Factsheet ongevallen met kranen feb 2004 en

Transcriptie

1 Factsheet met kranen feb 2004 en Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Arbeidsinspectie (AI) gemelde en door deze dienst onderzochte, over de periode van 1998-feb 2004 en de periode , in totaal ruim 9 jaar. Deze ongevalsanalyses zijn uitgevoerd met het instrument Storybuilder, dat is ontwikkeld in het kader van het programma Versterking Arbeidsveiligheid van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Hiermee worden de resultaten vastgelegd van grote aantallen ongevalsanalyses, door middel van een overzichtelijk grafische interface. Hiermee kunnen vervolgens nadere trendanalyses worden uitgevoerd op o.a. de industriële sector, directe en achterliggende oorzaken. Aan de basis van de methode staan de analyses van alle door de Arbeidsinspectie onderzochte arbeids vanaf Omdat niet alle meldingsplichtige worden gemeld, is dit een onderschatting van het daadwerkelijke aantal ernstige. De door de AI onderzochte betreffen alleen de ernstige, dat is ongeveer 1-2% van alle arbeids in Nederland. Tot slot merken we op, dat in een aantal sectoren geen onderzoek wordt gedaan door de AI (mijnbouw, transport per spoor, scheepvaart, defensie). Inmiddels zijn er ruim 9 jaren van alle in Nederland aan de Arbeidsinspectie gemelde en door deze dienst onderzochte arbeids met Storybuilder geanalyseerd. Op dit moment bevat de database meer dan analyses, en eind 2011 zal de database uitgebreid zijn tot ruim Zo ontstaat een bestand van alle tot en met heden door de AI onderzochte arbeids (ca per jaar), met een schat aan gegevens over de oorzaken van arbeids. Met Storybuilder zijn 36 modellen ontwikkeld met ongevalscenario s van arbeids (typen ongevalscenario s). In ieder Storybuild-model worden alle mogelijke ongevalscenario s grafisch weergegeven. Kenmerkend is de centrale gebeurtenis, waar ieder model naar wordt vernoemd. Deze modellen worden door hun vorm ook wel vlinderdas genoemd (in het Engels bow tie ). In de analyse is in het bijzonder de vraag meegenomen in hoeverre technische en menselijke en/of organisatorische fouten een rol hebben gespeeld bij het veroorzaken van deze. Opgemerkt wordt, dat dit onderscheid moeilijk is te maken: vaak spelen alle dimensies een rol (technisch falen bijvoorbeeld kan een menselijke oorzaak hebben en omgekeerd). We kijken daarom in de analyse eerst naar de barrière die het ongeval had kunnen voorkomen, vervolgens per falende barrière naar de belangrijkste falende beheerstaak, en tenslotte naar de achterliggende managementfactoren die tekort schoten voor deze taak. Uit eerdere analyse is gebleken dat met kranen zich in diverse sectoren voordoen. Ongeveer tweederde van de vond plaats in de volgende sectoren: Bouwnijverheid (ca. 27% van de ) Metaalproductenindustrie (ca. 10% van de ) Groot- en tussenhandel (ca. 8% van de ) Diensten voor het vervoer (o.a. havens) (ca. 8% van de ) Productie van machines en apparaten (ca. 6% van de ) Vervaardiging van bouwmaterialen en glas (ca. 6% van de ) Pagina 1

2 met kranen Onder kranen verstaan we in deze voorliggende analyse alle typen vaste en mobiele kranen, met uitzondering van loopkatten en takels e.d. Jaarlijks vinden er gemiddeld ca. 85 ernstige plaats, welke worden onderzocht door de AI. In de onderstaande tabel staan de belangrijkste typen waar kranen bij betrokken zijn. Type ongevalscenario s met kranen (ESAW ) Type Ongeval Ongevallen [9 jaar] Gemiddeld per jaar Contact met vallende objecten: kranen of hangende lasten Contact met zwaaiende objecten / hangende (lasten) Beknellingen tussen machines en/of een constructiegedeelte 72 8 Aanrijding voetganger met rijdende kraan/ / hijsmaterieel 27 3 In/op kraan/ hijsmaterieel met verlies van controle 27 3 Val van een stilstaande kraan 23 3 Val van hoogte (beweegbaar) platform 20 2 Contact met bewegende delen van een machine 9 1 Geraakt door een rollend/ schuivend object 8 1 Verdrinking 3 0 Totaal De eerste twee typen ongevalscenario s zijn goed voor ca. 80% van de met kranen. Als we kijken naar de laatste drie onderzochte jaren, , zien we voor het belangrijkste type scenario, Contact met vallende objecten: kranen of hangende lasten een vergelijkbaar aantal per jaar (respectievelijk 32, 36 en 32 ). Voor het scenario Contact met zwaaiende lasten zijn er van respectievelijk 28, 22 en 24 door de AI onderzocht. Gemiddeld aantal slachtoffers per jaar qua ernst voor met kranen. Dodelijk letsel vermoedelijk blijvend letsel Vermoedelijk herstelbaar letsel Onbekend letsel Pagina 2

3 Analyse ongevalscenario Contact met vallende voorwerpen Bij het ongevalscenario van contact met vallende voorwerpen gerelateerd aan kranen, vielen er in de onderzoeksperiode 28 doden, waren er 123 slachtoffers met vermoedelijk blijvend letsel, 112 met herstelbaar letsel en 68 met letsel waarvan de ernst onbekend was. Bij dit scenario betrof het waarbij de volgende type kranen waren betrokken: Bovenloopkranen/ portaalkranen/ overheadkranen (116x), waarvan 73x bovenloopkranen Mobiele kranen (73x) excl. mobiele bouwkranen Mobiele bouwkranen(24x) incl. kleine mobiele bouwkranen Autolaadkranen (25x) Torenkranen (21x) Laad/loskranen (werf, haven, e.d.) (7x) Kranen op vaartuigen (12x) Niet gespecificeerd (51x) Falende barrières Contact met vallende voorwerpen Falen voorkomen van betreden van de gevaarzone (slachtoffer binnen bereik van de last) 233 Onjuist aanslaan/ aanpikken van de last 160 Falen veilige zone (bijvoorbeeld doordat andere objecten worden geraakt en daarom omvallen, of omdat de veilige zone onvoldoende is beschermd). 76 Falen van kraan/ hijsinstallatie of hijsmiddelen 59 Bedieningsvaardigheid faalt 58 Integriteit/ sterkte van de lading faalt 29 Overbelasting van kraan of hijsinstallatie 23 Falende opstelling kraan/ hijsinstallatie 16 Falende (wijze van) opbouw van kraan 9 Geen adequate persoonlijke beschermingsmiddelen 8 Falende bedrijfshulpverlening 5 Per ongeval kunnen meerdere barrières falen. De twee voornaamste falende barrières zijn gerelateerd aan direct menselijk falen (betreden gevaarzone, verkeerd aanslaan van de last). De meest voorkomende barrière voor het vermijden van deze is het voorkomen van de aanwezigheid van personen binnen het bereik van de (vallende) last. Hierbij gaat het meestal om personen die zich bewust in het kraanbereik bevinden voor het aanpikken of begeleiden van lasten, maar dan al dan niet bewust in een onveilige positie komen waardoor ze geraakt kunnen worden als er iets mis gaat. De eerste technische (hardware) barrière: Falen van kraan/ hijsinstallatie of hijsmiddelen staat in de rangorde op plaats 4. Hierbij ging het om het falen van hijsmiddelen (24x), het falen van het hijsmechanisme (17x), van de giek/ laadarm (8x), instrumenten e.d. (4x). De falende taak was bij ongeveer de helft het niet goed onderhouden van de veilige staat/ conditie van de kraan, waarbij men vaak met beschadigde arbeidsmiddelen bleek te werken. Pagina 3

4 De achterliggende factoren voor alle barrières van Contact met vallende voorwerpen staan in onderstaande tabel weergegeven. Voor iedere falende barrière is alleen de belangrijkste falende taak meegenomen, maar kunnen meerdere management factoren een rol hebben gespeeld. Achterliggende oorzaken falende barrière taken Verschaffen (direct organisatorisch falen) 135 Gebruiken/ toepassen (direct menselijk falen) 287 Onderhouden (direct technisch falen) 50 Monitoren (direct organisatorisch falen) 27 Onbekend falende taak 177 Achterliggende oorzaken falende management factoren Motivatie/ Alertheid 170 Materieel 125 Competentie 121 Plannen en procedures 108 Tegenstrijdige belangen 49 Communicatie/ Samenwerking 46 Ergonomie 20 Beschikbaarheid 5 Onbekend 218 De belangrijkste achterliggende oorzaak hier is motivatie/ alertheid, en deze is direct gerelateerd aan menselijk falen en gedrag. Maar hier zien we ook de technische factor materieel hoog scoren, gevolgd door de menselijk/ organisatorische factor competentie en de voornamelijk organisatorisch gerichte factor plannen en procedures. Ongevalscenario Contact met zwaaiende objecten / hangende (lasten) Bij het ongevalscenario contact met zwaaiende objecten / hangende (lasten) vielen er in de onderzoeksperiode 11 doden, waren er 89 slachtoffers met vermoedelijk blijvend letsel, 95 met herstelbaar letsel en 45 met letsel waarvan de ernst onbekend was. Bij dit scenario betrof het waarbij de volgende type kranen waren betrokken: Mobiele kranen (69x) Torenkranen (15x) Loopkranen/ portaalkranen/ overheadkranen (111x) Autolaadkranen (19x) Niet gespecificeerd (51x) Pagina 4

5 Falende barrières Contact met zwaaiende objecten / hangende (lasten) Niet respecteren van het bereik van de last/ kraan 250 Falende (onveilige) locatie/ positie grondwerker (aanpikker) 83 Bedieningsfout van het (hijs)materieel 82 Substandaard (ongeschikte) omstandigheden 56 Falen contact tussen machinist en grondwerker 52 Falen bevestiging(swijze) van de last 36 Falende bedrijfshulpverlening 5 Falende integriteit (staat/ conditie) van het materieel/ arbeidsmiddel 4 De achterliggende factoren voor alle barrières van Contact met zwaaiende objecten / hangende (lasten) staan in de hiernavolgende tabel weergegeven. Achterliggende oorzaken falende barrière gerelateerde taak Verschaffen (direct organisatorisch falen) 59 Gebruiken/ toepassen (direct menselijk falen) 239 Onderhouden (direct technisch falen) 8 Monitoren (direct organisatorisch falen) 12 Onbekend falende taak 244 Achterliggende oorzaken falende management factoren Motivatie/ Alertheid 166 Materieel 136 Communicatie/ Samenwerking 77 Plannen en procedures 72 Competentie 31 Tegenstrijdige belangen 18 Beschikbaarheid 10 Ergonomie 8 Onbekend 147 Bij de falende barrières zien we ook hier de meer aan het menselijk handelen gerelateerde barrières vaak falen. Dit zien we ook terug in de falende barrière taken (239x). Bij de achterliggende oorzaken zien we de meer mensgerichte factoren motivatie/ alertheid, communicatie/ samenwerking) bij de top 3. Maar ook hier staat materieel op de tweede plaats. Voorbeelden van dit laatste zijn bijvoorbeeld het niet aanwezig zijn van hulpmiddelen om de gevaarszone af te zetten, of van de juiste hijsmiddelen en/of uitvalbeveiliging. Naast de kwaliteit van het materieel speelt ook de ergonomie en de layout van de hijslocatie een rol. Pagina 5

6 Analyse met kranen waarvoor een wettelijk keuringsregime van kracht is Tot slot kijken nu alleen naar de subselectie van kranen waarvoor een wettelijk keuringsregime van kracht is: autolaadkranen op voertuigen, torenkranen, mobiele kranen en mobiele bouwkranen. Niet gespecificeerde kranen nemen we hierin niet mee. Voor het scenario contact met vallende voorwerpen gerelateerd aan kranen zien we hier in totaal 143, waarbij 16 dodelijke slachtoffers vielen, 51 met vermoedelijk permanent letsel, 56 herstelbaar letsel en 29 onbekende ernst letsel. Het merendeel betreft hier falende barrières direct gerelateerd aan menselijk falen (betreden gevaarszone, falen bescherming veilige zone, onjuist aanslaan van de last, verkeerde opstelling van de kraan, bedieningsfouten). Uitzonderingen daarop zijn: Falen van het hijsmechanisme (8x) Falen van de hijskabel (1x) Beschadigde giek of laadarm (5x) Falen instrumentatie/ sensoren/ controls (3x) Falen hijsmiddelen ( hijsogen, uitvalbeveiliging, e.d.) (6x) Voor het scenario contact met zwaaiende objecten / hangende (lasten) tellen we voor deze kranen in totaal 103. Daarbij vielen 3 dodelijke slachtoffers, 41 met vermoedelijk permanent letsel, 37 herstelbaar letsel en 22 onbekende ernst letsel. Van deze zijn de falende barrières voornamelijk gerelateerd aan menselijk falen (bedieningsfouten, ongeschikte omstandigheden, verkeerde bevestiging van de last). Bij 4 faalde de hijsmiddelen (hijsbanden, hijskettingen, hijsogen, e.d.) en bij slechts 1 ongeval was er sprake van een ondeugdelijke kraan (instrument falen). Concluderend voor kraan Veel hadden kunnen worden voorkomen door: mensen zo veel mogelijk uit de gevaarszone weg te houden; de lading beter te bevestigen; de gebieden waar andere mensen aanwezig zijn beter te beschermen tegen vallende objecten; het niet gebruiken van ondeugdelijk materieel (hijsmiddelen, hijsogen, onderdelen van kranen); het verschaffen en toezien op het gebruik van de juiste hijsmiddelen; de omstandigheden voor de bediening van de kraan te verbeteren (o.a. lay-out bouwterrein en locatie kraan, weersomstandigheden en het mogelijk maken van stabiele plaatsing van de hangende last wanneer dit wordt neergezet); zorgen voor goede communicatiemiddelen (bijv. portofoons) en afspraken (plannen en procedures). Hierbij gaat het om communicatie tussen aanpikker en machinist/ bediener van de kraan; stabiele plaatsing van de (mobiele) kraan (stabiele ondergrond, gebruik van stempels, overgang van kraan/ stempels op ondergrond, etc.); voorkoming van overschrijding van het lastmoment (bijvoorbeeld tijdens uitkatten of het uitschuiven van de giek van een telescoop kraan). Pagina 6