In de genoemde periode heeft de Inspectie SZW ongevallen onderzocht. Deze ongevallen hebben geresulteerd in 23.

Transcriptie

1 A. van Leeuwenhoeklaan MA Bilthoven Postbus BA Bilthoven T F storybuilder@rivm.nl 1 ANALYSE van ERNSTIGE ARBEIDSONGEVALLEN - ALLE SECTOREN 1.1 Inleiding In dit rapport wordt een analyse gemaakt van informatie over aan de Inspectie SZW gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen in de periode van De Inspectie SZW onderzoekt ongevallen bij een dodelijke afloop, (mogelijk) blijvend letsel of ziekenhuisopname. Deze analyse betreft dus alleen ernstige arbeidsongevallen. De analyse is uitgevoerd met de Storybuilder analysemethode. Met behulp hiervan zijn de kenmerken en (achterliggende) oorzaken van deze ongevallen verder ontsloten. In de genoemde periode heeft de Inspectie SZW ongevallen onderzocht. Deze ongevallen hebben geresulteerd in slachtoffers In dit rapport vindt u informatie over: - Aantal ongevallen per jaar, per sector, per type ongeval, ernst van letsel letsel, overtredingen, arbeidsmiddelen, arbeidsmiddelen betrokken bij een ongeval, directe en achterliggende oorzaken. - Aantal slachtoffers per bedrijfsgrootte, per type arbeidsverband, nationaliteit, beroep, leeftijdsklasse, type letsel en plaats van letsel. - Analyse van de twee ongevalstypen met de meeste slachtoffers (ernst letsel, activiteit slachtoffer, betrokken arbeidsmiddelen, directe oorzaken en opvallende zaken daarbij en achterliggende oorzaken): o Contact met bewegende delen van een machine. o Contact met vallende objecten niet van kranen/hijswerktuigen. - Belangrijkste aandachtspunten naar aanleiding van de analyses. 1.2 Analyse van de ongevallen Figuur 1 geeft het aantal arbeidsongevallen voor de periode De trendlijn laat zien dat het aantal gemelde ernstige arbeidsongevallen tussen 1998 en 2009 geleidelijk is afgenomen. Voor deze daling zijn meerdere verklaringen mogelijk. Het kan een werkelijke daling van het aantal ongevallen zijn. Het kan ook een daling in het aantal meldingen zijn of een daling van het aantal onderzochte ongevallen door wijzigingen in de manier waarop de intake door de Inspectie SZW plaatsvindt 1. 1 Recent onderzoek wijst uit dat het aantal ernstige ongevallen daadwerkelijk daalt Versie: december 2013 Status: Definitief Pagina 1 van 28

2 Figuur 1: Onderzochte ernstige arbeidsongevallen per jaar Tabel 1 geeft de onderverdeling van de ongevallen over de sectoren. Tabel 1: Aantal ongevallen per hoofdsector SBI Hoofdsector Totaal Industrie Bouwnijverheid Groot- en detailhandel; reparatie van auto's Vervoer en opslag Verhuur van roerende goederen en overige zakelijke dienstverlening 980 Openbaar bestuur, overheidsdiensten en verplichte sociale verzekeringen 882 Verhuur van en handel in onroerend goed 598 Financiële instellingen 502 Overig Geen/onbekend 204 Totaal Tabel 1 is in figuur 2 grafisch weergegeven. Ruim de helft van alle ongevallen vindt plaats in de industrie en bouwnijverheid. Pagina 2 van 28

3 Verhuur van en handel in onroerend goed Financiële instellingen Openbaar bestuur, overheidsdienst en en verplichte sociale verzekeringen 4% Overig 9% geen/onbekend Industrie 34% Vervoer en opslag 8% Groot- en detailhandel; reparatie van auto's 1 Verhuur van roerende goederen en overige zakelijke dienstverlening 4% Bouwnijverheid 24% In tabel 2 worden de type ongevallen gegeven en de ernst van het letsel dat de slachtoffers hebben opgelopen. De ongevalscenario s met de grootste aantallen ongevallen zullen in de volgende paragrafen ( 4 en 5) uitgebreider geanalyseerd worden. Dit zijn Contact met bewegende delen van een machine en Contact met vallende objecten niet van kranen/ hijswerktuigen. Tabel 3 geeft een overzicht van de overtredingen die door de inspecteurs zijn geconstateerd. Bij bijna de helft van alle ongevallen zijn geen overtredingen geconstateerd. Arbobesluit artikel 7.7 Veiligheidsvoorzieningen in verband met bewegende delen van arbeidsmiddelen en Arbobesluit artikel 3.16 Voorkomen valgevaar zijn het vaakst overtreden. Pagina 3 van 28

4 Tabel 2: Ernst letsel per ongevalstype Aantal slachtoffers Aantal ongevallen Overleden Blijvend letsel Herstelbaar letsel Geen letsel Onbekend letsel Ongevalstype Contact met bewegende delen van een machine Contact met vallende objecten - niet van kranen/ hijswerktuigen Val van ladder of trapje Val van dak, vloer of platform Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig Beknelling tussen een machine en een ander object Val van steiger Val op gelijke hoogte In/ op bewegend voertuig met verlies van controle Contact met wegschietend of wegvliegend object(en) Val van hoogte - onbeschermd Contact met vallende objecten - van kranen/ hijswerktuigen Contact met handgereedschap Contact met object dat wordt gedragen of gebruikt Val van een stilstaand voertuig Contact met hangende en/of zwaaiende objecten Contact met gevaarlijke stof door uitstroming uit een normaal gesloten vat of omhulsel Aantal slachtoffers Pagina 4 van 28

5 Ongevalstype Aantal ongevallen Aantal slachtoffers Overleden Blijvend letsel Herstelbaar letsel Geen letsel Onbekend letsel Aantal slachtoffers Contact met elektriciteit Val van een bewegend platform Vallen van trap of helling Explosie Tegen iets aanstoten Brand Uitstroming gevaarlijke stof uit open vat of insluitsysteem Geraakt door rollend of glijdend object Contact met gevaarlijke stof zonder uitstroming Val van hoogte door een gat in de grond Fysiek contact met menselijke agressor Extreme belasting van lichaamsdelen Contact met schadelijke atmosfeer in besloten ruimte Fysiek contact met een dier Bedolven onder een massa Verdrinking Contact met heet oppervlak of open vlammen Contact met schadelijke atmosfeer via ademapparatuur Te snelle (de)compressie Totaal Een slachtoffer had een ongeval met onbekend letsel gevolgd door een ander type ongeval met blijven d letsel en is tweemaal in deze tabel opgenomen. Pagina 5 van 28

6 Er staan meer ongevallen dan onderzochte ongevallen in deze tabel vanwege het zogenaamde domino effect waarbij slachtoffers meerdere ongevallen tegelijk hadden, zoals vallen en daarna iets op het hoofd krijgen. Pagina 6 van 28

7 Tabel 3: Top 20 Geconstateerde overtredingen 3 Overtreding 4 Aantal keer overtreden Arbobesluit Artikel 7.7 Veiligheidsvoorzieningen in verband met bewegende delen van % arbeidsmiddelen Arbobesluit Artikel 3.16 Voorkomen valgevaar % Arbobesluit Artikel 3.17 Voorkomen gevaar door voorwerpen, producten, vloeistoffen of gassen % Arbobesluit Artikel 7.5 Montage, demontage, onderhoud, reparatie en reiniging van % arbeidsmiddelen Arbobesluit Artikel 7.3 Geschiktheid arbeidsmiddelen % Arbobesluit Artikel 7.4 Deugdelijkheid arbeidsmiddelen en ongewilde gebeurtenissen % Arbobesluit Artikel 7.4a Keuringen 30 Arbowet Artikel 8 Voorlichting en onderricht % Arbobesluit Artikel 3.2 Algemene vereisten 836 4% Arbowet Artikel 5 Inventarisatie en evaluatie van risico's 568 Arbobesluit Artikel 7.17c Gebruik mobiele arbeidsmiddelen 483 Arbowet Artikel 10 Voorkomen van gevaar voor derden 390 Arbobesluit Artikel 4.4 Voorkomen van ongewilde gebeurtenissen 357 Arbobesluit Artikel 8.3 Beschikbaarheid en gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen 264 Arbobesluit Artikel 3.3 Stabiliteit en stevigheid 218 Arbobesluit Artikel 7.18 Hijs - en hefwerktuigen 217 Arbobesluit Artikel 7.18a Hijs - en 116 hefwerktuigen voor niet-geleide lasten Arbobesluit Artikel 7.18b Hijs - en hefwerktuigen voor personen 9 Arbobesluit Artikel 7.33 Ladders en trappen 205 Arbobesluit Artikel 7.23a 197 Arbobesluit Artikel 3.5 Elektrotechnische, bedienings - en andere werkzaamheden aan of nabij een elektrische installatie 195 Arbobesluit artikel 3.5g - Gevaar voor 11 verstikking, bedwelming, vergiftiging of brand Arbobesluit Artikel 3.28 Stabiliteit en stevigheid 187 Arbobesluit Artikel 7.20 Hijs - en hefgereedschap 139 Geen overtreding geconstateerd % Totaal % % van ongevallen 3 Zoals vermeld in de ongevalsboeterapporten 4 Per ongeval kunnen meerdere overtredingen geconstateerd zijn Pagina 7 van 28

8 Onderstaande tabel 4 laat de meest voorkomende voorwerpen en arbeidsmiddelen zien die betrokken waren bij een arbeidsongeval. Opvallend is het hoge aantal verplaatsbare ladders. Ook verplaatsbare transportsystemen zoals vorkheftrucks, zijn betrokken bij een aanzienlijk deel van alle ongevallen. Tabel 4: Voorwerpen en arbeidsmiddelen bij ongevallen Aantal keer Arbeidsmiddel 5 betrokken bij een ongeval 6 Constructies, bovengrondse oppervlakken, beweegbaar (incl. steigers, beweegbare ladders, gondel, hefplatform) Verplaatsbare ladder, trapje Rolsteiger 462 Verplaatsbare transportsystemen, transportwagentjes (al dan niet gemotoriseerd) Lastentransportinstallatie zonder heffen 338 Vork heftrucks Bovengrondse delen van gebouwen, vast (dakconstructies, terrassen, openingen, trappen, laadbordessen) Trappen 272 Dak, terras, glasdak, dakconstructie Bouwmaterialen, groot en klein: prefab elementen, bekisting, balken, baksteen, dakpannen, e.d. Grove bouwmaterialen Prefab elementen (deuren, wanden, ramen, 299 ed.) Bekistingswanden, bekistingen 212 Liggers, balken 431 Vaste of mobiele kranen, op voertuigen gemonteerd, loopkranen, materieel voor hijsen van hangende lasten Kranen, loopkranen 984 Vracht- en personenliften, hefinstallaties Goederenlift Hefinstallatie voor personen (gondel, 306 hefplatform, enz.) 202 Zware voertuigen: vrachtwagens voor zware 889 lasten, bussen en touringcars (personenvervoer) Vrachtwagens met aanhanger, opleggers zware lasten Bewerkingsmachines (zagen) Cirkelzaag % van ongevallen 10% 8% 9% 8% 7% 5% 6% 5% 6% 4% 4% 4% 4% 5 Per ongeval kunnen meerdere arbeidsmiddelen geselecteerd worden 6 Hoofdgroepen >400 en subgroepen >200 keer Pagina 8 van 28

9 Arbeidsmiddel 5 Installaties voor heffen, vastmaken en grijpen, en diverse transportmiddelen (incl. stroppen, haken, takels, enz.) Kettingen, staalkabels, touwen, stroppen, bindriemen, spanners Balanceerinrichtingen, grijpers, elektromagneten, zuignappen Systemen voor opslag, transport, containers verplaatsbaar Vaste transportbanden, materialen en systemen voor continutransport Elementen van gebouwen, constructies (deuren, muren, wanden, glaspuien, ramen, e.d.) en obstakels die als zodanig bedoeld zijn Wanden, muren Constructies, bovengrondse oppervlakken, tijdelijk (incl. tijdelijke steigers, harnas, bootsmansstoeltje) Steigers (m.u.v. rolsteigers) Aantal keer betrokken bij een ongeval % van ongevallen 4% 764 3% 686 3% % 469 Lasten - hangend aan hefinstallatie of kraan 566 Machines voor vormen, persen, pletten 549 Samenstellende delen en onderdelen van 529 machines, voertuigen Chassis, carter 521 Diverse verpakkingen, klein en middelgroot, verplaatsbaar (laadbakken, verschillende soorten bakken, flessen, kisten, brandblussers) Bewerkingsmachines (schaven, frezen, vlakslijpen, slijpen, polijsten, draaien, boren) Machines voor conditioneren, verpakken (vullen, etiketteren, sluiten, enz.) Machines voor vormen - kalanderen, lamineren, machines met rollen (incl. voor papierfabricage) Distributiesystemen voor materialen, aanvoer, leidingen - vast Bewerkingsmachines - voor snijden, splijten, knabbelen (incl. decoupeerpers, schaar, afsnijden) Draagbare of verplaatsbare machines voor ontgraven en grondbewerking - mijnbouw, steen/zandgroeven en machines voor de bouw Grondverzetmaterieel Pagina 9 van 28

10 2 Achterliggende oorzaken van ongevallen De activiteiten die de slachtoffers uitvoerden ten tijde van het ongeval en de directe oorzaken van een ongeval kunnen alleen per ongevalstype bekeken worden. Deze aspecten komen aan de orde in paragraaf 4 en 5 voor twee ongevalstypen. In deze paragraaf worden de achterliggende oorzaken gegeven. Deze zijn onafhankelijk van het ongevalstype. Een ongeval vindt plaats als een of meerdere barrières falen. Een barrière is een essentiële veiligheidsfunctie, die een ongeval kan voorkomen of de gevolgen kan beperken. Een barrière kan een voorwerp of apparaat zijn, maar ook de conditie of een eigenschap daarvan. Voorbeelden zijn fysieke afscherming van een machine, voorkomen betreden van gevaarzone, bedrijfshulpverlening, rijvaardigheid, et cetera. Hoewel bij elk type ongeval specifieke barrières horen, falen ze allemaal op dezelfde 4 manieren en kunnen dezelfde achterliggende oorzaken geïdentificeerd worden. Als een barrière faalt, betekent dit dat 1) de barrière ontbrak (de barrière werd niet verschaft door de organisatie), 2) de barrière niet, verkeerd of slechts gedeeltelijk werd gebruikt (door een individu), 3) de barrière niet meer in goede staat was (niet onderhouden), 4) er geen toezicht was op het verschaffen, gebruiken of onderhouden van de barrière. Verschaffen, gebruiken, onderhouden, en toezicht worden de 4 falende taken genoemd van de barrière. Tabel 5 geeft de falende taken voor de geanalyseerde ongevallen. Hieruit blijkt dat veel barrières falen omdat ze niet/gedeeltelijk of verkeerd gebruikt worden. Tabel 5: Achterliggende oorzaken: Falende taken Taak 7 Aantal keer dat deze taak faalde Verschaffen % Gebruiken % Onderhouden % Toezien op % Onbekend Totaal % % van alle falende taken Deze taken kunnen falen als er onvoldoende middelen of motieven vanuit het management worden geleverd. Daarbij worden 8 zogenaamde managementfactoren onderscheiden: Plannen & Procedures (zoals takenlijsten, handleidingen, onderhoudsschema s etc.); Beschikbaarheid van tijd en voldoende personeel; Competentie (kennis en vaardigheden van de personen die de taak moeten uitvoeren) Communicatie/Samenwerking (interne communicatie, werkinstructies etc) ; Motivatie/alertheid/ aandacht voor veiligheid; 7 Per ongeval kunnen meerdere taken falen Pagina 10 van 28

11 Conflictoplossing (behandeling van afweging tussen veiligheid en andere bedrijfsdoelstellingen); Ergonomie (bekijkt de fit tussen de gebruiker en de machine/materiaal) Materieel (in voldoende mate aanwezig en van goede kwaliteit). Tabel 6 geeft een overzicht van deze factoren voor de geanalyseerde ongevallen. Tabel 6: Achterliggende oorzaken: Management factoren Management factor 8 Totaal % van alle falende management factoren Motivatie/ alertheid (alertheid op de mogelijke % gevaren, veiligheidsbewustzijn) Materieel/ arbeidsmiddelen (arbeidsmiddelen van % geschikte kwaliteit) Plannen en procedures (plannen, procedures, werkinstructies, RIE s) Competentie (kennis, ervaring, vaardigheden) Tegenstrijdige belangen (productie/economie % versus veiligheid, werkdruk) Communicatie/ samenwerking (overleg, % overdracht van relevante informatie) Ergonomie (ontwerp/interface arbeidsmiddel, layout % werkplek)/ MMI Beschikbaarheid (voldoende personeel) 779 Onbekend % Totaal % 3 Analyse van de slachtoffers In deze paragraaf zijn de ongevallen geanalyseerd naar het aantal slachtoffers per geslacht, bedrijfsgrootte, per type arbeidsverband, nationaliteit, beroep, leeftijdsklasse, ernst letsel, ziekenhuisopname, type letsel en plaats van letsel. Tabel 7: Geslacht van de slachtoffers Geslacht Aantal slachtoffers % van het totaal aantal slachtoffers Man Vrouw % Onbekend 181 Totaal % 8 Per ongeval kunnen meerdere management factoren falen Pagina 11 van 28

12 Tabel 8: Bedrijfsgrootte en aantal slachtoffers Bedrijfsgrootte (aantal werknemers) Aantal slachtoffers % van het totaal aantal slachtoffers t/m % 20 t/m % 50 t/m % 100 t/m % 200 t/m % 500 t/m t/m en meer 644 3% Onbekend % Totaal % Opvallend gegeven uit tabel 8 is dat de meeste ongevallen gebeuren bij kleine bedrijven. Dat is niet zo verwonderlijk omdat ruim 90 procent van de bedrijven minder dan 10 werknemers heeft. Minder dan 10 procent van de bedrijven is middelgroot en één procent van de bedrijven heeft 100 of meer werknemers. Tabel 9: Arbeidsverband van de slachtoffers Arbeidsverband Aantal slachtoffers % van het totaal aantal slachtoffers Werknemer % Uitzendkracht % Leerling/student 486 Zelfstandige 318 Stagiair 264 Derde 247 Onbekend 293 Meewerkend gezinslid 4 <0,00 Totaal % Tabel 10 geeft een overzicht van de belangrijkste nationaliteiten van de slachtoffers. Hierbij dient opgemerkt te worden dat er geen informatie beschikbaar is voor de ongevallen die hebben plaatsgevonden van 1998 tot en met De nationaliteit is vanaf 2004 bijgehouden. De slachtoffers van voor 2004 staan niet in onderstaande tabel. Pagina 12 van 28

13 Tabel 10: Top 10 nationaliteiten slachtoffers (vanaf 2004) Nationaliteit Aantal slachtoffers % van het totaal aantal slachtoffers Nederlandse % Duitsland, Burger van de Bondsrepubliek 286 3% Poolse 256 Turkse 149 Belgische 85 Marokkaanse 73 Portugese 54 < 0,0 Britse 35 < 0,0 Iraakse 15 < 0,0 Spaanse 15 < 0,0 Overig 233 Onbekend % Totaal % Tabel 11: Top 20 Beroepen Beroep Aantal slachtoffers % van het totaal aantal slachtoffers Medewerker productie % Timmerman % Monteur % Chauffeur 907 4% Medewerker 896 4% Operator 790 3% Medewerker magazijn 499 Medewerker algemeen 408 Elektromonteur 357 Schilder 356 Voorman 337 Onderhoudsmonteur 331 Uitzendkracht 330 Metaalbewerker/lasser 314 Schoonmaker 304 Constructiebankwerker 287 Pagina 13 van 28

14 Beroep Aantal slachtoffers % van het totaal aantal slachtoffers Chauffeur vrachtwagen 256 Dakdekker 225 Metselaar 204 Chauffeur vorkheftruck 196 Onbekend % Overige beroepen % Totaal % In bovenstaande tabel valt op dat vooral productiemedewerkers, verschillende soorten monteurs, timmermannen, chauffeurs, operators en magazijnmedewerkers vaak slachtoffer zijn van een ernstig arbeidsongeval. Tabel 12: Leeftijd van de slachtoffers Leeftijdsklasse Aantal slachtoffers % van het totaal aantal slachtoffers 0 t/m 9 79 < 0,0 10 t/m % 20 t/m t/m % 40 t/m % 50 t/m % 60 t/m t/m < 0,0 80 t/m < 0,0 90 t/m 99 5 < 0,0 Onbekend 359 Totaal % Pagina 14 van 28

15 Figuur 3. Aantal arbeidsongevallen per leeftijdsklasse Overleden Blijvend letsel Herstelbaar letsel 50 Geen letsel Onbekende ernst Figuur 4. Ernst van letsel Tabel 13: Ziekenhuisopname van de slachtoffers Geslacht Aantal slachtoffers % van het totaal aantal slachtoffers Opgenomen in het ziekenhuis % Niet opgenomen in het ziekenhuis % Ziekenhuisopname onbekend % Totaal % Pagina 15 van 28

16 Tabel 14: Type letsel Type letsel 9 Totaal % van slachtoffers Botbreuken Schuddingen en inwendige letsels Inwendige letsels Schuddingen en intracraniale letsels % 9% 3% Wonden en oppervlakkige letsels Open wonden Oppervlakkige letsels % 4% Traumatische amputaties (verlies van ledematen) % Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen % Verbrandingen, brandplekken en bevriezing Verbrandingen en brandplekken (thermische) Eerste graads brandwonden Tweede graads brandwonden Derde graads brandwonden Chemische verbrandingen Bevriezing % 4% <0,0 Onbekend letsel Overige letsels % Totaal % Tabel 15: Plaats letsel Lichaamsdeel Totaal % van slachtoffers Bovenste ledematen Vinger(s) Arm, inclusief elleboog Hand Pols Schouders en schoudergewricht Onderste ledematen Been Voet Enkel Heup en heugewricht Tenen Hoofd Gezicht Ogen Ander deel van het hoofd Hoofd, hersenen en hersenzenuwen en -bloedvaten % 24% 10% 7% 4% 3% 27% 15% 6% 5% 4% 18% 5% 3% 9 Per slachtoffer kunnen meerdere letsels geselecteerd worden 10 Per slachtoffer kunnen meerdere lichaamsdelen geselecteerd worden Pagina 16 van 28

17 Oren Tanden Romp en organen Ribbenkast, ribben, inclusief gewrichten en schouderbladen Borstgebied, inclusief organen % 3% 3% Bekken- en buikgebied, inclusief organen Rug, inclusief ruggengraat en ruggenwervels % Onbekend lichaamsdeel % Overige lichaamsdelen % Totaal % 4 Analyse Contact met bewegende delen van een machine In deze paragraaf wordt dieper in gegaan op het ongevalstype Contact met bewegende delen van een machine. Dit type bevat ongevallen, welke hebben geleid tot slachtoffers (72x dodelijk, 3.794x blijvend letsel, 832x herstelbaar letsel, 399x onbekend). Het gaat om een vast opgestelde machine, inclusief bijvoorbeeld mobiele zaagtafels. Voorbeelden van machines zijn machines voor het bewerken en verwerken van materialen (zoals draaibanken, boormachines, zaagmachines, snijmachines, persen), machines voor oppervlaktebewerking (schaven, schuren, reinigen), voor assemblage, voor het conditioneren, vullen of verpakken, transporteren (transportbanden bijvoorbeeld), grondbewerkings- en landbouwmachines, pompen, ventilatoren, compressoren, aandrijvingen, motoren, etc. Tabel 16: Activiteiten van het slachtoffer bij Contact met bewegende delen van een machine Activiteit % van Aantal slachtoffers met slachtoffers machines Bedienen van een machine, waarvan: % Opstarten/ afsluiten van een machine 93 Invoeren in een machine % Testen, afstellen, tunen, controleren 365 7% van een machine Bijstellen (goed leggen) of weghalen van een product % Vrijmaken, losmaken, deblokkeren van % een machine Schoonmaken van een machine Onderhouden of modificeren van een 479 9% machine Voorbijlopen/ erbij staan 171 3% Overig 78 Onbekende activiteit 51 Totaal % Pagina 17 van 28

18 Tabel 17: Betrokken arbeidsmiddelen bij Contact met bewegende delen van een machine Arbeidsmiddel Bewerkingsmachines (zagen) zoals cirkelzaag (265, 5%), bandzaag en lintzaag. Vaste transportbanden, materialen en systemen voor continutransport zoals transportbanden met kettingen, rollen, transportbanden en vijzeltransportband. Machines voor vormen, persen, pletten Zoals vormpers. Bewerkingsmachines (schaven, frezen, vlakslijpen, slijpen, polijsten, draaien, boren) Zoals freesmachine (141, 3%), schaafmachine, machines voor vlakslijpen, scherpslijpen, ontbramen, polijstmachine, bandschuurmachine, vlakbank, paralleldraaibank, boormachine, draadsnijmachine. Machines voor conditioneren, verpakken (vullen, etiketteren, sluiten, enz.) Zoals doseer- en vulmachines, inpak- en etiketteermachine, machine voor dichtnieten/sluiten van verpakkingen Machines voor vormen - kalanderen, lamineren, machines met rollen (incl. voor papierfabricage) Zoals planeer-, buigmachines (met rollen), kalander, rollenmachines voor papierindustrie, walsmachines. Bewerkingsmachines - voor snijden, splijten, knabbelen (incl. decoupeerpers, schaar, afsnijden) Zoals stanspers, pers met stansmes, guillotineschaar, papiersnijmachine, snijmachine met rolschaar, snijmachine met draaiend mes, snijmachine. Machines voor het voorbewerken van materialen: breken, vermalen, filteren, scheiden, mengen Zoals schroefmolen met messen, meng/kneedmachine, met armen, machines voor mengen, kneden, roeren, met vaste kom. Machines voor assembleren (lassen, lijmen, spijkeren, schroeven, klinken, spinnen, kabeldraaien, naaien, nieten) Zoals lijmapparaat, opspoelmachine. Machines voor oppervlakbewerking (schoonmaken, wassen, drogen, schilderen, drukken) Zoals machines voor schilder- en drukwerk, plat. Aantal keer betrokken bij een ongeval 11 % van ongevallen met machines % % 463 9% 443 9% 419 8% 364 7% 289 6% 210 4% 155 3% 11 Per ongeval kunnen meerdere arbeidsmiddelen geselecteerd worden Pagina 18 van 28

19 Arbeidsmiddel Machines voor vormen - door injectie, extrusie, inblazing, draadtrekken, gieten, smelten, enz. Zoals injectie/extrusiemachine Aantal keer betrokken bij een ongeval % van ongevallen met machines Voor de oorzaken van ongevallen wordt het begrip falende barrière gebruikt. Een barrière is een technisch systeem om ongevallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken. Een barrière kan een voorwerp of apparaat zijn, maar ook de conditie of een eigenschap daarvan. Voorbeelden zijn fysieke afscherming van een machine, voorkomen betreden van gevaarzone, bedrijfshulpverlening, rijvaardigheid, et cetera. Dit wordt ook wel de directe oorzaak genoemd. Tabel 18: Directe oorzaken Contact met bewegende delen van een machine Falende barrières Aantal keren van voorkomen 12 % van ongevallen met machines Falen fysieke afscherming % Falen lichaamscontrole of bewustzijn van gevaarszone Gevaarzone is (bewust) genegeerd Falen noodstopvoorziening Falende bedieningsvaardigheid % bedieningsfout Onvoldoende beveiligd tegen ongewenst 439 9% opstarten van de machine Falende bedrijfshulpverlening 224 4% Falen van de staat/ conditie van de 115 machine Totaal % De fysieke afscherming faalt in bijna alle gevallen, omdat bij het maken van de ongevalsmodellen is afgesproken dat contact met bewegende delen van een machine alleen kan plaatsvinden als de fysieke afscherming faalt. Opvallende zaken bij Falen fysieke afscherming: keer onvoldoende fysieke afscherming; keer was er helemaal geen fysieke afscherming verschaft; keer voldoet hij aan de geldende eisen; keer verwijderd of gedeactiveerd; keer bewust omzeild; keer fysieke afscherming defect; - 56 keer niet noodzakelijk; 12 Per ongeval kunnen meerdere barrières falen Pagina 19 van 28

20 - 417 keer CE gemarkeerd; Wel of geen CE markering is aangegeven als dat duidelijk in het onderzoeksrapport staat. In de meeste gevallen is er niets over gezegd en is dat dus onbekend keer niet CE gemarkeerd; keer is de machine aangepast. Bij Falen lichaamscontrole of bewustzijn van gevaarszone komt het slachtoffer onbedoeld in de gevaarszone van een werkende machine. Opvallende zaken hierbij: keer gleed het slachtoffer uit of struikelde ergens over; keer is het slachtoffer afgeleid; keer is sprake van kleding of haar dat verstrikt raakt in de machine; keer is het slachtoffer naar binnen getrokken door een doekje of lap stof; keer uitloop van het apparaat; - 87 keer is gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen standaard, maar draagt bij aan het ongeval; - 78 keer leunen/ rusten op machine; keer gebruikelijke wijze van bedienen; - 48 keer geen/ inadequate borden of signalering; - 19 keer aangezet door een andere collega. Barrières vervullen veiligheidsfuncties. Om deze te beheersen zijn de volgende taken noodzakelijk: het verschaffen (door de organisatie), het gebruiken (door een individu), het onderhouden (van de veiligheidsfunctie), en het toezicht houden op het goede gebruik van de barrière. Als de barrière faalt, moet één van deze taken hebben gefaald Verschaffen Gebruiken Onderhouden Toezien op Onbekende taak Figuur 5. Falende barrière-taken voor Contact met bewegende delen van een machine In onderstaande tabel zijn de falende barrières en taken gecombineerd. Pagina 20 van 28

21 Tabel 19: Falende taken per oorzaak Contact met bewegende delen van een machine Falende barrières Gebruiken Verschaffen Onderhouden Toezien op Onbekend Falen fysieke afscherming Falen lichaamscontrole of bewustzijn van gevaarszone Gevaarzone is (bewust) genegeerd Falende bedieningsvaardigheid - bedieningsfout Falen noodstopvoorziening Onvoldoende beveiligd tegen ongewenst opstarten van de machine Falende bedrijfshulpverlening Falen van de staat/ conditie van de machine Tot slot kan naar de achterliggende oorzaken bij het falen van de barrière-taken gekeken worden. Tabel 20: Achterliggende oorzaken Contact met bewegende delen van een machine Management factor Aantal keren van voorkomen 13 % van de falende management factoren bij machine ongevallen Motivatie/ alertheid (alertheid op de mogelijke gevaren, veiligheidsbewustzijn) % Materieel/ arbeidsmiddelen (arbeidsmiddelen van geschikte kwaliteit) % Competentie (kennis, ervaring, vaardigheden) % Plannen en procedures (plannen, procedures, werkinstructies, RIE s) % Tegenstrijdige belangen (productie/economie versus veiligheid, werkdruk) 889 6% Ergonomie (ontwerp/interface arbeidsmiddel, lay-out werkplek)/ mensmachine interactie 838 6% Communicatie/ samenwerking (overleg, overdracht van relevante informatie) 646 4% Beschikbaarheid (voldoende personeel) Per ongeval kunnen meerdere management factoren falen Pagina 21 van 28

22 Onbekende management factor % Totaal % 5 Analyse Contact met vallende objecten niet van kranen/ hijswerktuigen Bij dit type ongeval is het slachtoffer geraakt door een vallend object, of een omvallend/ instortend object, ook als het slachtoffer zich daarop bevindt. Als sprake is van een voertuig valt het buiten dit type ongeval. In totaal ging het om ongevallen met slachtoffers: 154x dodelijk letsel, 762x permanent letsel, 1.055x herstelbaar letsel en 463x onbekend letsel. Er is een activiteit die de val veroorzaakte (bijvoorbeeld laden of lossen) en een slachtoffer gerelateerde activiteit (bijvoorbeeld iets oprapen). Deze zijn in de volgende twee tabellen weergegeven. Tabel 21. Activiteit die de val veroorzaakte bij Contact met vallende objecten niet van kranen/ hijswerktuigen % van Activiteit die de val veroorzaakte 14 Aantal keer geselecteerd slachtoffers door contact met vallend object Transporteren/ verplaatsen % Laden/ lossen % Bouw/ sloop (object gerelateerd) Activiteit geen verband met vallend voorwerp % Bouw/ sloop (bouwplaats gerelateerd) 209 9% Onderhoud/ reparatie 116 5% Aanhaken/ vastmaken, losmaken 112 5% Werken aan object 111 5% Het plaatsen/ verwijderen fixatie/ stabiliteit 106 4% Niet een reguliere activiteit 70 3% Reinigen, schoonmaken 51 Orderverzamelen, etiketteren, opslaan, scannen 48 Afdekken van het object 10 <0,0 Andere activiteit 25 Onbekende activiteit 114 5% Totaal Per ongeval kunnen meerdere activiteiten geselecteerd worden Pagina 22 van 28

23 Tabel 22. Specifieke activiteit slachtoffer gerelateerd bij Contact met vallende objecten niet van kranen/ hijswerktuigen % van de slachtoffers Specifieke activiteit - slachtoffer Aantal gerelateerd 15 door slachtoffers contact met vallend object Slachtoffer wordt actief betrokken bij de handeling met het object Slachtoffer houdt het object vast Afstandsbediening/ controle op afstand Klimmen op object dat zal (om)vallen Slachtoffer is zich niet bewust van het (nog steeds) vasthouden van het voorwerp Slachtoffer actief betrokken, maar houdt het object niet (meer) vast Oprapen van objecten Wachten op het vallen van het object/ voorwerp Slachtoffer niet betrokken bij de activiteit Andere werkzaamheden op dezelfde locatie Rondlopen zonder er zich mee te bemoeien % 26% 5% 3 1 3% 2 1 7% Onbekende activiteit 90 4% Totaal Wanneer een slachtoffer in contact komt met een vallend object, kunnen er twee soorten arbeidsmiddelen bij betrokken zijn: Het vallend object zelf en het arbeidsmiddel waar het vanaf valt. Beide betrokken arbeidsmiddelen/ objecten zijn in onderstaande tabellen weergegeven. Tabel 23: Betrokken arbeidsmiddelen Contact met vallende objecten Niet van kranen/ hijswerktuigen % van 2434 Vallend object Aantal 16 slachtoffers Bouwmaterialen, groot en klein: prefab elementen, bekisting, balken, baksteen, dakpannen, e.d Grove bouwmaterialen Prefab elementen (deuren, wanden, ramen, e.d.) Bekistingswanden, bekistingen Liggers, balken % 30% 9% 3% Verplaatsbare transportsystemen, transportwagentjes (al dan niet gemotoriseerd) 138 6% 15 Per ongeval kunnen meerdere activiteiten geselecteerd worden 16 Hoofdgroepen > 100 keer, subgroepen > 50 keer betrokken bij ongeval Pagina 23 van 28

24 Lastentransportinstallatie zonder heffen Rolcontainers, rolwagens, transportwagentje, bagagekarretje Elementen van gebouwen, constructies (deuren, muren, wanden, glaspuien, ramen, e.d.) en obstakels die als zodanig bedoeld zijn Wanden, muren Systemen voor opslag, transport, containers verplaatsbaar % 4% 8% 92 4% 111 5% Samenstellende delen en onderdelen van machines, voertuigen Chassis, carter Hulpmiddelen voor opslag, stellingen, palletstellingen, pallets Pallets Object valt van Oppervlakken of loopruimten - harde vloeren (binnen of buiten, landbouwgrond, sportterreinen, incl. gladde vloeren) Verplaatsbare transportsystemen, transportwagentjes (al dan niet gemotoriseerd) Lastentransportinstallatie zonder heffen Zware voertuigen: vrachtwagens voor zware lasten, bussen en touringcars (personenvervoer) Hulpmiddelen voor opslag, stellingen, palletstellingen, pallets % 6% 5% 3% % van Aantal 17 slachtoffers % 164 7% % 80 3% Elementen van gebouwen, constructies (deuren, muren, wanden, glaspuien, ramen, e.d.) en obstakels die als zodanig bedoeld zijn Wanden, muren % Vracht- en personenliften, hefinstallaties 50 Tabel 24: Directe oorzaken Contact met vallende objecten niet van kranen/ hijswerktuigen Falende barrières Aantal keren van voorkomen 18 % van ongevalle n Falende verbinding/ grip en/of verankering % Falende bescherming tegen externe krachtuitoefening/ aanstoting % Falende stabiliteit ondergrond/ opstelplaats % Falende beheersing van de interne stabiliteit % 17 Hoofdgroepen > 50 keer, subgroepen > 30 keer betrokken bij ongeval 18 Per ongeval kunnen meerdere barrières falen. Pagina 24 van 28

25 Falen door betreden van de gevarenzone % Falende sterkte/ conditie 211 9% Falende bedrijfshulpverlening 131 5% Geen adequate persoonlijke beschermingsmiddelen 58 Object valt in verkeerde richting 52 Verkeerde timing van de val/ gooi 50 Falende bescherming tegen vallende objecten: geen interceptie 48 Totaal % Opvallende zaken bij falende verbinding/ grip en/of verankering: - 48 keer bevestiging/ verankering niet ontworpen voor de wijze waarop het wordt gebruikt; keer bevestiging/ verankering verwijderd voor voorwerp stabiel is; keer bevestiging/ verankering verkeerd bevestigd; keer bevestiging/ verankering niet aanwezig; keer verkeerde bevestigingsmiddelen/ ankers; - 65 keer persoon verliest grip over object; - 64 keer krachtige wind Verschaffen Gebruiken Onderhouden Toezien op Onbekende taak Figuur 6. Aantal falende barrière-taken voor Contact met vallende objecten Niet van kranen/ hijswerktuigen Pagina 25 van 28

26 Tabel 25: Falende taken per oorzaak Contact met vallende objecten Niet van kranen/ hijswerktuigen Verschaffe n Gebruiken Onderhoud en Barrière Falende verbinding/ grip en/of verankering Falende bescherming tegen externe krachtuitoefening/ aanstoting Falende stabiliteit ondergrond/ opstelplaats Falende beheersing van de interne stabiliteit Falen door betreden van de gevarenzone Falende sterkte/ conditie Geen adequate persoonlijke beschermingsmiddelen Falende bedrijfshulpverlening Object valt in verkeerde richting Verkeerde timing van de val/ gooi Falende bescherming tegen vallende objecten: geen interceptie Tabel 27: Falende management factoren voor Contact met vallende objecten Niet van kranen/ hijswerktuigen % van het totaal aantal management Management factor Totaal factoren Motivatie/ alertheid (alertheid op de mogelijke gevaren, veiligheidsbewustzijn) % Plannen en procedures (plannen, procedures, werkinstructies, RIE s) % Materieel/ arbeidsmiddelen (arbeidsmiddelen van geschikte kwaliteit) % Competentie (kennis, ervaring, vaardigheden) % Communicatie/ samenwerking (overleg, overdracht van relevante informatie) 223 5% Tegenstrijdige belangen (productie/economie versus veiligheid, werkdruk) 143 3% Ergonomie (ontwerp/interface arbeidsmiddel, layout werkplek)/ MMI 102 Beschikbaarheid (voldoende personeel) 37 Onbekende management factor % Eindtotaal % Toezien op Onbekend Pagina 26 van 28

27 6 Belangrijkste aandachtspunten 6.1 Aandachtspunten voor alle ongevallen (23.030) 1. Productiemedewerkers, verschillende soorten monteurs, timmermannen, chauffeurs, operators en magazijnmedewerkers zijn vaak slachtoffer van een ernstig arbeidsongeval van alle slachtoffers valt bij bedrijven met minder dan 10 werknemers % van alle slachtoffers is uitzendkracht, 3% leerling/ student/ stagiair. 4. Ruim de helft van alle ongevallen komt voor in de bouwnijverheid en de industrie. 5. De aandacht kan zich het beste richten op contact met bewegende delen van machines, contact met vallende objecten niet van kranen/ hijswerktuigen, val van ladder of trapje en val van dak, vloer of platform. Relatief veel dodelijke ongevallen komen voor bij contact met vallende objecten niet van kranen/ hijswerktuigen en val van dak, vloer of platform. 6. De volgende artikelen zijn vaak overtreden bij de onderzochte arbeidsongevallen: - Veiligheidsvoorzieningen in verband met bewegende delen van arbeidsmiddelen (arbobesluit artikel 7.7) - Voorkomen valgevaar (arbobesluit artikel 3.16) - Voorkomen gevaar door voorwerpen, producten, vloeistoffen of gassen (arbobesluit artikel 3.17) - Montage, demontage, onderhoud, reparatie en reiniging van arbeidsmiddelen (arbobesluit artikel 7.5) 7. De volgende arbeidsmiddelen zijn vaak betrokken bij een arbeidsongeval: - Verplaatsbare ladder, trapje - Vorkheftrucks - Dak, terras, glasdak, dakconstructie - Grove bouwmaterialen - Kranen en loopkranen 8. De meeste barrières falen, doordat ze onvoldoende gebruikt zijn. Onvoldoende alertheid op mogelijke gevaren, veiligheidsbewustzijn en arbeidsmiddelen van ongeschikte kwaliteit zijn de meest voorkomende achterliggende oorzaken. 6.2 Aandachtspunten voor contact met bewegende delen van machines (5.094 ongevallen) 1. Afscherming van (bewegende delen van) machines (mate van afscherming, gebruik). Bij bijna alle ongevallen door contact met bewegende delen van machines faalt de fysieke afscherming, omdat tijdens het maken van de ongevalsmodellen is afgesproken dat contact met bewegende delen van een machine alleen kan plaatsvinden als de fysieke afscherming faalt. Meestal was hij onvoldoende, vaak was hij niet verschaft, soms verwijderd of gedeactiveerd. Veel ongevallen komen voor bij zaagmachines, transportbanden, machines voor vormen, persen, pletten, bewerkingsmachines, machines voor conditioneren, verpakken en voor vormen, kalanderen, lamineren en met rollen. Dit gebeurt tijdens het bedienen, vooral het invoeren en bijstellen of weghalen van een Pagina 27 van 28

28 product. Ook het vrijmaken, losmaken, deblokkeren en het schoonmaken zijn veel voorkomende activiteiten. 2. Let op markering en beveiliging van de gevaarszones, loshangende kleding of haren. Dit geldt zeker wanneer geen volledige afscherming aanwezig is. De fysieke afscherming faalt meestal in combinatie met falen van lichaamscontrole of bewustzijn van de gevaarszone. Dan komt het slachtoffer onbedoeld in de gevaarszone van een werkende machine. Dit kan zijn doordat het slachtoffer uitglijdt of struikelt, doordat hij afgeleid is, of doordat kleding of haar verstrikt raakt in de machine of een doekje het slachtoffer in de machine trekt. Soms dragen persoonlijke beschermingsmiddelen bij aan het ongeval. 3. Zorg voor een opgeruimde, overzichtelijke werkplek. Ongevallen met bewegende delen van machines ontstaan ook vaak doordat iemand struikelt of uitglijdt. 6.3 Aandachtspunten voor contact met vallende objecten niet van kranen/ hijswerktuigen (2.394 ongevallen) 1. Het is belangrijk dat de bevestiging of de verankering van objecten goed is. Dit voorkomt contact met een vallend object. De bevestiging of verankering is vaak niet aanwezig, verwijderd voor het voorwerp stabiel is, verkeerd bevestigd, of de verkeerde bevestigingsmiddelen/ ankers zijn gebruikt. Dit komt veel voor tijdens het transporteren/ verplaatsen, laden/lossen of bouw/sloop (object gerelateerd of bouwplaats gerelateerd). Meestal is het slachtoffer actief betrokken bij de handeling met het object (hij houdt het vast, werkt met afstandsbediening, klimt erop of is zich niet bewust dat hij het nog vasthoudt). Of hij houdt het niet vast (raapt iets op, wacht op het vallen van een voorwerp). Het gaat vaak om bouwmateriaal dat valt: prefab elementen, liggers, balken, bekistingen. Ook zijn het elementen van gebouwen en constructies (zoals wanden en muren). Andere vallende objecten zijn meer opslag en transport gerelateerd: verplaatsbare transportsystemen, transportwagentjes (rolcontainers, rolwagens, transportwagentjes, bagagekarretjes) en hulpmiddelen voor opslag, stellingen, palletstellingen en pallets. Pagina 28 van 28