ONGEVALSANALYSE SECTOR ONDERWIJS

Transcriptie

1 A. van Leeuwenhoeklaan MA Bilthoven Postbus BA Bilthoven T F [email protected] ONGEVALSANALYSE SECTOR ONDERWIJS Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Inspectie SZW (voorheen Arbeidsinspectie) gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen in de periode van plus Ongevallen worden door de Inspectie SZW (I-SZW) onderzocht indien er sprake is van een dodelijke afloop, (mogelijk) blijvend letsel of ziekenhuisopname. Deze analyse betreft dus alleen deze ernstige arbeidsongevallen. De analyse is uitgevoerd met de Storybuilder analysemethode. Met behulp hiervan zijn de kenmerken en (achterliggende) oorzaken van deze ongevallen verder ontsloten. De Storybuilder database bevat op dit moment geanalyseerde ongevallen uit de genoemde periode van 13 jaar. De in de database opgenomen ongevallen zijn gecategoriseerd naar sector (SBI code). In de sector onderwijs (SBI 85) zijn voor de hierboven genoemde ongevalsjaren 370 ernstige ongevallen geregistreerd, met in totaal 384 slachtoffers. Per jaar zijn dat gemiddeld 28 ongevallen en 29 slachtoffers. Onder de 384 slachtoffers waren 176 leerlingen of studenten, 185 werknemers en 16 overigen (uitzendkrachten, stagiaires, derden, zelfstandigen). Van 7 slachtoffers is de status onbekend. Niet alle werknemers zijn hier overigens docent. Overige functies die voorkomen onder de slachtoffers zijn bijvoorbeeld technisch medewerker, conciërge of huishoudelijk medewerker. Van de slachtoffers was 28% vrouw, 70% man en 2% onbekend. De ongevallen hebben geresulteerd in 3 dodelijke ongevallen, 159 ongevallen met blijvend letsel, 140 met herstelbaar letsel en 82 met onbekend letsel. Versie: 1 Status: Definitief Pagina 1 van 6

2 Aantal ongevallen Jaar Figuur 1:Aantal ernstige ongevallen in het onderwijs (analyse 2010 en 2011 nog niet afgerond) Tabel 1: Verdeling aantal slachtoffers naar subsector onderwijs voor totaal van alle typen ongevallen SBI 852 Primair en speciaal onderwijs 119 SBI 8520 Primair en speciaal onderwijs 119 SBI 853 Voortgezet onderwijs 157 SBI 853 Voortgezet onderwijs 12 SBI 8531 Algemeen vormend voortgezet onderwijs (Brede scholengemeenschappen voor voortgezet onderwijs, HAVO en VWO, praktijkonderwijs en VMBO) 94 (waarvan VMBO 47) SBI 8532 Middelbaar beroepsonderwijs en educatie 51 SBI 854 Tertiair onderwijs 53 SBI 8541 Niet-universitair hoger onderwijs 15 SBI 8542 Universitair hoger onderwijs 38 SBI 855 Overig onderwijs 43 SBI 856 Dienstverlening voor het onderwijs 1 SBI 8560 Dienstverlening voor het onderwijs 1 SBI 85 Onderwijs (niet nader gespecificeerd) 11 Eindtotaal 384 Pagina 2 van 6

3 Tabel 2 Type ongevallen in sector onderwijs en specifiek met jongeren t/m 19 jaar top 10 Aantal Aantal slachtoffers slachtoffers van alle t/m 19 jaar Type ongeval leeftijden Contact met bewegende delen van een machine Val van hoogte - onbeschermd Val van trapje of ladder 3 34 Struikelen/uitglijden 7 29 Contact met vallende objecten - niet van kranen Tegen iets aanstoten Explosie 3 13 Val van trap of helling 2 14 Contact met object dat wordt gedragen of gebruikt 4 9 Contact met wegvliegende voorwerpen 3 9 Overige ongevalstypen Totaal (alle typen) Wat opvalt is het hoge aandeel van ongevallen met machines: 28% voor alle slachtoffers. Jongeren hebben relatief nog meer machineongevallen, 39% van het totaal aantal ongevallen in deze leeftijdscategorie ten opzichte van 28% voor alle slachtoffers in deze sector. Figuur 2 geeft een overzicht van de leeftijden van de slachtoffers van machineongevallen. Ook vallen er meer jongeren onbeschermd van hoogte, 18%, ten opzichte van 10% voor alle mensen in de sector. 14 van de 31 jongeren zijn jonger dan 10 jaar. De jongeren vallen meestal tijdens sport of spel (uit een boom, klimtoren, gymtoestel). Daarentegen hebben ze minder ongevallen door een val van een ladder of een trapje. Opvallend hoog staan de explosies, waarbij 10 van de 13 slachtoffers met chemische stoffen of explosieven gewerkt hadden. Hierbij werden 3 jongeren slachtoffer van de explosie. Aantal slachtoffers Leeftijd Figuur 2. Leeftijden van de slachtoffers van ongevallen met machines. Pagina 3 van 6

4 Vanwege het hoge aandeel slachtoffers bij het ongevalstype contact met bewegende delen van machines wordt hieronder een nadere analyse gegeven van alle ongevallen met machines. Analyse van ongevalstype contact met bewegende delen van machines Voornaamste type machines waarmee ongevallen gebeuren in de sector onderwijs: Bewerkingsmachines - voor zagen: 52x Bewerkingsmachines - voor schaven, frezen, slijpen, polijsten, boren: 34x Bewerkingsmachines - voor snijden e.d.: 7x Machines voor vormen - o.a. trek- en draaibanken: 5x Machines voor vormen, persen, pletten: 3x Directe oorzaken Voor de oorzaken van ongevallen gebruiken we het begrip falende barrière. Een barrière is een technisch systeem om ongevallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken. Een barrière kan een voorwerp of apparaat zijn, maar ook de conditie of een eigenschap daarvan. Uit tabel 3 blijkt dat in 90% van de ongevallen de fysieke afscherming faalde en in 59% van de ongevallen het slachtoffer zich niet bewust was van de gevaarzone of het lichaam niet onder controle had. % Tabel 3: Oorzaken voor Contact met bewegende delen van een machine Aantal Falende barrières en details falen keren van voorkomen 1 Falen fysieke afscherming Onvoldoende afscherming 61 Afscherming voldoet aan eisen (maar voorkomt niet het ongeval) 35 Afscherming (door bijvoorbeeld gebruiker) verwijderd/ gedeactiveerd 15 Afscherming niet verschaft 10 Falen lichaamscontrole/ bewustzijn gevaarszone Afleiding 9 Kleding of haar raakt verstrikt 9 Uitglijden of struikelen 7 Uitloop van apparaat 4 Naar binnen getrokken door doekje/ lap stof 2 Falende bediening van de machine Werkstuk niet onder controle 14 Gevaarzone is (bewust) genegeerd Falende noodstopvoorziening Per ongeval kunnen meerdere barrières falen Pagina 4 van 6

5 Achterliggende oorzaken Achterliggende oorzaken geven aan hoe en waarom het mis ging. Deze zijn verdeeld in twee groepen: Falende taken en Falende management factoren. Barrières vervullen veiligheidsfuncties. Om deze te beheersen zijn de volgende taken noodzakelijk: het verschaffen (door de organisatie), het gebruiken (door een individu), het onderhouden (van de veiligheidsfunctie), en het toezicht houden op het goede gebruik van de barrière. Als de barrière faalt, moet één van deze taken hebben gefaald. Onderhouden: 5% Toezien op: 14% Verschaffen: 24% Gebruiken: 57% Figuur 3: Falende taken bij ongevallen met bewegende delen van machines Uit figuur 3 blijkt dat voor een belangrijk deel (57%) ongevalsreductie mogelijk is door maatregelen gericht op de gebruiker van de machine. De taken kunnen falen als er onvoldoende middelen of motieven vanuit het management worden geleverd. Dat geeft een antwoord op de vraag waarom het mis ging. Daarbij worden onderscheiden: Plannen & Procedures (zoals handleidingen, uitgeschreven werkinstructies, onderhoudschema's, etc.) Beschikbaarheid van tijd en voldoende personeel Competentie (kennis en vaardigheden waarmee medewerkers hun taken uitvoeren) Communicatie/samenwerking (zoals interne communicatie, vergaderingen, telefoons, etc.) Motivatie/alertheid/ aandacht voor veiligheid Conflictoplossing (behandeling van afweging tussen veiligheid en andere bedrijfsdoelstellingen) Ergonomie (de fit tussen de mens en machine/materiaal) Materieel (in voldoende mate aanwezig en van goede kwaliteit). Verdere analyse geeft de volgende achterliggende management factoren die falen: Pagina 5 van 6

6 Competentie 24% Motivatie/Alertheid 36% Conflictoplossing 5% Ergonomie 7% Beschikbaarheid van mensen 2% Plannen en procedures 9% Materieel 16% Communicatie/sam enwerking 2% Figuur 4: Relatief belang van managementfactoren bij ongevallen met machines in sector onderwijs Het verhogen van de alertheid en competentie voor het voorkomen van ongevallen door met name een juiste bediening van de machine is essentieel bij het terugdringen van ongevallen in deze sector. Ook het verbeteren van de kwaliteit van de gebruikte machines speelt een rol. Suggestie aandachtspunten werken met machines 1. Afscherming van (bewegende delen van) machines (mate van afscherming, gebruik). 2. Wanneer geen volledige afscherming aanwezig is; let op markering en /of beveiliging van de gevaarszones, loshangende kleding of haren, en het gebruik van poetslappen. 3. Aandacht voor veiligheid: vooral bij het (voorkomen van) nagrijpen, weghalen of het even recht leggen van producten, en bij het verhelpen van storingen. Let op voldoende competentie van de medewerkers, vooral bij jongeren (opleiding, instructie, toezicht). 4. Aandacht voor de kwaliteit van de gebruikte machine. Pagina 6 van 6