Major Hazards Control

Transcriptie

1 Ongevalsonderzoek Relatie met Brzo 1999 Major Hazards Control Jos van Liempt Arbeidsinspectie MHC Kennismaken met Rijksbreed 15 mei 2009

2 Ongevalsonderzoek Hoofdonderwerpen Doel Relatie met inspecties Wat wel en wat niet Het onderzoek registratie Major Hazards Control Analyse

3 Doel van ongevalsonderzoek Straffen en onder andere daarmee herhaling voorkomen. (Officier van Justitie speelt een belangrijke rol) Herhaling voorkomen door middel van afdwingen naleving Direct via maatregelen Via verbetering van het managementsysteem Herhaling voorkomen door leereffect te versterken (communicatie) Voldoen aan nationale en internationale wet- en regelgeving (bijvoorbeeld MARS melding aan de EC) Gericht op: Individuele bedrijven Groepen van bedrijven overheden 3

4 Doel NOM Resultaten van ongevalsonderzoeken beter geschikt maken, aansluiting bij andere processen. Analyse van resultaten van ongevalsonderzoeken versterken. Samenwerking versterken. Ongevalsonderzoeken aan laten sluiten op NIM. Resultaten van ongevalsonderzoeken onderdeel laten uitmaken van het inspectieproces. Gericht op: Toezichthouders Andere betrokkenen 4

5 Relatie met inspecties Inspectiecyclus: Inspectieprogram m a Input overige zoals incidentanalyses M eerjaren- Inspectieplan V oorbereiding Inspectie Interne follow up zoals: M IP D A T A B A S E U itvoering inspectie A fronding inspectie E xterne follow up zoals handhaving 5

6 Actief (normale operatiefase) Operators Passend (in relatie met gevaren en risico s) beleid (PBZO), management systeem (VBS) en maatregelen (technische, organisatorische en bedrijfskundige) Preventie Aantoonplicht tav de Brzo artikel 5 verplichtingen (par 2 par 3 bedrijven) SEVESO II Reactief (incidenten) Operators Beheersing gevaren bij incidenten (repressie) Incidenten onderzoeken Verstrekken van informatie aan overheden Aanpassen beleid en management systemen Extra maatregelen Goed Toezicht en Opsporing Actief (normale operatiefase) Reactief (incidenten) Overheden Inspecties (gepland en systematisch) handhaving Actueel houden van planning en inhoud inspecties Samenwerken Informatie analyse / monitoring 6 Overheden Incidenten onderzoek Handhaving Actueel houden van planning en inhoud inspecties Informatie verschaffen aan bv EC (MARS) Bedrijven en branche organisaties Veilige operatie

7 Criteria voor onderzoek Matrix met criteria: Slachtoffers onder werknemers Slachtoffers buiten het bedrijf Milieuschade Ingrijpen brandweer Commotie in omgeving 7

8 ongevalsonderzoek Iteratief proces: Identificeren relevante feiten/gebeurtenissen Ordenen van feiten / gebeurtenissen Opstellen hypothese Identificeren van normen en afwijkingen Identificeren van basisoorzaken Verwerking van informatie Vastgesteld incident/ ongevalscenario Verzamelen ontbrekende informatie Informatie tbv hypothese 8

9 Gebruik van Methoden bij het onderzoek ECFA+: Events and Conditional Factors Analysis Sequentiële beschrijving Logische relaties tussen de afzonderlijke feiten Itetratief proces Team werk 3CA: Control Change Cause Analysis. Analyse naar basis oorzaken Identificeert de belangrijke delen van een ongevalsscenario Koppeling naar VBS Reproduceerbaar Levert voor communicatie goed bruikbare overzichten op. 9

10 Registratie Door de projectgroep voorgesteld: In de GIR een uitbreidingsmodule bouwen met registratie van incidenten Op inrichtingenniveau Koppeling naar inspecties op inrichtingenniveau Geschikt voor monitoring activiteiten Aansluiten op analysestructuur 10

11 Analyse Momenteel een experiment met Storybuilder als analyse tool. Grafische interface voor vastleggen en presenteren van grote aantallen gegevens Trendanalyses, directe en achterliggende oorzaken Apart procesveiligheidsmodel ontwikkeld, o.b.v. MARS rapportages en incidentrapporten NL (vlinderdasmodel). Leidt o.a. tot: Preventieve barrières Repressieve barrières Achterliggende oorzaken Gevolgen 11

12 Dank voor uw aandacht 12