke punten in veiligheidsbarrières Kunnen jaren onzichtbaar blijven Voorbeelden: Gebrekkige medische aanwezigheid s nachts Beperkte personeelsbezetting Te weinig supervisie Blind zijn voor technische beperktheden Incident-analyse Info verzamelen, structureren, afbakenen Oorzaken identificeren, classificeren Gegevens in database: welke dominantie? Advies en evaluatie optimale maatregel Toepassing PRISMA Preventionand Recovery Information System for Monitoring and Analysis 3

4 PRISMA 3 stappen 1. Incidentanalyse: Onderzoek + aanvullende vragen + stopregels oorzakenboom (faal- en herstelgedrag) 2. Classificatie van basis-oorzaken (Eindhoven Classificatie Model) en context-variabelen opbouw database 3. Dominant latent probleem optimale maatregel (Classificatie/Actie Matrix) PRISMA 3 Stappen: 1. Incidentanalyse Probleemstelling: het incident als eindresultaat van een reeks gebeurtenissen Samenstelling van het analyseteam: 2 6 personen met voldoende deskundigheid, verscheidenheid en neutraliteit Feiten verzamelen: Bezoeken plaats incident Bewijsmateriaal verzamelen Worden geleidelijk verzameld; zijn niet in één keer voorhanden! Onderscheid tussen feiten / veronderstellingen, gevoelens Reconstructie In stappen wordt het gebeurde weergegeven Datum, tijd indien nodig, taakanalyse 4

5 PRISMA 3 Stappen: 1. Incidentanalyse Oorzakenboom: Visuele weergave van het incident en de oorzaken die er aan ten grondslag liggen Bevat de relevante gebeurtenissen die verzameld zijn Brengt onderlinge relaties aan het licht Bij incident: faalkant Bij bijna-incident: faalkant en herstelkant Opbouw oorzakenboom 5

6 PRISMA 3 Stappen: 1. Incidentanalyse Oorzakenboom: Topgebeurtenis Wat is er mis of anders gegaan in het laatste stapje van het zorgproces Wat was het gevolg / schade voor de patiënt? Voorbeeld: Patiënt is uit bed gevallen en liep femurfraktuur op Afspraak voor onderzoek werd verkeerd gemaakt en patiënt moest zich de volgende week terug aanbieden Patiënt had kleefpleister op operatiewonde; onder die kleefpleister had hij blaarvorming PRISMA 3 Stappen: 1. Incidentanalyse Oorzakenboom: Directe oorzaken Komen direct onder de topgebeurtenis. Vaak is het de laatste handeling aan de patiën Indirecte oorzaken Vaak zijn er onder de directe oorzaak meerdere indirecte oorzaken te vinden. De directe oorzaak is vaak het gevolg van onderliggende, indirecte oorzaken Om indirecte oorzaken te vinden stel je steeds 2 vragen: Waarom? en Waarom nog meer? 6

7 PRISMA 3 Stappen: 1. Incidentanalyse Oorzakenboom: EN-poorten 2 of 3 oorzaken die samen de oorzaak vormen van de gebeurtenis. Iets kon gebeuren omdat EN dit, EN dat gebeurde. OF-poorten Punten waarvan je nog niet zeker weet wat er gebeurd is. Er kan OF dit, OF dat gebeurd zijn, er is nog onduidelijkheid. Aanvullend onderzoek is nog nodig. In de definitieve oorzakenboom staan geen OFpoorten meer. PRISMA 3 Stappen: 1. Incidentanalyse Oorzakenboom: Basisoorzaken 2 of 3 oorzaken die samen de oorzaak vormen van de gebeurtenis. Iets kon gebeuren omdat EN dit, EN dat gebeurde. Stopregels Er bieden zich geen nieuwe, objectieve feiten meer aan. Wanneer de systeemgrens wordt overschreven (de uit het ondezoek voortvloeiende verbetermaatregelen liggen buiten de invloedssfeer van de commissie. 7

8 PRISMA 3 Stappen: 1. Incidentanalyse Oorzakenboom: Bijna-incident = dreigend incident dat nog net voorkomen is. Er is iets gebeurd waardoor het incident nog juist voorkomen is en uiteindelijk niet plaatsvond. Faalkant Beschrijft de oorzaken die ten grondslag liggen aan het (bijna-)incident. Herstelkant - Herstelactie Beschrijft de factoren die het herstel mogelijk gemaakt hebben. Opbouw oorzakenboom 8

9 9

10 PRISMA 3 Stappen: 2. Classificatie van basisoorzaken Verschillende soorten basisoorzaken vragen verschillende soorten benadering Eindhoven Classificatie Model - oorzakenprofiel Technische (+ subcategorieën) Organisatorische (+ subcategorieën) Menselijke (+ subcategorieën) (Patiëntgerelateerde): kenmerkende eigenschappen van de pt., buiten de controle van de medewerkers, die de behandeling/verloop beïnvloeden: taalproblemen, therapieontrouw Overige PRISMA 3 Stappen: 2. Classificatie van basisoorzaken Eindhoven Classificatie Model medisch model Technisch falen (T) T-extern T-ex: vallen buiten de controle en verantwoordelijkheid van de betrokken organisatie T-ontwerp TD: veroorzaakt door een slecht ontwerp T-constructie TC: goed ontwerp, slechte uitvoering in contstructievase T-materiaal TM: restcategorie voor defecten aan materiaal (niet TD of TC) 10

11 PRISMA 3 Stappen: 2. Classificatie van basisoorzaken Eindhoven Classificatie Model medisch model Organisatorisch falen (O) O-extern (O-ex): (organisatorisch niveau) vallen buiten de controle en verantwoordelijkheid van de betrokken organisatie O-kennisoverdracht (OK): onvoldoende maatregelen om goede info-overdracht te waarborgen O-protocollen (OP): m.b.t. de kwaliteit en de beschikbaarheid van protocollen en procedures O-managementprioriteiten (OM): veroorzaakt door een keuze van het management O-cultuur (OC): als gevolg van een gemeenschappelijke benadering en bijkomende gedragswijzen) PRISMA 3 Stappen: 2. Classificatie van basisoorzaken Eindhoven Classificatie Model medisch model Menslijke falen (H) H-extern (H-ex): valt buiten de controle en verantwoordelijkheid van de betrokken organisatie HKK-redeneren (HKK): onbekwaamheid van een persoon om zijn bestaande kennis te gebruiken HRQ-kwalificaties (HRQ): m.b.t. het niet aansluiten van de individuele kwalificaties, training en scholing bij de uit te voeren taak HRC-coördinatie (HRC): gebrek aan afstemming binnen de organisatiecoördinatie of het team 11

12 PRISMA 3 Stappen: 2. Classificatie van basisoorzaken Eindhoven Classificatie Model medisch model Menslijke falen (H) HRV-verificatie (HRV): incorrecte en/of incomplete controle van een verificatiesituatie of handeling voordat de handeling begint HRI-interventie (HRI): verkeerde taakplanning en uitvoering HRM-bewaken (HRM): m.b.t. de bewaking van een proces of toestand van de patiënt tijdens procesbewaking of na behandeling HSS-fijne motoriek (HSS): m.b.t. de uitvoering van een fijnmotorische handeling HST-grove motoriek (HST): m.b.t. een beweging verpleegeenheden het hele lichaam 12

13 Oorzakenprofiel op basis van subcategoriën Overig Patiëntgerelateerdheid M-grove motoriek M-fijne motoriek Inlassen M-bewaken dia tabel met M-interventie subcategorieën M-verificatie M-coördinatie M-kwalificaties M-redeneren M-extern O-cultuur O-managementprioriteiten O-protocollen O-kennisoverdracht O-extern T-materiaal T-constructie T-ontwerp T-extern Classificatiecode - Actiematrix 13

14 SIRE versus PRISMA SIRE Analyse van één (ernstig) incident Verschillende tools Geen info over herstelfactoren Terug naar de melder voor meer info Vrije tekst Actie o.b.v. één analyse Tijd per SIRE: uren tot dagen Geen codering, dus minder kans op vertekening van uitkomsten Ervaring vereist PRISMA Analyse van meerdere (bijna-)incidenten Oorzakenboom ( n x waarom ) Info over herstelfactoren Terug naar de melder voor meer info Vertaling basisoorzaken naar ECM Actie o.b.v. meerdere meldingen (trends) Tijd per PRISMA: minuten Soms incomplete boom door missen info > vertekening database/ecm-codes? Ervaring vereist, vnl. m.b.t. codering Bronvermelding: Praktijkboek patiëntveiligheid, Bohn Stafleu van Loghum, ISBN PRISMA Praktisch, ISBN / ZekerZo, de veilige zorg 14