Veiligheid bij De Lichtenvoorde Veiligheidsmanagementsysteem

Transcriptie

1 Veiligheid bij De Lichtenvoorde Veiligheidsmanagementsysteem Lichtenvoorde December 2008 André Temming

2 1. Inleiding: Veiligheid bij De Lichtenvoorde Elke cliënt heeft binnen De Lichtenvoorde recht op kwalitatieve begeleiding en ondersteuning. Daarbij zijn een veilige omgeving en omstandigheden evenzeer van belang. Cliëntveiligheid kan als volgt worden gedefinieerd: Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de cliënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem. Vertrekpunt voor medewerkers is professioneel handelen en het voorkomen van fouten en risico s. Eén van de doelstellingen van De Lichtenvoorde is dan ook om een zo veilig mogelijke (werk)omgeving en (werk) omstandigheden voor zowel cliënten als medewerkers te waarborgen. Daarbij gaat het om voorkomen of beheersen van risico s en het voorkomen en leren van fouten. Het geheel van inspanningen om dit te bereiken wordt ook wel het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) genoemd. 2 van 21

3 2. Kernpunten veiligheid Beleid en strategie De visie van De Lichtenvoorde over veiligheid is opgenomen in de notitie Veilig in en rond het huis. In ons land komen relatief gezien veel ongelukken in en rond het huis voor. Om dergelijke ongelukken met cliënten van De Lichtenvoorde zoveel mogelijk te voorkomen, moeten goede afspraken worden gemaakt. Deze afspraken worden helder gecommuniceerd tussen begeleiders, cliënten, verwanten en eventuele voogden. In de Strategie en Koers De Lichtenvoorde , 6, is beschreven hoe we de veiligheid hebben verankerd. De veiligheid van cliënten wordt allereerst gewaarborgd door de erkenning van de verschillende risico s die mensen kunnen lopen. Deze risico s zijn in kaart gebracht en daar is beleid op vastgesteld. Als wij denken aan veiligheid en gezondheid zijn bij De Lichtenvoorde de volgende zaken geregeld: - Veiligheid in en rond het huis - Veiligheid op de openbare weg en in het openbaar vervoer - Veiligheid versus intimidatie en geweldpleging door derden - Veiligheid door adequate gezondheidszorg en zorgvuldig medicijngebruik - Veiligheid en seksualiteit - Voeding en diëten Verder zijn er controlesystemen geïntroduceerd voor toezicht. Extra aandacht wordt gegeven aan de risico s die er zijn rond toediening en gebruik van medicatie, het inzetten van middelen en maatregelen en de bereiding en verstrekking van voedsel. Op deze terreinen zijn ook speciale interne aandachtsfunctionarissen ingezet. Verder is beleid geformuleerd ten aanzien van de risico s in en rond het huis, bij mobiliteit en ten aanzien van eigen gedrag en dat van derden. 1 Cultuur Het bouwen aan veilige zorg vraagt om een open en pro-actieve cultuur op alle niveaus binnen De Lichtenvoorde. Pro-actief wil hier zeggen dat van te voren naar risico s wordt gekeken en rekening mee wordt gehouden. Het creëren van een 'veilige' cultuur is dan ook één van de basiselementen van een (gecertificeerd) VMS. Het veranderen van gedrag en stimuleren van medewerkers om anders naar het eigen werk te kijken, zijn aspecten die aandacht vragen bij het werken aan veiligheid. Melding en analyse van incidenten Het melden van incidenten vormt een belangrijk instrument binnen het VMS en heeft als doel (snel) inzicht te krijgen in het functioneren van de dienstverlening. Daarbij staat niet de vergissing van een medewerker centraal, maar de condities waaronder gewerkt wordt en de wijze waarop de dienstverlening is georganiseerd. Sleutelbegrip is hier: leren van incidenten. Voor De Lichtenvoorde is dan ook belangrijk om, naast het melden zoveel mogelijk te leren van incidenten door deze zorgvuldig te analyseren. Continu verbeteren De dienstverlening wordt steeds complexer en steeds meer mensen met specifieke kennis leveren hier een bijdrage aan. Om dit soepel te laten verlopen is het belangrijk om het werk goed te organiseren en continu te blijven zoeken naar verbetering. Hoe kunnen we de dienstverlening zo organiseren dat de cliënt snelle, veilige en efficiënte optimale zorg krijgt met de minste inspanning van de organisatie en medewerkers? 1 zie DKS: Strategie en Koers De Lichtenvoorde , veilig in het rond het huis, zorgplansystematiek, HACCP, medicatieprotocol, hygiëneprotocol, BIG wetgeving, middelen en maatregelen, vervoersreglement. 3 van 21

4 3. Stilstaan bij oorzaken Risico-inventarisatie Bij het inventariseren van risico s worden zaken rondom veiligheid en gezondheid van te voren bekeken. Door vooraf maatregelen te treffen kunnen risico s zoveel mogelijk worden beheerst, zodat gevaarlijke situaties en/of schade aan de cliënt of medewerker niet of in zo geringe mate kunnen optreden. Hulpmiddel bij een risico-inventarisatie zijn de volgende stappen: Stap 1 Stel het onderwerp en doel vast Stap 2 Breng het proces in beeld Stap 3 Voer de analyse uit Stap 4 Benoem verbeteracties Stap 5 Rapporteren Verkennen van factoren Oorzaken van onbedoelde gebeurtenissen en uitkomsten kunnen herleid worden tot: a) Menselijke factoren Kennis Een fout die ontstaat door ontoereikende kennis en als gevolg waarvan een verkeerde handeling/maatregel kan worden gekozen. Procedure Een fout die ontstaat doordat de bestaande protocollen, dagelijkse routines en afspraken niet worden nagekomen. Vaardigheden Een fout die ontstaat door onzorgvuldigheid, slordigheid, haast, enz. Hierbij is de voorgenomen handeling in zijn aard juist, maar wordt een kritisch deel ervan foutief uitgevoerd. b) Organisatiegebonden factoren Een fout die direct verband houdt met de manier waarop processen in de organisatie zijn ingericht, zoals minder onderhoud apparatuur, onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling. c) Technische factoren Een fout die ontstaat door een tekortkoming in een apparaat of door ontoereikend materieel. d) Cliëntgerelateerde factoren Factoren die te maken hebben met cliëntkenmerken zoals twee of meer aandoeningen, sekse, leeftijd en opleidingsniveau. 4 van 21

5 4. Veiligheidsaspecten Rondom de cliënt Bij cliënten gaat het om de mate waarin in het zorg- en ondersteuningsplan is vastgelegd met welke risico s rekening gehouden moet worden en, indien van toepassing, welke afspraken met cliënten gemaakt zijn over de volgende onderwerpen: - Incidenten (medicatieveiligheid, seksueel misbruik, baden, zwemmen, vallen) - Hygiëne - Weglopen/dwalen - Drank- en drugsgebruik en andere verslavingen - Vrijheidsbeperkende maatregelen, risico s bij dwang en drang - Decubitus (doorliggen) - Over- of ondergewicht - Agressie(preventie) - Suïcidepreventie - Twee of meer stoornissen of aandoeningen bij een cliënt - Sociale veiligheid - Infectiepreventie - Melden incidenten en calamiteiten - Mobiliteitsrisico s (bij reizen, gebruik taxivervoer, fietsen) - Contacten en eigen gedrag ( verkeerde mensen aan trekken, automutilatie) Incidentmelding: MIC Een MIC-melding is een melding die te maken heeft met cliëntincidenten. MIC staat voor Melding Incidenten Cliënten. De medewerker zal een melding maken. Cliëntincidenten: De cliënt is de persoon die gebruik maakt van de ondersteuning die door De Lichtenvoorde wordt aangeboden. Incidenten hebben nadelige gevolgen voor de cliënt. Een gebeurtenis, die geleid heeft tot of kan leiden tot schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de geestelijke of lichamelijke gezondheid van een cliënt en/of die een ernstige verstoring van de zorg- of behandelrelatie kan betekenen. Bij een cliëntincident kan een medewerker, cliënt(en) of derden betrokken zijn. Rondom de medewerker Bij medewerkers gaat het om in welke mate er met welke risico s rekening gehouden moet worden en welke afspraken gemaakt zijn over de volgende onderwerpen: 1. Risicovolle functies 2. Agressie 3. Melden fouten en bijna ongelukken 4. Calamiteiten Incidentmelding: FOBO FOBO staat voor fouten, ongelukken en bijna ongelukken. Onder FOBO vallen alle fouten, ongelukken en bijna ongelukken van medewerkers. Ieder incident of ongeval waarbij een medewerker letsel heeft opgelopen of op had kunnen oplopen, komt voor melding in aanmerking. 5 van 21

6 5. Borging VMS binnen De Lichtenvoorde Kernpunten VMS Beleid en strategie Cultuur Decentrale melding en analyse van incidenten Continu verbeteren Risico-inventarisatie Risico-inventarisatie Fobo en MIC-commissie Veiligheidsaspecten Cliënten (borging middels zorgplansystematiek en MIC) Medewerkers (borging middels inventarisatie risicovolle functies en Fobo-meldingen) Realisatie Visie en Missie Notitie Veiligheid in en rond het huis Notitie Incidentenbeleid Notitie Veiligheid Open en preventieve cultuur op alle niveaus MIC en Fobo-meldingen TaskManager Interne audits Jaarplannen Operationeel Fobo- en MIC- team Analyse (Prisma methode) - Menselijke factoren - Organisatiegebonden factoren - Technische factoren - Cliëntgerelateerde factoren Analyse - Incidenten (medicatieveiligheid, seksueel misbruik, baden, zwemmen, vallen) - Hygiëne - Weglopen/dwalen, - Drank- en drugsgebruik en andere verslavingen - Vrijheidsbeperkende maatregelen, risico s bij dwang en drang - Decubitus (doorliggen) - Over- of ondergewicht. - Agressie(preventie) - Suïcidepreventie - twee of meer stoornissen of aandoeningen bij een cliënt - Sociale veiligheid - Infectiepreventie - Melden incidenten en calamiteiten - Mobiliteitrisico s (bij reizen, gebruik taxivervoer, fietsen) - Contacten en eigen gedrag ( verkeerde mensen aan trekken, automutilatie) - Risicovolle functies - Agressie - Melden fouten en bijna ongelukken - Calamiteiten 6 van 21

7 Bronnen: Veiligheidsmanagementsysteem HKZ-dag (o.a. workshop VMS Berenschot) ZonMW Programmatekst cliëntveiligheid Programma Veiligheid Verpleging Verzorging Thuiszorg Plan van Aanpak 2008 en verder NTA veiligheidsmanagement Ziekenhuizen Veiligheidsmanagement bouwen aan veiligheid in de zorg VMSzorg 7 van 21

8 Bijlagen: tbv FOBO- en MIC-commissie 1. Risico Matrix 2. Prisma Methode - Oorzakenboom - Classificeren - Verbetermaatregelen - Taakanalyse tabel 3. VMS De Lichtenvoorde - overzicht nog uit te voeren - planning van 21

9 Bijlage 1 Shell Risico Matrix Bij het gebruik van de risicomatrix worden twee vragen gesteld: Wat is de ernst van het misgaan, wat is de mogelijke consequentie Hoe vaak komt het voor dat het misgaat Door de combinatie van het antwoord op de twee vragen, kom je in het lichtroze, roze of rode gebied. De risico s die in het lichtroze gebied vallen worden veelal beperkt door een goede opleiding. In het roze gebied moeten maatregelen genomen worden om ze te voorkomen. De risico s die in het rode gebied vallen doen zich minder vaak voor, maar de gevolgen zijn enorm. Daarom moet er een gedegen studie worden gemaakt om die te voorkomen. Om een goede risico-inventarisatie te kunnen maken is het handig om gebruik te kunnen maken van een archief met reeds voorgevallen incidenten, deze kunnen helpen de risico-inventarisatie te verbeteren. Ook het melden van nieuwe incidenten is van essentieel belang om een stap voorwaarts te maken. Een meldingsprocedure (zie notitie incidentenbeleid) en een verbeterplan (Fobo-MIC: oorzakenboom/actie matrix) zijn dus ook een onderdeel van het VMS. Als de risico-inventarisatie is gemaakt kan verder gewerkt worden aan de opbouw van het VMS. Een belangrijk punt hierbij is nog het vaststellen van de grenzen van het VMS.Veel incidenten vinden plaats als cliënten naar een andere locatie binnen De Lichtenvoorde of naar een andere instelling gaan. Juist bij deze transfers is het noodzakelijk goede afspraken te maken en de verantwoordelijkheden vast te leggen. Zorgmatrix Shell vertaald naar De Lichtenvoorde Gevolgen Mensen Schade Reputatie Landelijk bekend 1 Geen letsel Geen schade Geen invloed 2 Nauwelijks letsel Nauwelijks schade Geen interne 3 Licht letsel Geringe schade 4 Ernstig letsel Duidelijke 5 Invaliditeit/sterf geval 6 Meerdere sterfgevallen Geen letsel Nauwelijks letsel Licht letsel Ernstig letsel Invaliditeit/sterfgeval Meerdere sterfgevallen schade Grote schade Extreme schade onrust Interne onrust Publieke onrust Regionale onrust Nationale onrust Toenemende waarschijnlijkheid A B C D E Bekend binnen sector Incident binnen De Lichtenvo orde Gebeurt enkele keren per jaar in De Lichtenvo orde Gebeurt enkele keren per jaar op locatie 9 van 21

10 Bijlage 2 Toepassing PRISMA methode Een beknopte handleiding voor de gezondheidszorg Team formeren verbeteringen reconstructie Incident (mogelijk herstel) classificatie oorzakenboom basisoorzaken 10 van 21

11 PRISMA methode Inleiding Direct na het ontstaan van een veiligheidsincident komt vaak de schuldvraag op. De eerste de beste oorzaak wordt geaccepteerd en de schuldige bestraft. Dit is zeker geen garantie dat het probleem zich niet opnieuw kan voordoen. Alleen een objectieve grondige analyse biedt de mogelijkheid alle oorzaken te identificeren en daadwerkelijk blijvende verbeteringen te implementeren. Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis (PRISMA) is een methode om op grondige en objectieve wijze incidenten te analyseren en in de toekomst te voorkomen. Een team van experts en betrokkenen zoekt systematisch in de keten van oorzaak en gevolg naar de basisoorzaken of de wortels van het probleem (root cause). Indien meerdere incidenten geanalyseerd worden blijken duidelijk de zwakke plekken in de organisatie en kunnen structurele maatregelen genomen worden. Toepassing PRISMA kan worden toegepast bij fouten, (bijna)incidenten of ongelukken die al zijn opgetreden. Binnen de gezondheidszorg is het gericht op incidenten die (bijna) gezondheidsschade bij een cliënt hebben veroorzaakt. Probleemstelling Omschrijf het incident als het eindresultaat van een reeks gebeurtenissen. Bijvoorbeeld: Hoog oplopende spanning, Pols gebroken, 21 gewonden, Te heet badwater of Eerste graad verbrandingen bij cliënt door te heet badwater. Voor een volledige analyse is vaak ook het herstel van belang. Als bijvoorbeeld het incident wordt omschreven als brand, worden de hulpverlening van brandweer e.d. niet bij de analyse betrokken. Het incident is dan beter te omschrijven als: Drie gewonden en twee dakloze gezinnen bij brand. Team samenstellen Stel een team samen van twee tot zes personen met voldoende verscheidenheid aan expertise. Elke persoon zal door zijn/haar ervaring een eigen visie hebben op het incident en hoofdzakelijk oog hebben voor een beperkt deel van het te analyseren gebied. Basisoorzaken identificeren De basisoorzaken zijn die oorzaken, die onderaan de boom staan. Het gezamenlijk optreden van deze oorzaken leidde tot het incident. Indien er oorzaken met een gestippeld kader in de boom staan, bedenk dan hoe deze gevalideerd (objectief waarneembaar) kunnen worden. Het kan ook voorkomen dat bepaalde veronderstellingen niet gevalideerd kunnen worden, omdat bijvoorbeeld het bewijsmateriaal is vernietigd bij het incident of geen ooggetuige aanwezig is. Laat in dat geval het gestippelde kader intact en vermeld het ontbreken van validatie. Deze veronderstelde basisoorzaken worden NIET meegenomen in de registratie. 11 van 21

12 De oorzakenboom Incident & faalactie faalactie herstelactie & & oorzaak oorzaak mogelijk door mogelijk door & & basisoorzaak oorzaak mogelijk door mogelijk door of basisoorzaak Mogelijke oorzaak Mogelijke oorzaak 12 van 21

13 Belangrijk bij het opstellen van een oorzakenboom: 1. Plaats het incident bovenin de boom (top event) 2. Stel steeds de WAAROM-vraag, om de oorzaken een niveau lager in de boom te verkrijgen 3. Links de faalzijde, rechts de herstelzijde 4. De woorden EN en OF koppelen oorzaken op gelijk niveau 5. Vermeld ook het NIET werken van barrières in de boom 6. Probeer direct zoveel mogelijk in de breedte te gaan (veel oorzaken op gelijk niveau) 7. Een boom zonder vertakkingen met één basisoorzaak is zeer onwaarschijnlijk. 8. Schrijf geen oordeel op, maar feiten! 9. Achter algemeenheden als door omstandigheden zit meer informatie 10. Geef te onderzoeken of veronderstelde oorzaken aan met een gestippeld kader 11. Ga door bij vage uitdrukkingen als beoordelingsfout. Waarom dan? 12. Stop zodra overgegaan wordt tot oorzaken die buiten de controle van het team/bedrijf liggen (bijvoorbeeld: het weer, de economische situatie, de opvoeding) 13 van 21

14 Classificeren Gebruik het classificatiemodel om alle basisoorzaken een type codering toe te kennen. Het is belangrijk hierbij eerst technische, dan de organisatorische en dan pas naar de menselijke factoren te kijken. Wat namelijk in eerste instantie een menselijke factor lijkt is vaak juist van technische of organisatorische aard. Indien herstelacties zijn uitgevoerd, kunnen deze ook geclassificeerd worden. Classificatiemodel 1 Technische factoren Code Categorie Definitie T-E Extern Technische fouten buiten de controle en verantwoordelijkheid van de onderzoekende organisatie. TO Ontwerp Fouten als gevolg van slecht ontwerp van materialen, hulpmiddelen, software, labels of vormen TC Constructie Een correct ontwerp dat niet goed geconstrueerd of ingesteld is. TM Materiaal Materiaaldefecten, die niet onder de categorieën TD of TC vallen. 2 Organisatorische factoren Code Categorie Definitie O-E Extern Fouten op een organisatorisch niveau buiten de controle en de verantwoordelijkheid van de onderzoekende organisatie. OK Kennis-overdracht Fouten als gevolg van onvoldoende maatregelen om te garanderen dat alle situatie- en domeingebonden kennis of informatie wordt overgedragen aan alle nieuwe of onervaren medewerkers. OP Protocollen Fouten met betrekking tot de kwaliteit en beschikbaarheid van protocollen (te ingewikkeld, onnauwkeurig, onvolledig, onrealistisch, afwezig of slecht gepresenteerd). OM Management prioriteiten Interne managementbeslissingen waarbij veiligheid een lagere prioriteit heeft gekregen als gevolg van conflicterende vraag of doelstellingen. Dit is een conflict tussen productie behoeften en veiligheid. Een voorbeeld over deze categorie zijn beslissingen over de hoeveelheid personeel. OC Cultuur Fouten als gevolg van een gezamenlijk gedeeld gedachtegoed, respectievelijk gedragspatroon, dat risico s bagatelliseert, onderschat dan wel negeert. 3 Menselijk extern Code Categorie Definitie M-E Extern Menselijke fouten buiten de controle en de verantwoordelijkheid van de onderzoekende organisatie. 4 Menselijk knowledge based gedrag (kennis) Code Categorie Definitie MK Redeneren Fouten veroorzaakt door in nieuwe situaties, beschikbare kennis niet of verkeert toe te passen. Voorbeeld: een begeleider kan een complexere situatie niet aan. 14 van 21

15 5 Menselijk rule based gedrag (procedure) Code Categorie Definitie MR Kwalificaties Er is een niet toegestaan verschil tussen de kwalificaties, training of opleiding van een individu en de uit te voeren taak. Voorbeeld: van een begeleider verwachten dat hij een voorbehouden handeling uitvoert. MC Coördinatie Fouten als gevolg van een gebrek aan afstemming en coördinatie tussen verschillende medewerkers bij het uitvoeren van een taak. Voorbeeld: een essentiële taak wordt niet uitgevoerd, omdat iedereen dacht dat iemand anders de taak zou uitvoeren. MV Verificatie De correcte en complete beoordeling van een situatie inclusief de voorwaarden voor de cliënt en de benodigde materialen en hulpmiddelen voordat men met de uitvoering van de taak van start gaat. Voorbeeld: deelname aan het verkeer. MI Interventie Fouten als gevolg van een verkeerde planning of uitvoering van een taak. Voorbeeld: door drukte vergeten cliënt uit bad te halen. MB Bewaken Fouten tijdens het bewaken van de staat van het proces of de cliënt tijdens of na het uitvoeren van de taak. Voorbeeld: een begeleider die niet ziet dat cliënt medicatie weer uitspuugd. 6 Menselijk skill-based gedrag (vaardigheden) Code Categorie Definitie MFM Fijne motoriek Fouten met betrekking tot de fijne motoriek. Bijvoorbeeld een typefout. MGM Grove motoriek Fouten met betrekking tot de grove motoriek. Bijvoorbeeld vallen of iets omstoten. 7 Overige factoren Code Categorie Definitie CF Cliënt gerelateerde factor Fouten die gerelateerd zijn aan de kenmerkende eigenschappen van de cliënt, die buiten de controle van de medewerkers liggen en die de zorg en begeleiding beïnvloeden. Overig Fouten die niet geclassificeerd kunnen worden in één van de andere categorieën 8 Classificatie van herstelfactoren Type Gepland Niet gepland Menselijk P-M NP-M Technisch P-T NP-T Organisatorisch P-O NP-O Cliënt gerelateerd P-C NP-C Overig NP- 15 van 21

16 Verbetermaatregelen Sla de geclassificeerde basisoorzaken op in een database, voorzien van de nodige contextinformatie (wie, wat, waar, wanneer). Na het analyseren van een groot aantal incidenten worden de meest voorkomende basisoorzaken zichtbaar. Deze basisoorzaken zijn andere verschijningsvormen van hetzelfde onderliggende probleem. Het oplossen van dit onderliggende probleem levert een structurele verbetering op. De Classificatie/Actie Matrix kan helpen bij het kiezen van de juiste probleemaanpak. Hierin zijn de volgende acties te onderscheiden: Techniek: herontwerpen van hardware, software of interfaces van het manmachine systeem. Procedures: completeren of verbeteren van formele en informele procedures. Informatie en communicatie: completeren of verbeteren van beschikbare informatiebronnen of communicatie structuren. Training: verbetering van (her)training programma s voor de benodigde vaardigheden. Motivatie: vergroten van de mate van vrijwillige opvolging van geaccepteerde regels door de principes van positieve gedragsverandering toe te passen. Escalatie: omgaan met de problemen op een hoger organisatorisch niveau. Reflectie: evalueren van de huidige gedragspatronen met betrekking tot veiligheid. Classificatie/Actie Matrix Code Techniek Procedures Informatie en Training Motivatie Escalatie Reflectie communicatie T-E TO TC TM O-E OK OP OM OC M-E MK NEE MR MC MV MI MB MFM NEE MGM NEE CF Opmerking 1: Als bepaalde cliënt gerelateerde factoren (zoals taalproblemen) die niet door de cliënten zelf voorkomen kunnen worden zich blijken te herhalen, dan dienen deze problemen op organisatorisch niveau te worden opgelost (Escalatie). Opmerking 2: Het is een veel voorkomende fout van het management om medewerkers te motiveren/straffen om knowledge-based (kennis) en skill-based (vaardigheid) fouten te voorkomen. Daarom is in de kolom Motivatie drie keer NEE geplaatst. 16 van 21

17 Taakanalyse tabel Reconstructie medicijnfout: overdosis medicatie op locatie Stap Wie Wat Waar Opmerkingen 1 Arts Schrijft voor cliënt A hernieuwd recept voor: AA 100mg 3 x daags Artsenpraktijk herhalingsrecept 2 Apotheek Maakt o.b.v. recept medicatie aan: AA In vorm: tabletten 200 mg voorverpakt in strip Etiket: 3 x daags ½ tablet 3 Begeleider 1 Haalt recept op en bergt deze op bij de nieuwe voorraad in medicijn kast 4 Begeleider 1 Zet weekmedicijnen uit voor alle cliënten op locatie 5 Begeleider 1 Pakt weekdoos cliënt A, pakt uit vak cliënt A medicatie AA (oude voorraad) en begint weekdoos te vullen. 6 Begeleider 1 Halverwege is de oude voorraad op. Begeleider pakt nieuwe 7 Begeleider 1 Begeleider vult resterende dagen aan in week doos, 3 x daags 1 tablet 8 Begeleider 1 Plaats weekdoos in vak cliënt A, parafeert medicatieaftekenlijst en sluit medicijnkast af 9 Begeleider 2 Controleert weekuitzettingen incl. weekdoos cliënt A, constateert geen fouten. 10 Ass. Begeleider Verstrekt cliënt medicatie uit weekdoos in de veronderstelling dat alles klopt en gecontroleerd is 11 Cliënt Na een half uur voelt de cliënt niet lekker, krijgt het benauwd Apotheek Locatie, Schap nieuwe voorraad, medicijnkast Locatie, medicijnkast Locatie, Vak cliënt A, medicijnkast Locatie, Schap nieuwe voorraad, medicijnkast Locatie, Vak cliënt A, medicijnkast Locatie, Lijst binnenkant deur, medicijnkast Locatie, weekdozen, medicijnkast Locatie, weekdozen, medicijnkast Slaapkamer Voorheen tabletten 100 mg, maar deze worden niet meer door fabrikant geleverd Fout, i.p.v. 100 mgtablet nu 200 mg tablet Tabletten zitten niet meer in de doordrukstrips, 200 mg op tablet is nauwelijks te lezen. 12 Ass. Begeleider Begeleider 3 Assistent begeleider roept begeleider 3 erbij, cliënt gaat hyperventileren 13 Begeleider 3 Begeleider 3 belt huisartsenpost op, schets de situatie. 14 Begeleider 3 Arts Arts vraagt na welke medicatie er is verstrekt en in welke hoeveelheid. Samen met begeleider 3 wordt ontdekt dat 200 i.pv. 100 mg is verstrekt Slaapkamer Locatie, kantoor Locatie, weekdozen, medicijnkast 17 van 21

18 Bijlage 3: VMS De Lichtenvoorde Nog te realiseren in (in rood): Kernpunten VMS Beleid en strategie Cultuur Decentrale melding en analyse van incidenten Continu verbeteren Risico-inventarisatie Realisatie Visie en Missie Notitie Veiligheid in en rond het huis Notitie Incidentenbeleid Notitie Veiligheid Open en preventieve cultuur op alle niveaus MIC en Fobo-meldingen TaskManager Interne audits Jaarplannen Operationeel Fobo- en MIC- team Risico-inventarisatie Analyse (Prisma methode) Fobo en MIC-commissie - Menselijke factoren - Organisatiegebonden factoren - Technische factoren - Cliëntgerelateerde factoren Veiligheidsaspecten Cliënten (borging middels zorgplansystematiek en MIC) Medewerkers (borging middels inventarisatie risicovolle functies en Fobomeldingen) Analyse - Incidenten (medicatieveiligheid, seksueel misbruik, baden, zwemmen, vallen) - Hygiëne - Weglopen/dwalen - Drank- en drugsgebruik en andere verslavingen - Vrijheidsbeperkende maatregelen, risico s bij dwang en drang - Decubitus (doorliggen) - Over- of ondergewicht - Agressie(preventie) - Suïcidepreventie - Twee of meer stoornissen of aandoeningen bij een cliënt - Sociale veiligheid - Infectiepreventie - Melden incidenten en calamiteiten - Mobiliteit (risico s bij reizen, gebruik taxivervoer, fietsen) - Contacten en eigen gedrag ( verkeerde mensen aan trekken, automutilatie) - Risicovolle functies - Agressie - Melden fouten en bijna ongelukken - Calamiteiten 18 van 21

19 Planning en uitvoering Beleid en strategie Notitie Incidentenbeleid Notitie Veiligheid Notitie Incidentenbeleid De notitie is besproken op 8 juli 2008 in het MT. Gekozen is voor splitsing van meldingen betreffende cliënten en medewerkers in resp. MIC (melding incidenten cliënten) en FOBO (fouten en bijna ongelukken). Voortvloeiende uit deze splitsing wordt naast de FOBO-commissie ook een MIC-commissie geïnstalleerd. Met enige aanpassingen zal de notitie door de bestuurder definitief worden vastgesteld. Werkwijze en samenstelling MIC-cie dient in de loop van 2008 te worden geformaliseerd. Meldingssysteem TaskManager zal worden aangepast op voornoemde splitsing, wel blijft er sprake van één model meldingsformulier. Zowel MIC- en FOBO-commissie verwerken en analyseren meldingen. Daarnaast voeren ze ook prospectieve risicoinventarisaties uit. bestuurder < 1 september 2008 afdeling P&O < 1 januari 2009 afdeling kwaliteit < 1 januari 2008 afd. kwaliteit en P&O < 1 augustus 2009 Notitie veiligheid De notitie Veiligheid bij De Lichtenvoorde is in augustus als concept voorgelegd aan de bestuurder. Elementen binnen deze notitie worden nog nader uitgewerkt zoals ondermeer de PRISMA-methode en de risicoperspectieven van cliënten en medewerkers. Volgens planning zal de notitie worden besproken in het MT van 9 september 2008 om na verwerking van opmerking te kunnen worden vastgesteld. bestuurder en afd kwaliteit < 1 nov 2008 Cultuur Open en preventieve cultuur op alle niveaus Open en preventieve cultuur op alle niveaus Het bouwen aan veilige zorg vraagt om een open en preventieve cultuur op alle niveaus. Insteek is om aandacht te schenken aan gedrag en het stimuleren van medewerkers om anders naar het eigen werk te kijken vanuit veiligheid en risico s. Aspecten die de veiligheidscultuur bevorderen betreffen: bewustwording, kennis, voorbeeldgedrag, bespreekbaarheid en bereidheid. Presentatie notities Veiligheid bij De Lichtenvoorde en Incidentenbeleid. Good Practices, leren van fouten, publiceren. Bespreking meldingen en voortgang in teams. Individueel stimuleren dat alertheid op risico s en melden een positieve invloed heeft op de kwaliteit van de dienstverlening en het voorkomen van fouten en ongelukken. afd. kwaliteit en P&O < 1 januari 2009 afd. kwaliteit en P&O < 1 maart 2009 team- en clustermanagers, continue team- en clustermanagers, continue 19 van 21

20 Risico-inventarisatie Operationeel team Operationeel team Op basis van de notitie Incidentenbeleid een splitsing aanbrengen tussen FOBO en MIC-cie. Herdefiniëren samenstelling, taken en werkwijze FOBO en MIC-cie. Implementeren van de risico-inventarisatie o.b.v. de Prisma-methode. afd. kwaliteit en P&O < 1 januari 2009 afd. kwaliteit en P&O < 1 januari 2009 afd. kwaliteit en P&O < 1 maart 2009 Continu verbeteren Jaarplannen Jaarplannen In 2008 stellen alle teams een teamplan op en alle clusters een clusterplan. Waar nodig vormen analyse incidentmeldingen en risicoinventarisatie input voor de team- en clusterplannen. teamplannen < 1 sept clusterplan < 1 nov overdracht uitkomsten analyses aan clusters/teams door FOBO- en MICcommissie < 1 augustus 2009 Risico-inventarisatie: Analyse (Prisma methode) Team (Fobo en MIC-cie) - Menselijke factoren - Organisatiegebonden factoren - Technische factoren - Cliëntgerelateerde factoren Implementatie van meldingen en analyses TaskManager Implementatie van de Prisma-methode. afd. kwaliteit en P&O < 1 maart 2009 afd. kwaliteit en P&O < 1 maart van 21

21 Veiligheidsaspecten: Analyse Cliënten (borging middels zorgplansystematiek en MIC) trekken, automutilatie) Implementeren van de veiligheidsperspectieven cliënten in de zorgplansystematiek. - Incidenten (medicatieveiligheid, seksueel misbruik, baden, zwemmen, vallen) - Hygiëne - Weglopen/dwalen - Drank- en drugsgebruik en andere verslavingen - Vrijheidsbeperkende maatregelen, risico s bij dwang en drang - Decubitus (doorliggen) - Over- of ondergewicht - Agressie(preventie) - Suïcidepreventie - Twee of meer stoornissen of aandoeningen bij een cliënt - Sociale veiligheid - Infectiepreventie - Melden incidenten en calamiteiten - Mobiliteitrisico s (bij reizen, gebruik taxivervoer, fietsen) - Contacten en eigen gedrag ( verkeerde mensen aan clustermanager W wijk en afd. kwaliteit < 1 januari 2009 Implementeren aspecten nieuw Incidentenbeleid in meldingssystematiek en TaskManager. Medewerkers - Risicovolle functies Inventarisatie risicovolle functies Inventarisatie risico s per functie o.b.v. functieprofielen. afdelingen kwaliteit < 1 januari 2009 afdeling P&O < 1 januari van 21