ONGEVALLEN IN DE SECTOR METAAL. Inleiding

Transcriptie

1 A. van Leeuwenhoeklaan MA Bilthoven Postbus BA Bilthoven T F veiligwerken@rivm.nl ONGEVALLEN IN DE SECTOR METAAL Inleiding Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Inspectie SZW (voorheen Arbeidsinspectie) gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen in de periode van , plus Ongevallen worden door de Inspectie SZW (I-SZW) onderzocht indien er sprake is van een dodelijke afloop, (mogelijk) blijvend letsel of ziekenhuisopname. Deze analyse betreft dus alleen de ernstige arbeidsongevallen. De analyse is uitgevoerd met de Storybuilder analysemethode. Met behulp hiermee zijn de kenmerken en (achterliggende) oorzaken van deze ongevallen verder ontsloten. De Storybuilder database bevat op dit moment geanalyseerde arbeidsongevallen uit de genoemde periode van 13 jaar. In de analyse voor de sector Metaal zijn de volgende SBI-codes meegenomen: SBI 24 Vervaardiging van metalen in primaire vorm SBI 25 Vervaardiging van producten van metaal (geen machines en apparaten) SBI 26 & 27 Vervaardiging van computers en van elektronische en optische apparatuur en van elektrische apparatuur SBI 28 Vervaardiging van overige machines en apparaten SBI 29 & 30 Vervaardiging van auto's, aanhangwagens en opleggers en van overige transportmiddelen SBI 301 & 3315 Scheepsbouw en Reparatie en onderhoud van schepen SBI 466 & 4672 & 4674 Groothandel in machines, apparaten en toebehoren voor industrie, in metalen en metaalertsen en in ijzer- en metaalwaren en verwarmingsapparaten In de genoemde periode zijn voor de sector Metaal 4111 ongevallen door I-SZW onderzocht. Deze ongevallen hebben geresulteerd in 4208 slachtoffers, waarvan 122 met dodelijk letsel, 1793 met blijvend letsel, 1522 met herstelbaar letsel en 771 met onbekend letsel. Van de slachtoffers waren er 124 vrouw, 4070 man, 14 onbekend. In totaal werden 3088 slachtoffers opgenomen in het ziekenhuis, 947 niet en van 173 is dit onbekend. Versie: 2 Status: Definitief Pagina 1 van 14

2 1. Aantal ongevallen naar bedrijfsgrootte, jaar en subsector Tabel 1 geeft een overzicht van het aantal ongevallen per bedrijfsgrootte. Tabel 1: Bedrijfsgrootte en aantal onderzochte ongevallen Bedrijfsgrootte [aantal werknemers] Aantal ongevallen t/m t/m t/m t/m t/m onbekend 222 Totaal 4111 Figuur 1 geeft een overzicht van het aantal onderzochte ongevallen over de jaren. Er is geen duidelijke trend te zien. Figuur 1: Onderzochte ongevallen per jaar In figuur 2 wordt een uitsplitsing gemaakt naar subsector. Pagina 2 van 14

3 Figuur 2: Onderzochte ongevallen per subsector 2. Analyse van de ongevallen naar type, overtredingen en betrokken arbeidsmiddelen Tabel 2 geeft een overzicht van de verschillende type ongevallen die in de sector metaal zijn onderzocht. Contact met bewegende delen van een machine komt het meeste voor, met vooral blijvend letsel tot gevolg. Vallende objecten (niet van kranen of hijswerktuigen) en val van dak, vloer of platform zijn de ongevalstypen met de meeste dodelijke slachtoffers. Tabel 3 geeft een overzicht van de overtredingen die bij de ongevallen in de sector zijn geconstateerd door I-SZW. In 38% van de gevallen is geen overtreding geconstateerd. Pagina 3 van 14

4 Tabel 2: Typen ongevallen met aantal slachtoffers Aantal Slachtoffers Ongevalstype Aantal Ongevallen 1 Overleden Permanent letsel Herstel -baar letsel Onbekend letsel Contact met bewegende delen van een machine Contact met vallende objecten - niet van kranen/ hijswerktuigen Val van ladder of trapje Contact met vallende objecten - van kranen/ hijswerktuigen Val van dak, vloer of platform Contact met wegschietend of wegvliegend object(en) Beknelling tussen een machine en een ander object Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig Val op gelijke hoogte Contact met hangende en/of zwaaiende objecten Contact met object dat wordt gedragen of gebruikt In/ op bewegend voertuig met verlies van controle Contact met handgereedschap Val van steiger Val van hoogte - onbeschermd Explosie Contact met elektriciteit Val van een bewegend platform Contact met gevaarlijke stof door uitstroming uit een normaal gesloten vat/ insluitsysteem Geraakt door rollende of glijdende objecten Val van een stilstaand voertuig Brand Tegen iets aanstoten Contact met een gevaarlijke stof door uitstroming uit een open vat/ insluitsysteem Opm: er komen ook ongevallen voor met meer dan één type ongeval ( z.g. domino s). Pagina 4 van 14

5 Contact met een gevaarlijke stof zonder uitstroming Overige scenario s Totaal Tabel 3: Top 12 Geconstateerde overtredingen Overtreding Aantal ongevallen Arbobesluit Artikel 3.17 Voorkomen gevaar door voorwerpen, producten, vloeistoffen of gassen 510 Arbobesluit Artikel 7.7 Veiligheidsvoorzieningen in verband met bewegende delen van arbeidsmiddelen 498 Arbobesluit Artikel 7.5 Montage, demontage, onderhoud, reparatie en reiniging van arbeidsmiddelen 350 Arbobesluit Artikel 7.3 Geschiktheid arbeidsmiddelen 314 Arbobesluit Artikel 3.16 Voorkomen valgevaar 245 Arbobesluit Artikel 7.4 Deugdelijkheid arbeidsmiddelen en ongewilde gebeurtenissen 219 Arbowet Artikel 8 Voorlichting en onderricht 201 Arbobesluit Artikel 3.2 Algemene vereisten 130 Arbowet Artikel 5 Inventarisatie en evaluatie van risico's 85 Arbobesluit Artikel 7.17c Gebruik mobiele arbeidsmiddelen 63 Arbobesluit Artikel 7.20 Hijs - en hefgereedschap 54 Arbobesluit Artikel 7.18 Hijs - en hefwerktuigen 52 Geen overtreding geconstateerd 1587 Tabel 4: Top 10 Betrokken arbeidsmiddelen / voorwerpen bij ongevallen Arbeidsmiddel/ voorwerp Aantal ongevallen Machines voor vormen, persen, pletten 495 Kranen, lieren, loopkatten, hijsblokken 414 Verplaatsbare transportsystemen, transportwagentjes, heftrucks 396 Ladders, trapjes, steigers, e.d. 363 Hijsmiddelen 249 Materialen, producten 215 Machines voor vormen - kalanderen, lamineren, trekbanken, draaibanken 198 Bewerkingsmachines (schaven, frezen, vlakslijpen, slijpen, polijsten, draaien, boren) 188 Bewerkingsmachines (zagen) 140 Bewerkingsmachines - voor snijden, splijten, knabbelen (incl. decoupeerpers, schaar) 122 Pagina 5 van 14

6 3. Analyse naar slachtoffer kenmerken Figuur 3: Aantal slachtoffers naar leeftijd Tabel 5: Arbeidsverband van de slachtoffers Arbeidsverband Aantal slachtoffers Werknemer 3336 Uitzendkracht 673 Stagiair 54 Leerling/student 46 Zelfstandige 39 Derde 24 Onbekend 36 Tabel 6: Top 10 Nationaliteiten slachtoffers (vanaf 2004) Nationaliteit Aantal slachtoffers Nederlandse 1580 Duitse 63 Poolse 61 Turkse 44 Portugese 21 Belgische 20 Britse 14 Marokkaanse 9 Griekse 5 Spaanse 5 Overig 50 Onbekend (periode niet bijgehouden) 2236 Pagina 6 van 14

7 Tabel 7: Top 5 Type letsel Type letsel Aantal slachtoffers Botbreuken 1638 Traumatische amputaties (verlies van ledematen) 1019 Wonden en oppervlakkige letsels 861 Schuddingen en inwendige letsels 685 Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen 262 Tabel 8: Top 5 Plaats letsel Type letsel Aantal slachtoffers Bovenste ledematen (schouder, arm, hand) 2164 Onderste ledematen (heup, been, enkel, voet) 1142 Hoofd 668 Romp en organen 417 Rug 298 Tabel 9: Top 30 beroepen van slachtoffers Beroep Aantal slachtoffers monteur 577 medewerker productie 472 metaalbewerker/lasser 618 constructiebankwerker, bankwerker 289 operator (incl. operator machine, procesoperator) 238 voorman, chef, teamleider 121 medewerker magazijn 115 chauffeur (heftruck, vrachtauto) 90 spuiter/schilder 77 medewerker montage/ assemblage 65 elektromonteur 58 monteur service 56 fitter, pijpfitter 47 medewerker onderhoud 40 bedrijfsleider, directeur, eigenaar 39 monteur constructie 33 engineer/technicus 32 monteur installaties 32 medewerker logistiek 42 ijzerwerker 30 timmerman 26 plaatwerker 24 leerling/ stagiair/ vakantiemedewerker 24 straler 22 slijper 20 medewerker gieterij 18 machinist kraan 18 frezer 14 gereedschapmaker 12 smelter 11 onbekend 643 Pagina 7 van 14

8 4. Analyse Contact met bewegende delen van een machine In deze paragraaf wordt dieper in gegaan op de directe en achterliggende oorzaken van Contact met bewegende delen van een machine. Dit type ongeval komt 1163 x voor in de sector Metaal. Deze ongevallen hebben geleid tot 1165 slachtoffers (10x dodelijk, 883x permanent letsel, 190x herstelbaar letsel, 82x onbekend letsel). Tabel 10: Activiteiten van het slachtoffer bij het contact Activiteit Aantal slachtoffers Bedienen van een machine, waarvan: 812 Opstarten/ afsluiten van een machine 28 Invoeren in een machine 241 Testen, afstellen, tunen, controleren van een machine 115 Bijstellen (goed leggen) of weghalen van een product 179 Vrijmaken, losmaken, deblokkeren van een machine 121 Schoonmaken van een machine 69 Onderhouden of modificeren van een machine 118 Voorbijlopen/ erbij staan 21 Overig 13 Onbekende activiteit 9 Totaal 1163 Tabel 11: Betrokken arbeidsmiddelen bij het contact Arbeidsmiddel Aantal ongevallen Machines voor vormen, persen, pletten, waarvan: Vormpers (platen -, spindelpers, felsmachine, stansmachine, vouwpers, etc.) Overige persen: afplat-, spin-, hydraulische 12 pers, afrondmachine, kalibreertafel) Bewerkingsmachines - schaven, frezen, 171 vlakslijpen, slijpen, polijsten, draaien, boren): Boormachine (kolomboor, radiaalboor) Freesmachine Paralleldraaibank Polijstmachine Machines voor vormen - kalanderen, lamineren, 167 trekbanken, walsen, draaibanken, waarvan: Buigmachines & draaibanken 46 Bewerkingsmachines zagen, waarvan: 126 Cirkelzaag Bandzaag, lintzaag Bewerkingsmachines - voor snijden, splijten, 99 knabbelen (incl. decoupeerpers, schaar), waarvan Stanspers, pers met stansmes Guillotineschaar, papiersnijmachine Assembleermachines (lassen, lijmen, spijkeren, 66 schroeven, klinken, naaien, nieten, etc Vaste transportbanden, hangbanen, roltrappen 54 Pagina 8 van 14

9 Een ongeval vindt plaats als een of meerdere barrières falen. Een barrière is een essentiële veiligheidsfunctie, die een ongeval kan voorkomen of de gevolgen kan beperken. Een barrière kan een voorwerp of apparaat zijn, maar ook de conditie of een eigenschap daarvan. Voorbeelden zijn fysieke afscherming van een machine, voorkomen betreden van gevaarzone, rijvaardigheid, et cetera. Tabel 12: Oorzaken Contact met bewegende delen van een machine Aantal Falende barrières keren van voorkomen Falen fysieke afscherming 1084 Falen lichaamscontrole of bewustzijn van gevaarszone 571 Falende bedieningsvaardigheid - bedieningsfout 247 Gevaarzone is (bewust) genegeerd 225 Falen noodstopvoorziening 133 Onvoldoende beveiligd tegen ongewenst opstarten van de machine 94 Falen van de staat/ conditie van de machine 39 Falende bedrijfshulpverlening 39 Opvallende zaken bij Falen fysieke afscherming: 330 keer was er helemaal geen fysieke afscherming verschaft 455 keer onvoldoende fysieke afscherming (er was wel een afscherming, maar niet overal) 146 keer verwijderd of gedeactiveerd 106 keer bewust omzeild 35 keer defect. Bij 128 machines werd de CE markering gecontroleerd. Daarvan bleek deze 84 keer aanwezig, en 44 keer afwezig. Bij Falen lichaamscontrole of bewustzijn van gevaarszone komt het slachtoffer onbedoeld in de gevaarszone van een werkende machine. Opvallende zaken hierbij: 81 keer was sprake van kleding of haar dat verstrikt raakt in de machine 74 keer was sprake van afleiding door andere collega s of de omgeving 45 keer werd het slachtoffer naar binnengetrokken door een (poets)lap 38 keer droeg het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen in negatieve zin bij (bijvoorbeeld het gebruik van handschoenen bij boormachines) 50 keer gleed het slachtoffer uit of struikelde ergens over 19 keer was er sprake van uitlopen van de machine 19 keer was er sprake van leunen op de machine. Barrières vervullen veiligheidsfuncties. Om deze te beheersen zijn de volgende taken noodzakelijk: het verschaffen (door de organisatie), het gebruiken (door een individu), het onderhouden (van de veiligheidsfunctie), en het toezicht houden op het goede gebruik van de barrière. Als de barrière faalt, moet één van deze taken hebben gefaald. Figuur 4 geeft een overzicht van de falende taken voor contact met bewegende delen van machines. Pagina 9 van 14

10 Figuur 4: Falende barrière-taken voor contact met bewegende delen van machines Toezien op, 144x Onbekende falende taak, 208x Onderhouden, 130x Gebruiken, 1180x Verschaffen, 770x Het grootste aandeel bij de falende taken is het niet of niet goed gebruiken van de verschafte barrière. Dit type van menselijke factoren kunnen weer verder verdeeld worden door een onderscheid te maken in vergissingen, uitglijders en overtredingen, zie tabel 13. Tabel 13: Type menselijke factor voor contact met bewegende delen van machines Type menselijke factor (geanalyseerd vanaf Aantal keren ongevalsjaar 2005) van voorkomen Vergissing Vergissing op kennisniveau Vergissing op procedureniveau Uitglijders en afdwalingen Verlies van concentratie/ aandacht Iets vergeten (afdwaling) Overtreding Situationele Overtreding Routine overtreding Exceptionele overtreding Tot slot wordt gekeken naar de achterliggende oorzaken bij het falen van de barrière-taken, de falende management factoren. Het gaat hierbij om de middelen of motieven die vanuit het management worden geleverd Pagina 10 van 14

11 Tabel 14: Achterliggende oorzaken voor contact met bewegende delen van machines Aantal keren Falende Management factor van voorkomen Motivatie/ Alertheid (alertheid op mogelijke gevaren, veiligheidsbewustzijn) 804 Materieel (arbeidsmiddelen van geschikte kwaliteit ) 683 Competentie (kennis, ervaring en/of vaardigheden) 485 Plannen en procedures (plannen, procedures werkinstructies, RIE s) 325 Ergonomie (ontwerp/ interface arbeidsmiddel, lay-out werkplek) 229 Oplossing van tegenstrijdige belangen (productie/ economie versus veiligheid, werkdruk) 204 Communicatie/ Samenwerking (overleg, overdracht van relevante informatie) 144 Beschikbaarheid (voldoende personeel) 47 Onbekend Analyse Contact met vallend object niet van kranen/ hijswerktuigen In totaal ging het in de sector Metaal hierbij om 510 ongevallen met 517 slachtoffers: 24x dodelijke letsel, 179x permanent letsel, 226x herstelbaar letsel, 88x onbekend letsel. Dit type ongevallen betreft een verscheidenheid aan scenario s, zoals producten en materialen die van een heftruck vallen, die omvallen bij handmatige verplaatsing of door aanstoten van stellingen, pallets of stapels. Tabel 15: Activiteit waarbij de val wordt veroorzaak Aantal Activiteit ongevallen Transporteren / verplaatsen 140 Laden / lossen 66 Werken aan object 52 Activiteit geen verband met vallend voorwerp 45 Bouw / sloop (object gerelateerd) 41 Aanhaken/ vastmaken, losmaken. 37 Onderhoud / reparatie 32 Het plaatsen / verwijderen fixatie / stabiliteit 24 Bouw / sloop (bouwplaats gerelateerd) 16 Niet een reguliere activiteit 16 Orderverzamelen, etiketteren, opslaan, scannen 11 Reinigen, schoonmaken 8 Overige activiteit 4 Afdekken van het object 1 Onbekende activiteit 21 Pagina 11 van 14

12 Tabel 76: Falende barrières voor Contact met vallend object" Falende barrières Aantal keren van voorkomen Verbinding/ grip en/of verankering faalt (bijv. iets is niet of niet goed bevestigd) 192 Falende bescherming tegen externe krachtuitoefening/ aanstoting (bijvoorbeeld aanrijdgevaar) 111 Falende stabiliteit ondergrond/ opstelplaats 94 Falende beheersing van de interne stabiliteit (bijvoorbeeld verkeerd gestapeld, te hard door de 90 bocht gereden) Falen door betreden van de gevarenzone (slachtoffer komt ergens waar die niet moet zijn) 58 Sterkte/ conditie faalt (door overbelasting of slechte staat) 41 Geen adequate persoonlijke beschermingsmiddelen 23 Falende bescherming tegen vallende objecten: geen interceptie (bijvoorbeeld afwezigheid van netten) 11 Falende bedrijfshulpverlening 8 Object valt in verkeerde richting 5 Verkeerde timing van de (bewuste) val/ gooi 3 6. Analyse Val van dak/ vloer/ (werk)platform In totaal ging het hierbij in de sector Metaal om 203 ongevallen met 205 slachtoffers: 20x dodelijke letsel, 27x permanent letsel, 97x herstelbaar letsel, 61x onbekend letsel. Tabel 87: Falende barrières voor Val van dak/vloer/werkplatform" Aantal keren van Falende barrières voorkomen Falende randbeveiliging, waarvan: 94 Niet voorzien 50 Onvoldoende 23 Verwijderd 12 Falende lichaamscontrole/ balans 61 Externe kracht Uitglijden, struikelen, aanstoten Achteruit bewegen of lopen Niet opletten Verreiken, uit balans raken Springen Falen valbeveiliging 59 Belasting van oppervlak dat daar niet voor is 37 bedoeld Falende staat/ conditie (van dak, werkplatform, 32 vloer) Falende bedrijfshulpverlening Pagina 12 van 14

13 7. Analyse type ongeval Val van ladder of trapje In totaal ging het hierbij in de sector Metaal om 254 ongevallen met 260 slachtoffers: 5x dodelijke letsel, 37x permanent letsel, 149x herstelbaar letsel, 63x onbekend letsel. Tabel 98: Falende barrières voor Val van ladder of trapje Falende barrières Aantal keren van voorkomen Verkeerde plaatsing arbeidsmiddel 112 Falende lichaamscontrole/ balans 88 Substandaard conditie of type arbeidsmiddel 59 Verkeerde positie van persoon op het arbeidsmiddel 29 Falende locatie/ beveiliging van het arbeidsmiddel 10 Falende valbeveiliging 9 Falende conditie van steloppervlak/ ondersteuning(sconstructie) 8 Falende (lichamelijke) gesteldheid van persoon 6 Falende bedrijfshulpverlening 5 8. Analyse type ongeval Contact met vallend object van kranen/ hijswerktuigen In totaal ging het hierbij in de sector Metaal om 231 ongevallen met 229 slachtoffers: 12x dodelijke letsel, 102x permanent letsel 74x herstelbaar letsel, 41x onbekend letsel. Tabel 19: Falende barrières voor Contact met vallend object van kranen/ hijswerktuigen Falende barrières Aantal keren van voorkomen Falen voorkomen betreden van gevarenzone 186 Onjuist aanslaan (bevestigen) van de last 125 Falende kraan/ hijsinstallatie of hijsmiddelen 41 Falende bediening van de kraan/ hijswerktuig 37 Falende veilige zone 32 Falende integriteit (sterkte) van de last 19 Overbelasting van kraan of hijsinstallatie 9 Falende bedrijfshulpverlening 6 Geen adequate persoonlijke beschermingsmiddelen 6 Falende opstelling kraan/ hijswerktuig 6 Falende (wijze van) opbouw van kraan 2 Pagina 13 van 14

14 9. Suggestie Top 10 aandachtspunten inspecties 1. Afscherming van (bewegende delen van) machines (mate van afscherming, gebruik). 2. Wanneer geen volledige afscherming aanwezig is; let op markering en/of beveiliging van de gevaarszones, loshangende kleding of haren, en het gebruik van poetslappen. 3. Aandacht voor veiligheid: vooral bij het (voorkomen van) nagrijpen, weghalen of het even recht leggen van producten, en bij het verhelpen van storingen. Let op voldoende competentie van de medewerkers, vooral bij jongeren (opleiding, instructie, toezicht). 4. Goed vastmaken van voorwerpen, ook bij het vervoeren (valgevaar!). Zorg ook voor de juiste wijze van opslag en stapelen, met bescherming tegen aanrijding/ aanstoting. 5. Veilig gebruik van hefwerktuigen: toepassen juiste procedures voor het juist bevestigen van lasten, en om te voorkomen dat mensen zich in de gevarenzone bevinden. Let ook op kantelgevaar van werkstukken. 6. Onterecht werken op ladders (wanneer gebruik gemaakt kan worden van veiliger arbeidsmiddelen). 7. Plaatsing van ladders (vlakke ondergrond, voldoende stroef - dus geen natte vloer -, juiste hoek, gezekerd tegen verschuiven). Let ook op de conditie van ladders (vooral van antislip). 8. Randbeveiliging rond vloeren, daken en bordessen waarop gewerkt wordt. 9. Correct toepassen van valbescherming bij werken op hoogtes indien geen effectieve randbeveiliging aanwezig is. 10. Juist gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Dit betreft het consequent gebruik van de noodzakelijke persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM s). Let op dat onder bepaalde omstandigheden kleding, haren of PBM s juist onveilig kunnen zijn. Een voorbeeld hiervan is het dragen van handschoenen tijdens het boren bij gevaar op verstrikking. Pagina 14 van 14