Afdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Afdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg"

Theodoor Bosmans
4 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Prof. dr. Cordula Wagner 1

2 Inhoud Wat weten we van veiligheidsrisico s? Wat zijn ontwikkelingen? Wie is verantwoordelijk? 2

3 Ziekenhuizen Hoog complex Medische technologie Specialisatie verschillende specialismen Kwetsbare doelgroep Risico s van behandelingen Onvoorspelbaarheid (spoed, reactie lichaam) 3

4 Definitie patiëntveiligheid het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van de hulpverleners en/of tekortkomingen van het zorgsysteem 4

5 Potentieel vermijdbare schade ,3 miljoen opnames 2,9% potentieel vermijdbare schade (BI 2,3% - 3,7% patiënten (BI patiënten) % van totaal aantal opnames 5

6 Potentieel vermijdbare sterfte ,7% overleden patiënten 5,5% potentieel vermijdbare sterfte (BI 4,5% 6,6%) patiënten (BI ) ,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 % van aantal overledenen 6

7 Voorbeelden zorggerelateerde schade Naadlekkage (bloedingen) Perforaties Wondinfecties Verkeerde combinatie van geneesmiddelen 7

8 Aanbevelingen Intensiveer implementatie veiligheidsprogramma Voorkom schade, werk veilig!!! Extra aandacht voor: Overdrachtsmomenten Samenwerking Chirurgisch proces Dossiervoering 8

9 Kennis uit incidentmeldingen Incidenten gerelateerd aan: SEH % N=522 Chirurgie % N=881 Interne % N=625 Samenwerking tussen afdelingen Materialen en apparatuur Diagnose en behandeling Verwisseling/onjuiste gegevens Medicatie Protocollen en afspraken

10 Oorzaken van incidenten technisch organisatorisch menselijk overig Meerdere oorzaken per incident mogelijk. SEH Chirurgie Interne 10

11 Veiligheidscultuur arts vplk Goede wisseling van diensten 41% 65% Adequate personele bezetting 52% 62% Niet straffende reactie op fouten 61% 69% Steun vanuit ziekenhuismanagement 36% 29% Algemeen oordeel PV 55% 49% Open communicatie 71% 65% Feedback en leren van fouten 50% 49% Teamwork tussen afdelingen 28% 27% Teamwork binnen afdelingen 85% 85% Note: Percentage positieve reacties 11

12 Hoe ontstaan incidenten Organisatiefactoren en veiligheidscultuur Werkomgeving Het uitvoeren van taken Barrières: dubbelcheck, reminder Management besluiten en zorgprocessen Condities die fouten uitlokken Condities die protocol afwijkingen uitlokken Fouten in uitvoering of planning Afwijken van protocollen Incident/ onbedoelde schade Bron: Reason,

13 Ontwikkelingen in de zorg Bezuinigingen Volume en concentratie discussies Concurrentie om specifieke verrichtingen Regionale netwerkvorming, incl. 1 ste lijn Tekort aan sommige professionals Externe druk via indicatoren 13

14 Ontwikkelingen PV Verantwoording afleggen blijft Indicatoren en governance ICT ondersteuning voor registratie 14

15 Ontwikkelingen PV II Meer technologie Verantwoorde introductie, instructie en monitoren van vaardigheden Meer specialisatie vraagt coördinatie en samenwerking in teams rondom patiëntengroepen 15

16 Ontwikkelingen PV III Meer ouderen, meer mogelijkheden, maar minder draagkracht Moet je (uitgebreide) operaties nog wel doen? Anticiperen op ontslag en regelen van opvang 16

17 Ontwikkelingen PV IV Meer participatie van patiënten Niet iedereen kan en wil, maar hoe speel je op elke behoefte goed in? Veiligheidsbeleving Een aanspreekpunt Geen tegenstrijdige informatie 17

18 Ontwikkelingen PV Open cultuur iedereen mag het zeggen, signaleren onveilige situaties Disclosure en herstelbehandeling voor patiënten 18

19 techniek organisatie taken omgeving Vertaald naar SEIPS-model / Systems Engineering Initiave for Patient Safety 19

20 Wat is nodig? Systeembenadering, geen losse projecten Richtlijnen en procedures die worden gevolgd Autonomie en flexibiliteit van professionals Samenwerking in teams, niet per discipline Verantwoordelijkheid nemen voor meer dan de eigen taak 20

21 Wie is verantwoordelijk? 21

22 Gereguleerde marktwerking IGZ: Gefaseerd en Gelaagd toezicht Kwaliteitswet zorginstellingen Wet BIG Zorginstellingen Zorgprofessionals Zorgverzekeraars als zorginkopers Patiënten WGBO WKCZ WMCZ 22

23 Verantwoordelijkheden RvT RvB Ondernemingsraad Cliëntenraad Medische staf management Organisatie 23

24 Bestuursmodel Bestuur Beheer en uitoefening van de macht Toezicht Controle of toetsing van de machtsuitoefening Medisch stafbestuur Verantwoordelijk voor beroepsuitoefening 24

25 Rolverdeling Raad van Toezicht - Stelt statuten vast - Bepaalt einddoelstelling - Bepaalt toedeling verantwoordelijkheden - Stelt bestuur aan - Keurt beleid goed Raad van Bestuur - Bestuursgezag & vertegenwoordiging - Bepaalt doelen, strategie & beleid - Oefent verantwoordelijkheden uit & delegeert onder zijn gezag - Stelt medewerkers aan - Stelt beleid vast 25

26 Informatieprotocol Medische staf informeert RvB resultaat van behandelingen, soorten en aantallen complicaties, sterftecijfers per kwartaal, knelpunten bij het toepassen van richtlijnen en protocollen, Klachten en incidenten Verbeteracties RvB informeert RvT 26

27 Bedankt voor uw aandacht. Vragen? 27

Vergelijkbare documenten

Is meten weten? Of uiteindelijk zweten? Wouter van der Horst, woordvoerder

Is meten weten? Of uiteindelijk zweten? Wouter van der Horst, woordvoerder Even voorstellen Woordvoerder staat er middenin Politiek Media/pers Burger Zorgvisie Maak die sterftecijfers openbaar! Transparantie,