Factsheet ongevallen met liften

Transcriptie

1 Factsheet ongevallen met liften Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de gemelde en onderzochte ongevallen in GISAI in de periode van 1998-feb Deze ongevallen zijn nader met behulp Storybuilder geanalyseerd ( ongevallen). In Storybuilder zijn de (achterliggende) oorzaken van de ongevallen volgens een bepaalde methodiek ontsloten. In de analyse is specifiek gekeken naar ongevallen met goederen- en persoonsliften, inclusief hefinstallaties voor personen (bijv. hefplatforms). In de genoemde periode ging het om 227 aan de AI gemelde en onderzochte ongevallen met liften, inclusief hoogwerkers. Dit zijn dus 37 ongevallen per jaar die door de AI werden onderzocht. In deze analyse is gekeken naar factoren, oorzaken en achterliggende oorzaken van falen. In totaal waren er door ongevallen met liften 241 slachtoffers te betreuren (39 per jaar). In het eerste gedeelte van deze analyse is ingegaan op de kenmerken van het slachtoffer en de bedrijfssector waarin dit soort ongevallen voorkomen. Vervolgens is geanalyseerd naar het type ongevalscenario, waarbij voor de belangrijkste scenario s gekeken is nar falende barrières en achterliggende oorzaken. De ruwe ongevalgegevens bevatten nog meer informatie, dan in deze analyse gebruikt. Naar aanleiding van specifieke vragen kunnen bepaalde onderwerpen nog verder worden geanalyseerd. Ernst van de gevolgen voor de slachtoffers Ernst Totaal slachtoffers slachtoffers per jaar Overleden 28 5 (Vermoedelijk) permanent letsel (Vermoedelijk) geen permanent letsel Onbekend letsel 54 9 Geen letsel 5 <=1 Totaal slachtoffers met letsel Arbeidsverband van de slachtoffers Arbeidsverband slachtoffer Totaal Per jaar Werknemer Uitzendkracht 34 6 Onbekend 3 <1 Stagiaire 2 <1 Derde 1 <1 Zelfstandige 2 <1 Leerling Student 1 <1 Pagina 1

2 Leeftijd van de slachtoffers Leeftijd slachtoffer Totaal Per jaar 0 9 jaar 1 < jaar jaar jaar jaar jaar 38 6 > 60 jaar 7 1 Onbekend 5 1 Beroepen van de slachtoffers Beroep Totaal aantal slachtoffers 2 Monteur 25 Medewerker 18 Productiemedewerker 10 Chauffeur 10 Metselaar 9 Timmerman 8 Onderhoudsmonteur 8 Operator 6 Medewerker tuinbouw 6 Medewerker kwekerij/oogst 6 Uitzendkracht 5 Uitvoerder 5 Schoonmaker 5 Magazijnmedewerker 4 Liftmonteur 4 Leider/Baas/Voorman 4 Glazenwasser 4 Tuinman 3 Fitter 3 Stukadoor 3 Elektricien 3 Havenwerker 3 Schilder 3 Montagemedewerker 3 Metaalbewerker/lasser 3 Belader 3 Eigenaar bedrijf/zelfstandige 3 Vrachtwagenchauffeur 2 Voeger 2 Bouwmedewerker 2 Algemeen medewerker 2 Machinebediende 2 Overig <=1 41 onbekend 28 Pagina 2

3 Sectoren ongevallen met liften Totaal aantal ongevallen ongevallen per jaar Totaal aantal ongevallen Sector [BIK] 45 Bouwnijverheid % 01 Landbouw en jacht % 51 Groot- en tussenhandel % 28 Metaalproductenindustrie % 74 Ov. zakelijke diensten % 29 Prod. machines en app % 63 Diensten voor het vervoer % 60 Vervoer over land 9 1 4% 26 Bouwmat. en glas 9 1 4% 15 Voedingsmidd. en dranken 8 1 4% 55 Logies/maaltijden 5 1 2% 75 Overheid/soc. verz % 71 Verhuurbedrijven 4 1 2% 90 Milieudienstverlening 3 <1 1% 27 Basismetaalindustrie 3 <1 1% 25 Prod. v. rubber/kunststof 3 <1 1% 52 DH/rep. v. consumentenart 3 <1 1% 50 Autos/motoren/benz.stat. 3 <1 1% 92 Cultuur/sport/recreatie 2 <1 1% 00 Activiteit geen/onbekend 2 <1 1% 85 Gezondheid en welzijn 2 <1 1% 65 Financiële instellingen 2 <1 1% 35 Prod. transportmidd. 2 <1 1% 32 Telecommunicatie-app. 2 <1 1% 64 Post en telecommunicatie 2 <1 1% 20 Houtindustr. 2 <1 1% 37 Voorber. tot recycling 1 <1 <1% 61 Vervoer over water 1 <1 <1% 21 Papierindustrie 1 <1 <1% 70 Makelaardij 1 <1 <1% 17 Vervaardiging van textiel 1 <1 <1% 16 Verwerking van tabak 1 <1 <1% 22 Uitgeverij, drukkerij 1 <1 <1% 11 Aardolie-/aardgaswinning 1 <1 <1% 24 Prod. chemische producten 1 <1 <1% Pagina 3

4 Type ongevalscenario s met liften (ESAW 11.02) Type Ongeval Ongevallen Totaal /jr Frequentie Val van hoogte (beweegbaar) platform % Contact met bewegende delen van een machine % In/op bewegend voertuig met verlies van controle % Beknellingen tussen machines en/of een 31 constructiegedeelte 5 14% Val van hoogte onbeschermd 7 1 3% Contact met wegschietende objecten 4 1 2% Aanrijding voetganger met rijdende kraan/ / 3 hijsmaterieel <1 1% Contact met handgereedschap 1 <1 0% Contact met vallende objecten: kranen of 1 hangende lasten <1 0% Totaal Ongevalsscenario : val van hoogte (beweegbaar) platform Dit is het grootste ongevalsscenario, voorkomend bij 42% bij deze ongevallen met liften. Gekeken in deze analyse is naar de 96 ongevallen met Goederen -, personenliften, en hefplateaus. Ongevallen met overige machines apparaten die gebruikt zijn als lift zijn niet in deze analyse meegenomen: d.w.z. ongevallen met vallen van werkplatforms bij kranen met werkbakken (20x), heftrucks/ reachtrucks e.d. (75x), tractoren/ shovels (7x). Bij 96 ongevallen vielen hier 15 dodelijke slachtoffers, 21 met vermoedelijk blijvend letsel, 36 met herstelbaar letsel, 34 met onbekend letsel. Type liften: Goederen-, personenliften, en hefplateaus frequentie ESAW : personen lift totaal 3 3% waarvan "Tillift" 1 1% ESAW : goederen lift (niet bestemd voor personen) 32 33% waarvan verhuislift 3 3% waarvan pannenlift 1 1% ESAW Hefinstallatie voor personen (gondel, hefplatform, enz.) 59 61% Waarvan mobiele werkplateaus op rails e.d. overig 2 13% Waarvan mobiele werkplateaus zoals ' plukplatform' /'pluklorrie' 10 10% Waarvan schaarlift 18 19% Hoogwerker type onbekend 14 15% Waarvan telescopische hoogwerker 11 9% Waarvan Laad/los lift vrachtauto 2 2% Waarvan Hangende cabine 2 2% Overig 2 2% Pagina 4

5 In 59% was het werkplateau in overeenstemming met de wettelijke bepalingen, in 6% niet. In 32% was het plateau bestemd voor goederen, en in 2% werd er niet gewerkt vanaf een echt werkplateau. Activiteit slachtoffer bij val van hoogte van lift Activiteit slachtoffer bij val van hoogte frequentie Installatie/ constructie/ montage 19 20% Verlading 18 19% Toegang tot hoogte verschaffen 9 9% Onderhoud of installatie lift 8 8% Oogsten 8 8% Groenwerkzaamheden 7 7% Werkzaamheden op hoogte overig 6 6% Onderhoud van machines/ equipment 5 5% Onbekende activiteit 5 5% Toegangslift 3 3% Transport van goederen 3 3% Schilderen 3 3% Ramen wassen 3 3% Verhuizen 2 2% Afvalverwijdering 1 1% Inspectie 1 1% Schoonmaakwerkzaamheden 1 20% Geconstateerde overtredingen Arbeidsomstandighedenbesluit: Wettelijk artikel waarop is beboet ; % art.7.4 Deugdelijkheid arbeidsmiddelen en ongewilde gebeurtenissen: 13 14% art.3.16 lid 1. Bij het verrichten van arbeid waarbij valgevaar bestaat is zo mogelijk een veilige steiger, stelling, bordes of werkvloer aangebracht etc.. 9 9% art. 7.3 lid 1 t/m 4 keuze, beschikbaarheid en geschiktheid van de arbeidsmiddelen die de werkgever beschikbaar stelt 7 7% Met een hijs- of hefwerktuig dat uitsluitend is bestemd en ingericht voor het vervoer van goederen, mogen in de plaats van of tezamen met goederen geen personen worden vervoerd. 6 6% art 8 lid 1./art.8 lid 4. De werkgever ziet toe op de naleving van de instructies van voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de in het eerste lid genoemde risico s alsmede op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. 6 6% art.3.2 lid 1. Arbeidsplaatsen zijn veilig toegankelijk en kunnen veilig worden verlaten. Ze worden zodanig ontworpen, gebouwd, uitgerust, in bedrijf gesteld, gebruikt en onderhouden, dat gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers zoveel mogelijk is voorkomen. 3 3% art. 7.3 lid 2:..arbeidsmiddelen die op de arbeidsplaats ter beschikking van de werknemers worden gesteld, worden uitsluitend gebruikt voor het doel, op de wijze en op de plaats waarvoor zij zijn ingericht en bestemd. Idem lid 3: Arbeidsmiddelen zijn voorts geschikt voor het uit te voeren werk of zijn daartoe behoorlijk aangepast. 5 5% art.3.16 lid 1. Bij het verrichten van arbeid waarbij valgevaar bestaat is zo mogelijk een veilige steiger, stelling, bordes of werkvloer aangebracht of is het gevaar tegengegaan door het aanbrengen van doelmatige hekwerken, leuningen of andere dergelijke voorzieningen. 2 2% art.8 lid 4. De werkgever ziet toe op de naleving van de instructies van voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de in het eerste lid genoemde risico s alsmede op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. 2 2% art lid 1: Werkplekken op een bouwplaats die niet op de begane grond zijn 2 2% Pagina 5

6 Wettelijk artikel waarop is beboet ; % gesitueerd, zijn stabiel en stevig. Idem lid2 en/of art lid1 a en b: de veilige plaatsing van de verschillende werkplekken op de bouwplaats, etc. Art Het gevaar te worden getroffen door ongewild in beweging komende of vrijkomende voorwerpen, producten, vloeistoffen of gassen wordt voorkomen en, indien dat niet mogelijk is, zoveel mogelijk beperkt. Artikel 3.16, derde lid, laatste volzin, is van toepassing. 2 2% art 7.5 lid 5: Montage en demontage van een arbeidsmiddel vindt op veilige wijze plaats, met inachtneming van de eventuele aanwijzingen van de fabrikant 2 2% art. 7.5 lid1. De nodige maatregelen worden genomen om ervoor te zorgen dat de arbeidsmiddelen tijdens de gehele gebruiksduur door toereikend onderhoud in een zodanige staat worden gehouden, dat gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers zoveel mogelijk is voorkomen. 2 2% art.3.2 lid 2: Regelmatig wordt gecontroleerd of de op de arbeidsplaats ter bescherming van de werknemers aanwezige voorzieningen en genomen maatregelen nog adequaat functioneren en/of art.7.20 lid 6: Hijs- en hefgereedschap wordt ten minste eenmaal per jaar door een deskundige natuurlijke persoon, rechtspersoon of instelling op zijn goede staat onderzocht etc. 2 2% (Arbowet) art 5. Geen geldige RI&E 2 2% art.3.16 lid 3.:, dienen vangnetten, veiligheidsgordels en/of vanglijnen te worden gebruikt. 2 2% Overig (< 1% per artikel) 12 12% Falende barrières bij val van hoogte - liften Falende barrière frequentie % Falende vaardigheid/ balans slachtoffer 32 33% Falen/ ontbreken randbescherming 21 22% Falen stabiliteit werkplatform (te schuin, onevenwichtige belasting) 20 21% Verkeerde ondergrond/ plaatsing (niet stabiel) 16 17% Verkeerd arbeidsmiddel voor de uitvoering van de werkzaamheden 12 13% Gevaarlijke beweging/ verplaatsing van het platform met mensen er op 10 10% Falen van de verbinding van het platform 9 9% Geen (goede) valbescherming 7 7% Falen hefmechanisme 6 6% Falende sterkte van de lift 6 6% Technische storing 6 6% Movement/reach control failure 6 6% Verkeerd werkmethode voor de uitvoering van de werkzaamheden 5 5% Overbelasting van het platform 1 1% Falende bedrijfshulpverlening 0 0% De meest voorkomende falende barrière Falende vaardigheid/ balans slachtoffer vergt nadere toelichting. Het gaat hierbij om verlies van controle door het slachtoffer, waarbij deze zijn evenwicht verliest. Hierbij kunnen we denken aan te ver reiken, ergens door geraakt worden, ergens op klimmen, onwel worden, struikelen, uitglijden, of opzettelijk ergens vanaf springen. Pagina 6

7 Falende achterliggende oorzaken bij val van hoogte - liften Achterliggende oorzaken Falende Barrière taak Onderhouden 27 Monitoren 10 Gebruiken 52 Verschaffen 59 Onbekend 9 Achterliggende oorzaken ontbrekende management factor Motivatie/ alertheid 29 Equipment 25 Competentie 22 Plannen en procedures 26 Conflicterende bedrijfsbelangen 21 Communicatie/ samenwerking 15 Ergonomie 12 Beschikbaarheid personeel 3 Onbekend 41 Ongevalsscenario : contact met bewegende delen van de lift/ hefmachnisme Die betreft 43 ongevallen (7 per jaar, 19% van de ongevallen met liften). Hierbij vielen 5 dodelijke slachtoffers, 28 slachtoffers met vermoedelijk blijvend letsel, 10 met herstelbaar letsel, 1 met onbekend letsel. Activiteit slachtoffer bij contact met bewegende delen van lift/ hefmachnisme Activiteit slachtoffer bij val van hoogte frequentie Bediening van de lift/ hefmechanisme 19 44% Waarvan bij opstarten/ uitschakelen 2 5% Waarvan laden/ toevoeren van goederen 2 5% Waarvan Testen/ afstellen / controleren 3 7% Waarvan Bijstellen/ rechtleggen van goederen 2 5% Verhelpen van een storing/ blokkade 7 16% Schoonmaken 3 7% Onderhoud 5 12% Passief/ niet in relatie tot ongeval 8 19% Overig 1 2% totaal 43 Pagina 7

8 Falende barrières bij contact met bewegende delen van lift/ hefmachnisme Falende barrière frequentie % Falende afscherming 38 88% Beweging machine niet onmiddellijk gestopt na contact 20 47% Onbewust van binnentreden gevaarszone 18 42% Bedieningsfout 8 19% Machine onvoldoende beveiligd tegen onbedoeld opstarten (tijdens onderhoud0 8 19% Bewust negeren van de gevaarszone 7 16% Geen effectieve bedrijfshulpverlening 3 7% Falend equipment (lift/ hefmechanisme) 2 5% Bij de falende afscherming was deze 6x niet aanwezig, 21 aanwezig maar onvoldoende, 5x verwijderd, 7x omzeild door de gebruiker en 1x defect. Falende achterliggende oorzaken bij contact met bewegende delen van lift/ hefmechanisme Achterliggende oorzaken Falende Barrière taak Verschaffen 21 Gebruiken 51 Onderhouden 8 Monitoren 9 Onbekend 18 Achterliggende oorzaken ontbrekende management factor Equipment 35 Motivatie/ alertheid 22 Competentie 18 Plannen en procedures 14 Conflicterende bedrijfsbelangen 11 Communicatie/ samenwerking 8 Ergonomie 6 Beschikbaarheid personeel 3 Onbekend 19 Pagina 8

9 Overige ongevalsscenario s Hiervan zijn de belangrijkste: In/op rijdend voertuig met verlies van controle. Hierbij gaat het om 41 ongevallen met een bewegend mobiel hefplateau, waarbij deze 25x zijn stabiliteit verloor, 3x het voertuig en 5x het slachtoffer ergens tegen aanbotste, en 8x de gebruiker zelf zijn stabiliteit verloor vanwege een andere oorzaak. Er vielen hierbij 1 dodelijk slachtoffer, 10 slachtoffers met vermoedelijk permanent letsel, 23 met herstelbaar letsel en 8 met onbekend letsel. Beknellingen tussen hefplateaus/ hoogwerkers e.d. en een constructiegedeelte. Hierbij gaat het om 31 ongevallen,. Er vielen hierbij 6 dodelijk slachtoffers, 10 slachtoffers met vermoedelijk permanent letsel, 8 met herstelbaar letsel en 8 met onbekend letsel. Falende barrières bij beknellingen Falende barrière frequentie % Verkeerde positie lichaams(deel) 27 87% Verkeerde positie hefplateau 13 42% Bedieningsfout 12 39% Verkeerde staat van het hefplateau 11 35% Onvoldoende beveiligd tegen onbedoeld opstarten 7 23% Falende bedrijfshulpverlening 5 16% Falende ingreep bij noodsituatie 5 16% Hanteringsfout 3 10% Verkeerde keuze arbeidsmiddel 1 3% Pagina 9

10 Toelichting analyse van achterliggende oorzaken In afwijking op eerdere definities van de barrière, is deze hier gedefinieerd als de fysieke of fysische entiteit, eigenschap, proces of toestand, welke fungeert als blokkade in het ongevalspad. Dit is bewust gekozen beperking in de definitie, om zo de analyse te laten beginnen bij de fysiek waarneembare werkelijkheid. De keuze van de definitie van barrière tot iets fysieks betekent niet dat organisatorische en gedragsmatige factoren niet zijn gemodelleerd. Het vlinderdasmodel is daartoe uitgebreid door het modelleren van de achterliggende oorzaken per falende barrière: de falende (barrière) taken en (management) voorzieningen. De barrière gerelateerde taken vormen samen de beheerscyclus van de barrière. Deze taken zijn: Het verschaffen van de barrière: d.w.z. dat de barrière voorhanden is (geweest) op de werkplek; Het gebruiken/ toepassen van de (verschafte) barrière: dat wil zeggen dat door juist gebruik van de barrière deze zijn functie krijgt waar voor deze is bedoeld; Het onderhouden/ handhaven van de (verschafte) barrière. Bij een juiste uitvoering van deze taak is men er op gericht dat gedurende het gebruik de barrière in de juiste staat blijft; Het monitoren van de (verschafte) barrière. Het houden van toezicht en/of inspecties om de juiste staat van de barrière te bewaken. Het verschaffen, onderhouden en monitoren van de barrière zijn eerste instantie organisatorische taken (en verantwoordelijkheden), de taak van het gebruiken c.q. het toepassen van de barrière in eerste instantie vooral een taak voor het individu (de gebruiker) is. Per falende taak is vervolgens vastgesteld welke (management) voorzieningen hebben gefaald. Hierbij is gebruik gemaakt van de I-risk methode (Oh, Hale, Ale, Bellamy, Papazoglou, e.a. 1999). Deze methode kijkt naar de falende motieven en middelen in de organisatie die het veiligheids management systeem gefaald heeft af te leveren op het niveau van het falende technische systeem (de barrières). De I-risk methode blijkt uitstekend te passen op de beschikbare (beperkte) ongevalsinformatie, die vooral iets zegt over de interface van de falende technische systemen en de organisatie, maar weinig over de staat van de elementen van het achterliggende veiligheids management systeem. We onderscheiden de volgende I-risk factoren ( Delivery Systems ): Plannen en procedures (niet aanwezig, onvoldoende of onjuist); Beschikbaarheid van geschikt personeel; Competentie van het personeel (kennis, ervaring en vaardigheden); Communicatie (overleg en overbrengen van informatie); Conflicterende (bedrijfs)belangen (bijv. tijdsdruk conflicteert met een goede voorbereiding); Motivatie en alertheid ( awareness ) voor veiligheid; Ergonomie (de interface tussen de technische uitrusting en de gebruiker); Uitrusting/ materieel (equipement): het in voldoende mate voorhanden hebben van kwalitatief goed materieel, materialen, gereedschappen, installatie(onderdelen) en/of machines). Pagina 10