Factsheet arbeidsongevallen in de binnenvaart

Transcriptie

1 Factsheet arbeidsongevallen in de binnenvaart Deze analyse is gebaseerd op de in INET geregistreerde gegevens van de aan de Inspectie SZW 1 gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen uit de periode Deze ongevallen zijn met Storybuilder geanalyseerd (ca ). Met behulp van deze analyse methode zijn de kenmerken en (achterliggende) oorzaken van deze ongevallen verder ontsloten. Ongevallen worden door de Inspectie SZW onderzocht indien er sprake is van een dodelijke afloop, (mogelijk) blijvend letsel of ziekenhuisopname. Deze analyse betreft dus alleen de ernstige arbeidsongevallen. Onder binnenvaart verstaan we vrachtvaart en beroepsmatige passagiersvaart zoals veerboten. Voor de selectie van arbeidsongevallen in de binnenvaart is geselecteerd op sector code 2. Omdat er ook ongevallen in de binnenvaart kunnen die niet onder deze sector zijn geregistreerd, is er tevens op trefwoord 3 gezocht en op het ongevalscenario verdrinken. De aldus geselecteerde ongevallen zijn gecheckt op relevantie voor de binnenvaart. Niet meegenomen zijn reparatie of nieuwbouw op een scheepswerf of havenarbeid op de kade, tenzij het om bemanningsleden ging. Deze selectie leverde voor de binnenvaart in de genoemde periode uiteindelijk een totaal op van 197 door de inspectie onderzochte arbeidsongevallen op, met totaal 204 (ca. 17 per jaar). Van alle waren er 7 vrouw. In totaal kwamen 24 om het leven, waarvan 13 keer door verdrinking. Bij 69 was er sprake van blijvend letsel. Figuur 1: Onderzochte ongevallen per jaar Uitgesplitst naar de sub sectoren met tenminste 1 ongeval per jaar: SBI Binnenvaart (vrachtvaart): 41 ongevallen SBI Laad-, los- en overslagactiviteiten: 36 ongevallen SBI Binnenvaart (tankvaart): 10 ongevallen SBI Binnenvaart (sleep- en duwvaart) :11 ongevallen SBI 503 Binnenvaart (passagiersvaart en veerdiensten): 16 ongevallen SBI 467 Overige gespecialiseerde groothandel: 12 ongevallen 1 voorheen arbeidsinspectie 2 SBI code , , , , , , incl. BIK code 612, , binnenvaart, schipper, vrachtschip, sleepboot, schip, duwboot, duwbak, containervaart, tankvaart, bulkvaart, sleepvaart, sleeptankschip, matroos, verdrinking, reddingsvest, bemanningslid, tros, schipper Binnenvaart versie januari 2013 Pagina 1

2 Analyse van de ongevallen Tabel 1: Typen ongevallen met aantal Ongevalscenario (type ongeval) 4 Slachtoffers ongevallen Overleden Letsel letsel letsel Blijvend Herstelbaar Onbekend Beknellingen Val van dek, dak, kadevloer of platform Contact met wegschietend of wegvliegend object(en) Verdrinking Val op gelijke hoogte Val van ladder of trapje Contact met bewegende delen van een machine Val van hoogte onbeschermd Contact met hangende en/of zwaaiende objecten Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig Contact met gevaarlijke stof door uitstroming In/ op bewegend voertuig met verlies van controle Contact met vallende objecten - van kranen Contact met vallende objecten - niet van kranen Geraakt door rollend of glijdend object Contact met object dat wordt gedragen of gebruikt Contact met schadelijke atmosfeer in besloten ruimte Brand Explosie Overig Totaal Tabel 2: Geconstateerde overtredingen Overtreding ongevallen Arbobesluit Artikel 3.17 Voorkomen gevaar door voorwerpen, producten, vloeistoffen of gassen 21 Arbobesluit Artikel 3.2 Algemene vereisten 11 Arbobesluit Artikel 7.4 Deugdelijkheid arbeidsmiddelen en ongewilde gebeurtenissen 10 Arbobesluit Artikel 3.16 Voorkomen valgevaar 9 Arbobesluit Artikel 7.3 Geschiktheid arbeidsmiddelen 8 Geen overtreding geconstateerd 106 Opmerkelijk is, dat in ruim de helft van de ongevallen geen overtreding werd geconstateerd. Tabel 3: Top 3 Betrokken arbeidsmiddelen Arbeidsmiddel/ voorwerp ongevallen Hijsmiddelen 32 Kranen 19 Ladders 13 4 let op: er zijn 11 ongevallen waarbij meerdere scenario s tegelijkertijd zijn opgetreden (domino s). Scenario s kunnen dus meerdere keren per ongeval. De staan bij het scenario wat de ernst bepaalde. Binnenvaart versie januari 2013 Pagina 2

3 Analyse van de Tabel 4: Ernst van de gevolgen Totaal aantal Ernst Overleden 24 Blijvend letsel 69 Niet-blijvend letsel 70 Ernst letsel onbekend 41 Totaal 204 Tabel 5: Slachtoffers per jaar Ernst letsel Overleden Blijvend letsel Niet-blijvend letsel Ernst letsel onbekend Eindtotaal Tabel 6: Ziekenhuisopname Ziekenhuisopname Ziekenhuisopname 156 Geen ziekenhuisopname 35 Onbekend 13 Tabel 7 Arbeidsverband van de Arbeidsverband Werknemer 171 Uitzendkracht 18 Stagiair 3 Leerling/student 1 Zelfstandige 4 Derde 3 Onbekend 4 Tabel 8 Top 10 Nationaliteiten (vanaf 2004) Nationaliteit Nederlands 76 Duits 2 Pools 2 Slowaaks 2 Belgisch 2 Tsjechisch 2 Overig 8 Onbekend Voor de ongevallen uit de periode werd in de analyse de nationaliteit niet meegenomen Binnenvaart versie januari 2013 Pagina 3

4 Tabel 9 Top 10 Beroepen Beroep Matroos 45 Schipper 30 Stuurman 19 Machinist kraan 10 Havenwerker 6 Machinist 6 Operator 5 Opvarende 4 Elektromonteur 4 Stuwadoor 3 Tabel 10: Leeftijd Leeftijdsklasse Onbekend 4 Tabel 11 Top 6 Type letsel Type letsel keren van Botbreuken 80 Schuddingen en inwendige letsels 44 Traumatische amputaties (verlies van ledematen) 31 Inwendige verwondingen 29 Wonden en oppervlakkige letsels 28 Verdrinking 13 Tabel 12 Top 5 Plaats letsel Type letsel keren van Bovenste ledematen (schouder, arm, hand) 68 Onderste ledematen (heup, been, enkel, voet) 52 Hoofd 36 Romp en organen 37 Gehele lichaam (systematische gevolgen) 21 Binnenvaart versie januari 2013 Pagina 4

5 Analyse type ongeval In deze paragraaf wordt dieper in gegaan op de oorzaken voor de belangrijkste ongevalscenario s in deze sector. Val van dek, dak, kadevloer of platform Tabel 13: Top 5 Activiteiten van het slachtoffer voor Val van dek, dak, kadevloer of platform Activiteit Staan op of overlopen van dak/platform/verdieping 16 Werken op een dak/platform/verdieping 7 Een dak/platform/verdieping construeren 1 Onbekende activiteit 4 Totaal 28 De meeste ongevallen van dit type gebeuren dus bij verplaatsingen (lopen, overstappen, etc.) Voor de oorzaken van ongevallen gebruiken we het begrip falende barrière. Een barrière wordt gedefinieerd als een technisch systeem om ongevallen te of de gevolgen daarvan te beperken. Iedere falende barrière beidt de mogelijkheid tot het van herhaling van een incident met een vergelijkbaar ongevalscenario. Tabel 14 Oorzaken voor Val van dek, dak, kadevloer of platform keren Falende barrières van Falende lichaamscontrole/ balans 13 Falende randbeveiliging (afwezig of onvoldoende) 7 Falende staat/ conditie (van dek, dak, kadevloer of platform) 3 Falende bedrijfshulpverlening 3 Falende valbeveiliging 2 Belasting van oppervlak dat daar niet voor is bedoeld 2 Opvallende zaken bij Falende lichaamscontrole/ balans: - Factoren die hierbij een rol speelden waren struikelen (over voorwerpen), uitglijden (nat dek of kade), externe omstandigheden (harde wind), slecht zicht/ verlichting, het niet vrij hebben van de handen of te ver reiken. Verdrinking Tabel 15: Top 5 Activiteiten van het slachtoffer voor Verdrinking Activiteit Overige activiteiten op een schip 7 Aanmeren van een schip 3 Transport over water 2 Laden/ lossen van een schip/ aan de kade 1 Totaal 13 Binnenvaart versie januari 2013 Pagina 5

6 Tabel 16 Oorzaken voor Verdrinking Falende barrières keren van Falen ongewenst te water geraken 11 Geen adequate persoonlijke beschermingsmiddelen (zwemvest) 8 Falende bedrijfshulpverlening 5 Falende zwemvaardigheid (bijv. door de verwonding t.g.v. de val) 3 Onveilige positie in/ onder het water 3 Falend drijfvermogen (bijv. kapseizen van het schip) 1 Opmerking bij Falen ongewenst te water geraken: - Hierbij gaat het om het niet van de val (zie analyse scenario val van dek, kade, etc.) Opmerking bij Falende bedrijfshulpverlening: - Hierbij gaat het bijvoorbeeld om het niet tijdig opmerken van het ongeval, of het niet voorbereid zijn op een adequate reddingsactie. Opmerking bij Geen adequate persoonlijke beschermingsmiddelen: - Hierbij gaat het om het niet verschaffen en/of gebruiken van zwemvesten. Barrières vervullen veiligheidsfuncties. Om deze te beheersen zijn de volgende taken noodzakelijk: het verschaffen (door de organisatie), het gebruiken (door het individu), het onderhouden (gedurende de levensduur), en het toezicht houden op het goede gebruik van de barrière. Als de barrière faalt, moet tenminste één van deze taken hebben gefaald. Bij de analyse is steeds gekeken naar de belangrijkste. Figuur 2: Falende barrière-taken bij beknellingen Tabel 17: Achterliggende oorzaken voor beknellingen Falende Management factor keren van Motivatie/ Alertheid (alertheid op mogelijke gevaren, veiligheidsbewustzijn) 8 Plannen en procedures (plannen, procedures werkinstructies, RIE s) 5 Materieel (arbeidsmiddelen van geschikte kwaliteit ) 3 Tegenstrijdige belangen (productie/ economie versus veiligheid, werkdruk) 2 Communicatie/ Samenwerking (overleg, overdracht van relevante informatie) 1 Ergonomie (ontwerp/ interface arbeidsmiddel, lay-out werkplek) 1 Competentie (kennis, ervaring en/of vaardigheden) 0 Beschikbaarheid (voldoende personeel) 0 Onbekend 18 Binnenvaart versie januari 2013 Pagina 6

7 Beknelling tussen een arbeidsmiddel/ vaartuig en een ander object Dit scenario bevat 28 ongevallen uit de binnenvaart, welke hebben geleid tot 28 (21x permanent letsel, 5x herstelbaar letsel, 2x onbekend letsel). De raakten bekneld tussen onderdelen van hijswerktuigen (kraan), delen van het schip (zoals de wanden van het ruim), opgestelde containers, lading, machines, trossen, kabels, schepen, scheepsluiken of deuren of tussen kade en schip. Tabel 18: Top 5 Activiteiten van het slachtoffer bij beknellingen Activiteit Vastmaken, losmaken, begeleiden van lasten 3 Vast - of losmaken van touwen, kabels, trossen, kettingen 13 Bedienen van een machine 2 Vrijmaken, deblokkeren, opheffen van een storing aan een machine 2 Onderhoud gerelateerde activiteiten 1 Overige activiteiten op plaatsen met beknellingsgevaar 7 Totaal 28 Tabel 19 Oorzaken voor beknellingen Falende barrières keren van Falende positie van lichaam(sdelen) 24 Verkeerde wijze van hanteren van object(en) 14 Falende besturing of bediening van de kraan/ vaartuig 9 Falende positie object(en) 3 Onvoldoende beveiligd tegen onbedoeld opstarten of ongewenst openen 3 Falende conditie/ staat van de machine 2 Falende noodstopvoorziening 1 Verkeerd gereedschap/ arbeidsmiddel 0 Opvallende zaken bij Falende besturing of bediening van de kraan/ voertuig: - Het ontbreken van goed visueel contact/ zicht op personen, bij het bedienen van de kraan met hijs - en bevestigingsmiddelen of bij de besturing van het schip. Bij Verkeerde wijze van hanteren van object(en) : - Het hanteren van lading/ lasten bij ongunstige externe condities (harde wind, golfslag). Bij Falende positie van lichaam(sdelen): - Het slachtoffer komt met zijn lichaam(sdelen) in een tijdelijke gevaarszone, zoals tussen trossen, kabels, kettingen, of tegen hendels van lieren. Figuur 3: Falende barrière-taken bij beknellingen Binnenvaart versie januari 2013 Pagina 7

8 Het grootste aandeel bij de falende taken is het niet of niet goed gebruiken van de verschafte barrière. Nadere analyse van deze menselijke fouten leert dat het daarbij vooral gaat om vergissingen en in iets mindere mate door gebrek aan aandacht (zie Tabel 19). Tabel 20: Type menselijke fout bij falend gebruik van de verschafte barrière voor beknellingen keren van Type menselijke fout (geanalyseerd vanaf ongevalsjaar 2005) Vergissing 18 Vergissing op kennisniveau 11 Vergissing op procedureniveau 6 Uitglijders en afdwalingen Verlies van concentratie/ aandacht Overtreding Situationele Overtreding Routine overtreding Exceptionele overtreding Tot slot kijken we naar de achterliggende oorzaken bij het falen van de barrière-taken; Tabel 21: Achterliggende oorzaken voor beknellingen Falende Management factor keren van Motivatie/ Alertheid (alertheid op mogelijke gevaren, veiligheidsbewustzijn) 34 Communicatie/ Samenwerking (overleg, overdracht van relevante informatie) 13 Plannen en procedures (plannen, procedures werkinstructies, RIE s) 5 Tegenstrijdige belangen (productie/ economie versus veiligheid, werkdruk) 5 Competentie (kennis, ervaring en/of vaardigheden) 4 Ergonomie (ontwerp/ interface arbeidsmiddel, lay-out werkplek) 2 Materieel (arbeidsmiddelen van geschikte kwaliteit ) 2 Beschikbaarheid (voldoende personeel) 0 Onbekend 9 Samengevat kunnen dit type ongevallen dus het best worden bestreden door meer aandacht bij het hanteren van trossen, kettingen, lasten en lading, waarbij een goede communicatie en samenwerking een grote rol speelt. Verder kunnen vergissingen worden door het verhogen van de kennis bij de betrokkenen over de mogelijke gevaren en de te hanteren veiligheidsregels. Contact met wegschietend of wegvliegend object(en) In totaal 16 ongevallen. De activiteiten waarbij dit het meeste voorkomt is verhalen van schepen (8x) en het hanteren van lading. Belangrijkste oorzaken zijn het ondeugdelijk bevestigen (5x), het niet in goede staat verkeren van bevestigingsmiddelen zoals touwen en kabels (4x), een verkeerde keuze van arbeidsmiddelen zoals gereedschap of hulpmiddelen (3x) of het zich ophouden in de gevaarszone (3x). Binnenvaart versie januari 2013 Pagina 8