Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector
|
|
- Maurits Peeters
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies B.V. ir. Martijn Mud, RPS Advies B.V. Samenvatting Inmiddels worden in de Nederlandse ziekenhuizen volop incidenten gemeld. Hier en daar is ook een begin gemaakt met het proactief identificeren van gevaren en het evalueren van de daarmee samenhangende risico s. Dit alles heeft pas zin als de resultaten verankerd kunnen worden in een beheerscyclus. Het gevaar ligt op de loer dat de analyses hooguit leiden tot een enkele tijdelijke verbeteractie, en daarna in een vergeten kast terecht komen. In het bedrijfsleven zijn daar voorbeelden genoeg van, maar dit mag niet gebeuren in de zorgsector. Daarvoor zijn de risico s te groot. Ziekenhuizen zijn voorzichtig begonnen een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in te richten. Dit zal meer kans van slagen hebben als zowel de incident melding, analyse en opvolging als de prospectieve risico-analyses daarin ingebed worden. Een eerste stap is het meer inzichtelijk maken van de risico s, zoals dit met behulp van zogenaamde BowTie-modellen kan worden gedaan. RPS heeft samen met het Maasstad Ziekenhuis incidentanalyses uitgevoerd van incidenten die vanaf 2001 gemeld zijn. Deze incidentanalyses hebben geleid tot diverse scenario s. De scenario s zijn in BowTiemodellen weergegeven, die als basis dienen voor het nieuwe meldings- en opvolgingssysteem. Met behulp van Storybuilder wordt ieder incident geanalyseerd en vervolgens geregistreerd als incidentpad in een scenariomodel in de Storybuilder-software. Een dergelijk pad loopt van links (oorzaken), via de centrale gebeurtenis (het incident) naar rechts (gevolgen). De niet functionerende elementen van een VMS worden daarmee visueel en direct inzichtelijk gemaakt. De BowTie-modellen, gemaakt in Storybuilder, sturen de vragen die aan de gebruikers van het incidentsysteem gesteld worden. De gebruiker ziet de onderliggende modellen niet, maar krijgt enkele gerichte eenvoudige vragen te zien. Hierdoor wordt kostbare tijd van het personeel bespaard, zonder dat dit ten koste gaat van de diepgang van de analyse. De data uit het incidentsysteem kan eenvoudig geïmporteerd worden in Excel en vervolgens in Storybuilder. In de modellen worden de veiligheidsfuncties weergegeven als barrières. De taken en management controls die nodig zijn om deze barrières in stand te houden kunnen worden gelinkt naar een VMS, en vormen daarmee de ruggengraat van een VMS in ontwikkeling. De resultaten van de incidentanalyses en de uitgevoerde prospectieve analyses worden in BowTie modellen weergegeven. Dit biedt mogelijkheden om deze nader te analyseren op kritieke elementen van het VMS. De relatie met en de opzet van een hierop gebaseerd auditsysteem worden verkend. Inleiding De Nederlands Technische Afspraak (NTA) 8009:2007 "Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen" beschrijft de basiseisen voor een
2 veiligheidsmanagementsysteem [1]. Er zijn vijf basiselementen die in een veiligheidsmanagementsysteem moeten worden opgenomen: 1. Beleid en strategie (leiderschap); 2. Proactieve veiligheidscultuur; 3. Retrospectieve risico-inventarisatie (Veilig Incident Melden); 4. Prospectieve risico-inventarisatie; 5. Continu verbeteren. Het melden en analyseren van incidenten, de retrospectieve risico-inventarisatie, is een concrete activiteit, waar veel ziekenhuizen al mee aan de slag zijn. Veel ziekenhuizen hebben een systeem (papier of elektronisch) ingevoerd om incidenten te melden. De meldingen analyseren zij en de acties die eruit volgen voeren zij uit. Aangezien de NTA ook een prospectieve risico-inventarisatie verplicht stelt zijn veel ziekenhuizen ook hiermee bezig. Het pro-actief identificeren van gevaren en evalueren van de risico s kan een goede bijdrage leveren aan het verbeteren van de veiligheid. Deze twee basiselementen van het VMS op zichzelf zijn heel nuttig. De uitgevoerde inspanningen zullen echter effectiever zijn, als deze inventarisaties verankerd zijn in een beheerscyclus. Deze paper beschrijft deze verankering aan de hand van een voorbeeld uit het Maasstad ziekenhuis. De incidenten die vanaf 2001 gemeld zijn, zijn geanalyseerd. Met deze analyse zijn enkele scenario s gemaakt in zogenaamde BowTie-modellen. Voor de weergave gebruiken we Storybuilder software. Deze BowTiemodellen vormen de basis voor het nieuwe meldings- en opvolgingssysteem. Daarnaast zijn enkele prospectieve risico inventarisaties uitgevoerd. De Bowtie-modellen die naar aanleiding van de incidentanalyses gemaakt zijn, zijn met de resultaten van de prospectieve risico inventarisatie te optimaliseren. Methoden en technieken/materialen en methoden Storybuilder De incidentanalyse is uitgevoerd met de software Storybuilder [2]. Dit is ontwikkeld als grafische interface van de database van de Arbeidsinspectie om resultaten van ongevallenanalyses te kunnen vastleggen en nader te kunnen beschouwen op achterliggende oorzaken. Het instrument is oorspronkelijk ontwikkeld in het kader van het programma Versterking Arbeidsveiligheid van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Het is de eerste stap in de ontwikkeling van een kwantitatief risicomodel voor arbeidsveiligheid. De basis wordt gevormd door de aan de Arbeidsinspectie gemelde ernstige arbeidsongevallen, circa per jaar. We hebben gebruik gemaakt van Storybuilder om scenariomodellen te maken, die specifiek gelden in het ziekenhuis. In het model staan links van de centrale gebeurtenis de oorzaken die tot de centrale gebeurtenis hebben geleid, en rechts de gebeurtenissen die bepalend zijn geweest voor de gevolgen. Een scenario, dat in Storybuilder gemaakt is, noemen we ook wel een BowTie, omdat het de vorm van een vlinderdas heeft, vanwege de centrale gebeurtenis in het midden. De volgende scenariomodellen zijn het resultaat hiervan: - Handeling en verzorging; - Laboratoria; - Medicatie en infusie; - Vallen.
3 Gemelde incidenten zijn hierin weer te geven als een pad dat er van links naar rechts doorheen loopt. Zo vertelt elk pad de aanleiding en het verhaal van een specifiek incident (het incidentscenario). In figuur 1 staat een voorbeeld van een pad door het model voor een fout die bij handeling en verzorging gemaakt is. Figuur 1: Voorbeeld pad door incidentmodel Modellen basis voor vragen in het meldingssysteem Deze modellen sturen de vragen in het meldingssysteem. De eerste vraag is Wat is er gebeurd?. Welk type ongewenste gebeurtenis heeft plaatsgevonden? De gebruiker kiest het type incident dat het incidentscenario het beste beschrijft. Daaruit volgt of het om handeling en verzorging gaat (medisch, verpleegkundig, ondersteunend), laboratoria, medicatie en infusie, vallen of overig. In dit model zie je verder bij verschillende vakjes staan waar, hoe en waarom. Dit zijn de vragen die je beantwoordt, om een gemeld incident te analyseren. De mogelijke antwoorden staan in het model (hier niet weergegeven) en kun je aanvinken in het meldingssysteem. Met de vraag waar ging het mis kom je op de belangrijkste barrières. De barrières verschillen voor iedere ongewenste gebeurtenis. Een barrière bestaat veelal uit een kritieke handeling die onderdeel is van een kritiek proces. In de modellen zijn de veiligheidsfuncties weergegeven als barrières. Dit zijn bijvoorbeeld de hoofdgroepen medisch handelen, verpleegkundig handelen of ondersteunend handelen. Specifieker kun je benoemen of het gaat om bijvoorbeeld een verkeerde overdracht, verslaglegging of observatie. Hoe kon het gebeuren? Hier kijkt de gebruiker naar de falende taak, waardoor de barrière faalde: het verschaffen, gebruiken of onderhouden van de barrière. De gehanteerde categorieën zijn: - Beschikbaarheid - Uitvoering handeling - Functioneren van apparatuur, hulpmiddelen, materialen, ICT - Overig/ onbekend
4 In figuur 2 staat een voorbeeld voor het beantwoorden van de vraag hoe kon het gebeuren? in het meldingssysteem. Figuur 2: Meldingssysteem Hoe kon het gebeuren? Waarom ging het mis? Hier vragen we naar de achterliggende oorzaken, waardoor de taak die de barrière in stand moest houden faalde. We kijken daarbij naar de ontbrekende middelen, motieven en essentiële randvoorwaarden waardoor een taak faalde. De gehanteerde categorieën zijn: - Organisatie - Kennis en vaardigheden - Samenwerking en communicatie - Conflicterende belangen - Motivatie en alertheid - Apparatuur, techniek, ICT en materialen - Niet bekend/ anders Deze laatste twee, ook wel de taken en management controls (achterliggende oorzaken) genoemd, zijn nodig om de barrières in stand te houden. Ze kunnen worden gelinkt naar het veiligheidsmanagementsysteem. Naast het bepalen van de causale factoren kan in Storybuilder informatie worden vastgelegd over activiteiten, gebruikte (arbeids)middelen, aard en ernst van het letsel en nadere details over de falende barrières.
5 Alles wat in het meldingssysteem is ingevuld, kan in Excel geïmporteerd worden om analyses op uit te voeren. Vanuit Excel kan het vervolgens weer in Storybuilder geïmporteerd worden. Op deze manier blijven de modellen up-to-date. Resultaten Veiligheidsmanagementsysteem Het resultaat is een veiligheidsmanagementsysteem, waarin de incidentanalyse en prospectieve analyse ingebed zijn. Door de cyclus van incidentanalyse/ prospectieve analyse, scenariomodellen maken, incidentmeldsysteem aanpassen, incidenten melden, analyse uitvoeren is er continu aandacht voor de patiëntveiligheid. Incidentanalyse leidt tot scenariomodellen Het incidentmeldingssysteem (digitale meldingsformulier en het incident dossier) is op basis van gemelde incidenten ingericht. Vier scenariomodellen laten grafisch zien hoe incidenten ontstaan zijn en geven structuur aan de analyse. De resultaten van de incidentanalyses staan in de volgende vier modellen: - Handeling en verzorging; - Laboratoria; - Medicatie en infusie; - Vallen. Deze modellen geven antwoord op de vragen wat er gebeurd is, waar het mis ging, hoe en waarom het gebeurd is. Daarnaast staan ook niet-causale factoren in het model, zoals activiteiten, gebruikte (arbeids)middelen, aard en ernst van het letsel en nadere details over de falende barrières. Incidenten die gemeld worden, zijn direct in de scenariomodellen te importeren. Hierdoor is het eenvoudig trendanalyses uit te voeren op de incidenten. Prospectieve risico inventarisaties optimaliseren scenariomodellen Ook de resultaten van de prospectieve risico inventarisaties zijn weergegeven in BowTie-modellen. Dit maakt het eenvoudig om ook deze informatie samen te voegen met de modellen die op basis van de incidenten gemaakt zijn. Deze drie resultaten vormen de basis voor een verbetering van de patiëntveiligheid. Conclusies De incidentanalyses en prospectieve risico analyses zijn ingebed in het veiligheidsmanagementsysteem. Storybuilder is geschikt voor het analyseren van grote aantallen incidenten. Dit biedt inzicht in de factoren die hierin een rol spelen. Elk Storybuild -model bevat een schat aan informatie over oorzaken en gevolgen van incidenten. Voor het Maasstad ziekenhuis zijn de Storybuildmodellen gebaseerd op de onderzochte incidenten vanaf Incidenten zijn eenvoudig te melden en analyseren. Doordat er vier scenariomodellen bestaan, die de vragen in het meldingssysteem leiden, is de melding en analyse gestructureerd en efficiënt. Voor zowel decentrale als centrale afhandelingen bieden de Storybuilder onderzoeksvragen (wat, waar, hoe en waarom) een goede basis voor de analyse en afhandeling van de incidentmelding.
6 Discussies De resultaten vormen de basis voor een verbetering van de patiëntveiligheid. Concreet kan dit gebeuren door de onderstaande acties uit te voeren. Trendanalyse van incidenten Trends in grote aantallen incidenten zijn te analyseren. Vooral de barrières zijn hierin interessant, maar je kunt ook kijken naar bijvoorbeeld een afdeling of naar de activiteiten. Specifieke analyse op kritieke elementen van het veiligheidsmanagementsysteem. De incidentanalyses hebben geleid tot vier scenariomodellen. Deze zijn gevuld met de gegevens van de gemelde incidenten. De gevulde modellen zijn te analyseren op de kritieke elementen van het VMS. Waar in het proces gaat het het vaakst mis? Gaat het om samenwerking en communicatie? Is de apparatuur een probleem? De analyse kan efficiënt gebeuren, doordat de scenariomodellen gestructureerd zijn opgebouwd. Door de classificaties in taken en managementfactoren zijn de (proces)afwijkingen eenvoudig te vertalen naar (management)rapportages en een plan van aanpak. Om een goede opvolging van de acties te bevorderen moeten planning en verantwoordelijkheden duidelijk zijn. De resultaten dragen bij aan het continu verbeteren van de patiëntveiligheid. Prospectieve risico inventarisatie Onderwerpen die uit een van deze analyses komen, kunnen in een prospectieve risico inventarisatie verdiepend geanalyseerd worden. Een prospectieve risico inventarisatie is vaak een verdiepende analyse van een probleem dat regelmatig voorkomt. Dit onderwerp kan gekozen zijn op basis van dossieronderzoek, complicatieregistratie, klachten, audits, prestatie indicatoren van de IGZ en ook van incidentanalyses. Zo kan de incidentanalyse een start zijn voor een uitgebreidere analyse in een prospectieve risico inventarisatie. Dit kunnen specifiekere onderwerpen zijn, zoals een verwisseling of een post operatieve wondinfectie. De modellen als basis voor een audit. De modellen zijn goed te gebruiken als basis voor een audit. Alle onderwerpen uit de modellen kunnen opgenomen worden in een checklist. Je kunt ook een keuze maken voor de onderwerpen die vaak voorkomen en daar de audit op richten. Referenties 1. NTA 8009:2007 "Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen", BC Koepel Kwaliteit in de Zorg / dr. C.E. Seidel, 1 mei Bellamy, L.J., Mud, M.L., Damen, M., Baksteen, H., Aneziris, O., Papazoglou, I.A., Hale A.R., Oh J.I.H., Which management system failures are responsible for occupational accidents? (2010), Safety Science Monitor 2010, vol 13, Issue 3.
Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, Ir. Martijn Mud. Samenvatting
Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, e-mail vanessa.van.eijk@rps.nl
Nadere informatieVan incidentmelding naar risicomanagement
Van incidentmelding naar risicomanagement NVVK 2011 Vanessa van Eijk RPS Advies B.V. Opdrachtgever: Maasstad Ziekenhuis Rotterdam Structuur Incidenten melden Storybuilder gebruiken Meldingssysteem Conclusies
Nadere informatieSamenvatting. Hiërarchie: Wie is er dan verantwoordelijk? Samenwerken op de intensive care in het ziekenhuis. Auteur: Drs.
Hiërarchie: Wie is er dan verantwoordelijk? Samenwerken op de intensive care in het ziekenhuis Auteur: Drs. Yolanda de Graaf Uit onderzoek binnen complexe, high-risk organisaties, zoals de luchtverkeerscontrole
Nadere informatieEEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN
VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.
Nadere informatieFactsheet ongevallen met kranen feb 2004 en
Factsheet met kranen - 1998-feb 2004 en 2007-2009 Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Arbeidsinspectie (AI) gemelde en door deze dienst onderzochte, over de periode van 1998-feb 2004
Nadere informatieDe menselijke fout; zijn we allemaal gelijk? Bieden verschillen in menselijke fouten mogelijkheden doelgroep-specifieke maatregelen te benoemen?
De menselijke fout; zijn we allemaal gelijk? Bieden verschillen in menselijke fouten mogelijkheden doelgroep-specifieke maatregelen te benoemen? Vanessa van Eijk, M.Sc., RPS advies- en ingenieursbureau,
Nadere informatieWerken aan de toekomst van Nederland.
Werken aan de toekomst van Nederland Martijn.Mud@rps.nl 1 Analyse van arbeidsongevallen in de sector bouw algemeen van 1998-2009 Probleemschets - wat is er aan de hand? Achtergrond - waar komt wat vandaan?
Nadere informatieVoorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /
Nadere informatieDocumentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek
Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema
Nadere informatieBevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2017
Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer
Nadere informatieDe toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg
De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De hete aardappel niet doorschuiven maar verantwoordelijkheid delen 8-4-2011 1 Noodzaak VMS Structureel falend risicomanagement
Nadere informatieFactsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij het spoor
Factsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij het spoor Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Arbeidsinspectie gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen zoals geregistreerd
Nadere informatieKennisQuiz. Menselijk handelen en arbeidsongevallen. Je ziet het of je ziet het niet: ongevallen en gedrag
KennisQuiz Menselijk handelen en arbeidsongevallen 1 Je ziet het of je ziet het niet: ongevallen en gedrag 1412- Vraag 1 Wie is er verantwoordelijk voor veiligheid? a. de werknemer b. de werkgever en werknemer
Nadere informatie20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE
20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE In deze beknopte analyse van arbeidsgerelateerde ongevallen, gaat het over ongevallen waarbij sprake is van slachtoffers van agressie en geweld door mensen. De
Nadere informatieIntegraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate
Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate 17 februari 2016 G. Gerritsen Seminar Crisisbeheersing Zorgsector SVDC Zeist IRM in Rijnstate Ervaringen in Rijnstate sinds 2007 met invoering integraal
Nadere informatieDe toepassing van integraal veiligheidsmanagement binnen de zorgsector
De toepassing van integraal veiligheidsmanagement binnen de zorgsector De hete appel niet doorschuiven maar verantwoordelijkheid delen 16-3-2011 1 Noodzaak VMS Structureel falend risicomanagement kost
Nadere informatieVMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken
VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het
Nadere informatieModulaire opleiding risico & incidentonderzoek
Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.
Nadere informatieRef: KVM09.8101.R01 Datum: 30 November 2009 Pagina: 2 van 10 INHOUD
ingenieurs.. aar gemaakt drachtgever. Pagina: 2 van 10 INHOUD 1 INLEIDING... 3 2 ANALYSE... 4 2.1 Ongevalscenario s Vallen van hoogte... 4 2.2 Aantal slachtoffers per scenario... 4 2.3 Slachtoffers per
Nadere informatieStoryBuilder Lite. Quick Start: Een pad maken
StoryBuilder Lite LITE HELP April 0 www.storybuilder.eu help@storybuilder.eu Kingdom of the Netherlands 0 Quick Start: Een pad maken A) Aan de slag Blader door de verschillende Storybuilds door op rubrieken
Nadere informatieBevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016
Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer
Nadere informatieVan Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad
Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Inhoud Nederlands Technische Afspraak 8009 NTA: basiseisen gesteld aan VMS
Nadere informatieModulaire opleiding risico & incidentonderzoek
Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.
Nadere informatieStoryBuilder Lite LITE HELP. December
StoryBuilder Lite LITE HELP December 0 www.rivm.nl/storybuilder Storybuilder@rivm.nl Kingdom of the Netherlands 0 Quick Start: Een pad maken LET OP: De database is standaard beveiligd tegen wijzigingen.
Nadere informatieVeiligheid in gezondheidszorg.nl
Kwaliteit Veiligheid Risico ii Gidano B.V. Lead Auditors kundigen ICT deskundigen d Diensten Gidano Risico Kwaliteits Patiëntveiligheid Lead Auditting Incidentonderzoek coördinatie ICT Analyse Inhoud Inzicht
Nadere informatieRisicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling
Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Bastiën van der Hoeff Bastiën van der Hoeff is gepromoveerd aan de
Nadere informatie1. Doel. 2. Toepassingsgebied/Definities. 2.1 Toepassingsgebied. Procedure Incidenten
Procedure Incidenten 1. Doel Leercyclus bewerkstelligen (leren van incidenten zodat het veiligheidsmanagementsysteem bijgesteld kan worden en/of acties gestart kunnen worden). In kaart brengen van aard
Nadere informatieLeren van ongevallen. Storybuilder: een schat aan informatie. Leren van ongevallen: het proces. Producten. Vraag aan u
Leren van Landelijke Arbo Congres 18 mei 2015 Vera Sol, Adri Frijters. 2 Leren van : het proces Storybuilder: een schat aan informatie Stap 0 Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Stap 5 Een database met analyse
Nadere informatieFactsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij de openbare weg
Factsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij de openbare weg Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Arbeidsinspectie gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen zoals
Nadere informatieChecklist documenten
Checklist documenten De checklist kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de voorbereiding voor een -Keurmerk audit. Met de checklist krijgt u een indruk welke onderwerpen mogelijk nog aandacht nodig hebben
Nadere informatieKlachten en Meldingen. Managementdashboard
Welkom bij de demonstratie van het Welkom bij de systeem demonstratie van Welkom bij de systeem demonstratie van het Management Klachten en Meldingen System Managementdashboard Systemen van Inception Borgen
Nadere informatieModellering van arbeidsongevallen in Nederland
Modellering van arbeidsongevallen in Nederland Scenariomodellen van ongevallen en preventiemaatregelen: de Storybuilder methode door M.L. Mud Onderzoek begeleidt door B.J.M. Ale, L. Bellamy, A. Bloemhoff,
Nadere informatieDr. Coen van Gulijk, universitair docent, TU Delft,
Sessie L. Preventie Kritieke barriéres identificeren met storybuild Dr. Coen van Gulijk, universitair docent, TU Delft, e-mail: c.vangulijk@tudelft.nl Inleiding In dit artikel wordt een analyse methode
Nadere informatieFactsheet ongevallen havensector
Factsheet ongevallen havensector Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Arbeidsinspectie (AI) gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen zoals geregistreerd in GISAI in de periode
Nadere informatieONGEVALSANALYSE SECTOR ONDERWIJS
A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl T 030 274 21 95 F 030 274 44 42 veiligwerken@rivm.nl ONGEVALSANALYSE SECTOR ONDERWIJS Deze analyse is gebaseerd op de
Nadere informatieIntroductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie
Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo
Nadere informatieANALYSE VAN ARBEIDSONGEVALLEN DOOR MENSELIJKE AGRESSIE
ANALYSE VAN ARBEIDSONGEVALLEN DOOR MENSELIJKE AGRESSIE RIVM Opdrachtgever Naam Contact : RIVM CEV/ Ministerie van Sociale Zaken : Henkjan Manuel/ Joy Oh RPS Advies B.V. Auteur : Ben Keetlaer Gecontroleerd
Nadere informatieHandleiding Veiligheidsrondes
Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad
Nadere informatieKennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015
Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda
Nadere informatieANALYSE VAN ONGEVALLEN IN DE SECTOR TRANSPORT EN LOGISTIEK
A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl T 030 274 3092 F 030 274 44 42 storybuilder@rivm.nl ANALYSE VAN ONGEVALLEN IN DE SECTOR TRANSPORT EN LOGISTIEK Inleiding
Nadere informatieMasterclass Veiligheidsmanagementsysteem
Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats
Nadere informatieEnterprise risicomanagement. Bart Bolwijn
Enterprise risicomanagement Bart Bolwijn Inhoud presentatie Enterprise risicomanagement (ERM); Implementatie ERM: voorbeeld Ziekenhuis; Randvoorwaarden Proces ERM ondersteund door irisk; Vragen. Definities
Nadere informatieRaamwerk patiëntveiligheid IC-AMC
Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC 2 e generatie patiëntveiligheid Intensive Care: procesbeschrijving TBM/Safety Science Group Coen van Gulijk Mrt. 2009 1 TBM Waarom is versterken patiëntveiligheid belangrijk?
Nadere informatieHandleiding Veiligheidsrondes
Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad
Nadere informatieHet Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg
Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten
Nadere informatieRisico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012
Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:
Nadere informatieNota Risicomanagement en weerstandsvermogen BghU 2018
Nota Risicomanagement en weerstandsvermogen BghU 2018 *** Onbekende risico s zijn een bedreiging, bekende risico s een management issue *** Samenvatting en besluit Risicomanagement is een groeiproces waarbij
Nadere informatiePatiëntveiligheid in ziekenhuizen. 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen
Patiëntveiligheid in ziekenhuizen 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen Patiëntveiligheid is een continu proces Ziekenhuizen willen de beste zorg bieden aan hun patiënten. Maar behandelingen
Nadere informatieRisicomanagementsysteem in een notendop
Risicomanagementsysteem in een notendop Inge Herfs Atrium Medisch Centrum Parkstad Rosalien Hoedemaker Atrium Medisch Centrum Parkstad Bastiën van der Hoeff academisch ziekenhuis Maastricht Patiëntveiligheidssysteem:
Nadere informatieStoryBuilder Bouw; een instrument om ongevallen te analyseren en maatregelen uit te wisselen in de bouwsector
StoryBuilder Bouw; een instrument om ongevallen te analyseren en maatregelen uit te wisselen in de bouwsector Adri C.P. Frijters Arbouw / Postbus 213 / 3840 AE Harderwijk / Frijters@arbouw.nl Martijn Mud
Nadere informatieAnalyse van ongevallen in de Bouwnijverheid
Analyse van ongevallen in de Bouwnijverheid Deze analyse is uitgevoerd naar aanleiding van het verzoek om op basis van de analyse van de aan de AI gemelde ongevallen de meest kritieke inspectiepunten te
Nadere informatiePraktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)
Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten
Nadere informatieProspectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid
Methodiek voor RAV-en Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Prospectieve risico-inventarisatie 5 Methodiek PRI 5 SAFER 5 BOW-tie 5 Werkwijze 6 Uitwerking prospectieve
Nadere informatieFrans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008
Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 16:00 Inleiding 16:15 Wat is risicobeheersing 16:35 Brandveiligheid 17:30 Versterking inwendige mens 18:15 rapport IGZ: Med. hulpmiddelen 18:45 quick
Nadere informatieMajor Hazards Control
Ongevalsonderzoek Relatie met Brzo 1999 Major Hazards Control Jos van Liempt Arbeidsinspectie MHC Kennismaken met Rijksbreed 15 mei 2009 Ongevalsonderzoek Hoofdonderwerpen Doel Relatie met inspecties Wat
Nadere informatieDe waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân
De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd
Nadere informatieVan deze ongevallen bij jongeren was er 16x sprake van dodelijk letsel, 331x blijvend letsel, 236x herstelbaar letsel 1 en 104x onbekend letsel.
A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl T 030 274 21 95 F 030 274 44 42 veiligwerken@rivm.nl ONGEVALSANALYSE SECTOR METAAL - JONGEREN Deze analyse is gebaseerd
Nadere informatieYvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF
ë Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF Programma 11.00 uur Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren? 11.15 uur Theorie
Nadere informatieBerekening van arbeidsveiligheidsrisico s
Berekening van arbeidsveiligheidsrisico s Nieuwe instrumenten om risico s te wegen Vera Sol 1, Henk Jan Manuel 1, Linda Bellamy 2, Martin Damen 3, Martijn Mud 4, Joy Oh 5 Samenvatting Werknemers kunnen
Nadere informatieProactief en voorspellend beheer Beheer kan effi ciënter en met hogere kwaliteit
Proactief en voorspellend beheer Beheer kan effi ciënter en met hogere kwaliteit Beheer kan efficiënter en met hogere kwaliteit Leveranciers van beheertools en organisaties die IT-beheer uitvoeren prijzen
Nadere informatieANALYSE ONGEVALLEN IN DE GROND-, WEG-, EN WATERBOUW
A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl T 030 274 30 92 F 030 274 44 42 storybuilder@rivm.nl ANALYSE ONGEVALLEN IN DE GROND, WEG, EN WATERBOUW 1 Inleiding Deze
Nadere informatieGeen verbouwing zonder PRI
Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel
Nadere informatieDatum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis
> Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis St. Jansdal xxxx, Raad van Bestuur Postbus 138 3840 AC HARDERWIJK Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den
Nadere informatieMonitoren. voortgang implementatie VMS. aan. 13 juli Monitoren Pagina 1 - van voortgang 98 implementatie VMS.
aan Monitoren voortgang implementatie VMS 13 juli 2011 Pagina 1 van 98 Monitoren Pagina 1 - van voortgang 98 implementatie VMS Inhoud 1 Inleiding 3 2 De vragen 4 2.1 Wat kunt u met de vragen 4 2.2 Soort
Nadere informatiedenk sessie procesveiligheid
denk sessie procesveiligheid optimaliseren van proces- en arbeidsveiligheid met bowties en veiligheidsindicatoren Paul Swuste: effectieve procesveiligheidsindicatoren? Karolien van Nunen: arbeidsveiligheidindicatoren
Nadere informatieAnalyse van ongevallen in de Bouwnijverheid
Analyse van ongevallen in de Bouwnijverheid Deze analyse is uitgevoerd naar aanleiding van het verzoek om meer inzicht te krijgen in de oorzaken van de aan de Arbeidinspectie (AI) gemelde en door deze
Nadere informatieRPS Advies B.V. : Erik van Beek, Raymond Dijkshoorn en Martijn Mud gecontroleerd door : Linda Bellamy datum : november 2010 : 2 (definitief)
VRM10.8043.R02: ANALYSE VAN ONGEVALLEN MET SLACHTOFFERS MET EEN NIET-NEDERLANDSE NATIONALITEIT OVER 2007 T/M 2009 Ministerie van Sociale Zaken & Werkgelegenheid opdrachtgever contactpersoon : Ministerie
Nadere informatieAfdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg
Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Prof. dr. Cordula Wagner 1 Inhoud Wat weten we van veiligheidsrisico s? Wat zijn ontwikkelingen? Wie is verantwoordelijk? 2 Ziekenhuizen Hoog complex
Nadere informatieWelkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB..
Welkom 18 november Ongevalsonderzoek discussieavond Vooraf AUB.. Bekend? 2 1 Introductie Ron Bours Boursconsulting.bv Programma Ongevalsonderzoek Introductie Proces Analyse methoden Methodes Verbeteringen
Nadere informatiePRISMA. Incidenten analyseren gevangen in het Nederlandse Zorglandschap vol wetten en regels?
PRISMA Incidenten analyseren gevangen in het Nederlandse Zorglandschap vol wetten en regels? Waarom de PRISMA incidentmethodiek? Ø Overal kunnen calamiteiten of incidenten ontstaan met gezondheidsschade
Nadere informatiehttp://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099.
STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden
Nadere informatieAmbulancezorg, veilige zorg
Introductie toolkit Patiëntveiligheid Ambulancezorg Ambulancezorg, veilige zorg Het programma Patiëntveiligheid Ambulancezorg is er gekomen omdat wij als sector, net als de overheid overigens, de veiligheid
Nadere informatieFactsheet ongevallen met vaste steigers
Factsheet met vaste steigers Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de gemelde en onderzochte in GISAI in de periode van 1998-feb 2004. Deze zijn nader met behulp Storybuilder geanalyseerd (ca. 12.500
Nadere informatieHandleiding Storybuilder Bouw. bouwongeval.nl ongevallen eenvoudig online registreren
Handleiding Storybuilder Bouw bouwongeval.nl ongevallen eenvoudig online registreren Inhoud Inleiding... 2 Opstarten... 3 Eerste keer inloggen... 3 Inloggen met account... 5 Inloggegevens vergeten... 6
Nadere informatieFMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement
FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff - 14 maart 2013 Overzicht
Nadere informatieReferentiecase. Teijin Aramid QHSE in SharePoint
Referentiecase Teijin Aramid QHSE in SharePoint Met de QHSE database in SharePoint beschikken wij over één digitale omgeving waarin wij incidenten en meldingen kunnen verwerken. Het terugvinden van incidenten
Nadere informatieRisicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011
HEAD-congres - Basics for the future Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011 Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid
Nadere informatieMicrobiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk
Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e
Nadere informatieDe methode: risicoidentificatie, -analyse, -evaluatie RIAE Het probleem van de schalen, de maten en de vergelijkbaarheid van arborisico's
De methode: risicoidentificatie, -analyse, -evaluatie RIAE Het probleem van de schalen, de maten en de vergelijkbaarheid van arborisico's Auteur: Ing. Jan Dillen MBA Het gebruik van risicoidentificatie,
Nadere informatieMOBIELE KRANEN, WAT GAAT ER MIS? 1 EEN ONDERZOEK NAAR DOMINANTE ONGEVALSCENARIO S
MOBIELE KRANEN, WAT GAAT ER MIS? 1 EEN ONDERZOEK NAAR DOMINANTE ONGEVALSCENARIO S Cees Paas Sectie Veiligheidskunde, Technische Universiteit Delft, e: cees@donquichotte.nl Paper voor het NVVK congres,
Nadere informatieEnergiemanagementsysteem
Energiemanagementsysteem BVR Groep B.V. Roosendaal, 20-06-2014. Auteur(s): H. Schrauwen, Energie & Technisch adviseur. Geaccordeerd door: M. Soenessardien,Manager KAM, Personeel & Organisatie Pagina 1
Nadere informatieTRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!
TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording
Nadere informatieAuteur: Ir. Marco de Bruin MoSHE (Ferry van der Wal MoSHE)
Het leren van HSE-MS-gebaseerd incidentenonderzoek Voorwaarden voor een succesvolle databasekoppeling Auteur: Ir. Marco de Bruin MoSHE (Ferry van der Wal MoSHE) Het onderhavige artikel onderzoekt of het
Nadere informatieErvaring of Wetenschap? Loop even mee door de wereld van veiligheid
Ervaring of Wetenschap? Loop even mee door de wereld van veiligheid Dr Linda J. Bellamy, White Queen BV linda.bellamy@whitequeen.nl 1 Maar.. is WETENSCHAP een onderdeel van VEILIGHEID? http://mrlowerynewtonfalls.weebly.com/lab-safetyand-safety-procedures.html
Nadere informatieFBTO voorspelt binnen 24 uur na lancering het resultaat van een online campagne.
FBTO voorspelt binnen 24 uur na lancering het resultaat van een online campagne. Toen het in kaart brengen van bezoekersgedrag op websites nog in de kinderschoenen stond, beperkten marketeers zich tot
Nadere informatieMANAGEMENTBEOORDELING: VAN ANDERS DENKEN NAAR ANDERS DOEN!
WHITEPAPER MANAGEMENTBEOORDELING: VAN ANDERS DENKEN NAAR ANDERS DOEN! ALLES WAT U MOET WETEN OVER HOE U VAN EEN MANAGEMENT- BEOORDELING EEN SUCCES MAAKT ÉN TEGELIJKERTIJD VOLDOET AAN DE EISEN DIE AAN EEN
Nadere informatieLEAN HANDLEIDING Continu verbeteren
LEAN HANDLEIDING Continu verbeteren Ontdek de kracht van de oorzaak-gevolg analyse en creëer uit ongewenste gebeurtenissen nieuwe kansen & mogelijkheden. Versie 3.00-2019 E-mail: info@leansixsigmatools.nl
Nadere informatieZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE
COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID TWEEDE MEERJARENPLAN 2013-2017 Contract 2013 ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE Sp-ziekenhuizen 1 1. Inleiding Hierna volgt
Nadere informatieSTILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID
STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden
Nadere informatieAnalyse ongevallen Sector Vervaardiging van producten van beton, cement en gips
Analyse ongevallen Sector Vervaardiging van producten van beton, cement en gips Deze analyse van arbeidsongevallen is uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van SZW naar aanleiding van een specifieke
Nadere informatieAnalyse van arbeidsongevallen in de sector bouw algemeen van Wat levert het op en wat moeten we er mee?
Analyse van arbeidsongevallen in de sector bouw algemeen van 1998-2009 Wat levert het op en wat moeten we er mee? Ir. Martijn Mud, RPS, e-mail: martijn.mud@rps.nl A. Frijters, dr. L.J. Bellamy, H.J. Manuel,
Nadere informatieDecentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk?
Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk? Medische misser? Medische misser? van Dale. Blunder: domme fout Dom:, van weinig verstand getuigend???????? Blunder? Of: Samenloop van omstandigheden..?
Nadere informatieBEVRAGING OVER HET QS-CONTRACT 2018
Inhoud 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS... 2 1.1. Mijn ziekenhuis... 2 1.2. Het netwerk GGZ waar mijn ziekenhuis deel van uitmaakt... 2 2. ZIEKENHUISBREDE ACCREDITATIE... 2 3. PIJLER A: VEILIGE ZORGPROCESSEN...
Nadere informatieArchimate risico extensies modelleren
Archimate risico extensies modelleren Notatiewijzen van risico analyses op basis van checklists versie 0.2 Bert Dingemans 1 Inleiding Risico s zijn een extra dimensie bij het uitwerken van een architectuur.
Nadere informatieSTILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID
STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden
Nadere informatieVeiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk
Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Delft, Octobre 5. 2011 Maurice Janssen Klinisch fysicus @ Orbis MC Verleden: Opleiding tot KF in azm Consultant Máxima MC (Veldhoven)
Nadere informatieLeren van incidenten met gevaarlijke stoffen
Leren van incidenten met gevaarlijke stoffen NVVK 31 maart 2015 ir. Vanessa van Eijk RPS Advies- en ingenieursbureau Chemiepack 2011 Bron: NRC.nl 1 Odfjell 2012 Bron: NRC.nl 2 Brand Shell Moerdijk 2014
Nadere informatieEen meld- en leersysteem: stand van zaken
1 Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 FOD VVVL margareta.haelterman@health.fgov.be 2 overzicht kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit
Nadere informatieBELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN
1 februari 2007 BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN 1. Inleiding Om de patiëntveiligheid te verbeteren is het onder meer van belang incidenten te melden en te analyseren, en zo nodig naar aanleiding daarvan
Nadere informatieSTILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID
STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden
Nadere informatie