Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC

Transcriptie

1 Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC 2 e generatie patiëntveiligheid Intensive Care: procesbeschrijving TBM/Safety Science Group Coen van Gulijk Mrt TBM

2 Waarom is versterken patiëntveiligheid belangrijk? Inspectiediensten, patiënten, politici, nabestaanden, en verzekeraars willen: INZICHT in ziekenhuis activiteiten WETEN wat mis gaat Ziekenhuis meer en meer GLAZEN KOOI Nu kennis investeren is voorbereid zijn! March 26,

3 Rapport De Bruijne 1700 patiënten overlijdt in 2004 als gevolg van onbedoelde schade (eng.: adverse events) 883 verkeersdeelnemers overlijdt in 2004 in het wegverkeer (CBS.nl). inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ): aantal slachtoffers halveren in 2012 (actieplan voorkom schade, werk veilig ) IGZ noemt ook specifiek een veiligheidsmanagement systeem (VMS) March 26, Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen (De Bruijne et al., 2007)

4 De uitdaging AMC-IC/TU Delft? Beheerssysteem Wetenschappelijk fundament voor beheerssysteem Complicaties en fouten in kaart en in perspectief Systeemoorzaken van complicaties en fouten aan het licht brengen Fouten in IC-proces duurzaam verbeteren Borgen in een duurzaam systeem March 26,

5 Stand van zaken onderzoek Analyse van de afdeling Literatuur Interviews met personeel March 26,

6 (1) Analyse van de afdeling Patiëntveiligheid en ontwikkeling van systemen daarvoor staat hoog op de agenda Satelliet apotheek op de afdeling (na risico-inventarisatie!) In-house ontwikkelde interne incidentregistratie die intensief gebruikt wordt In-house ontwikkelde methode voor analyse van de incidenten 16 werkgroepen voor verbetertrajecten verzorgingsproces gestructureerde terugkoppeling patiëntveiligheid onderwerpen (wekelijkse QUEST meeting) Deelnemer van NICE Samenhang patiëntveiligheid initiatieven is beperkt March 26,

7 (2) Analyse van de literatuur Groep 1: rapporten om tegemoet te komen aan eisen IGZ: NEN, Orde, CBO, KG, NIVEL, LEVV Groep 2: Wetenschappelijke medische literatuur: probleemoplossend maar smal Groep 3: VK vakgebied March 26,

8 (3) Interviews personeel Patiëntveiligheidsprobleem wordt gezien als oplosbaar probleem Kennis en goed handelen zijn beste wapens tegen falen patiëntveiligheid Sterk gevoel van eigenverantwoording voor borging patiëntveiligheid Geschreven protocollen zijn sterke, geaccepteerde leidraden voor artsen en verpleegkundigen Er wordt veel mondeling gecommuniceerd maar buiten protocollen weinig schriftelijk; helaas is die mondelinge communicatie niet altijd toereikend Incident registratie wordt ondanks beperkte kennis relatief gehoorzaam gedaan Er is beperkte kennis over verbeterprocessen en hoe die in praktijk bijdragen aan verbetering van patiëntveiligheid March 26,

9 Uitgangspunten VMS Allereerst is het management systeem afgestemd op afdelingsniveau. Breed draagvlak creëren. niet iedere werknemer een expert afdeling weerbaarder maken tegen externe kritiek Uitvoering vastgelegd in protocol March 26,

10 Taken VMS (in vogelvlucht) Commitment lijn vastleggen (nieuw) Veiligheidsfilosofie nastreven Schriftelijke vastlegging protocol en uitvoering (nieuw) Management-of-Change model protocol (nieuw) Risico analyses (nieuw op verzorgingsniveau) Incident- en complicatieregistratie Verbetertrajecten Audits (nieuw) PV jaarrapport (nieuw) March 26,

11 VMS - Deming cycle NEN De elementen van de Deming cycle worden als volgt gekoppeld aan de processen van het VMS: Plan - het protocol met de geplande taken Do - uitvoering van de taken in het protocol Check - beschouwingen in het jaarverslag Act - veranderingen aanbrengen met management-of-change model. March 26,

12 VMS Rapport Voor de gebruiker Verantwoording Ontwerp VMS Werking VMS VMS protocol Literatuur March 26,

13 VMS documentatie: 3 niveaus Strategisch hoofddocument: verankering in de lijn, filosofie, hoofdtaken Tactische documenten: inhoudelijke beschrijving taken Operationele documenten: uitvoering met voorbladen voor rapporten March 26,

14 March 26,

15 March 26,

16 March 26,

17 Conclusies en verder Veel VMS instrumenten beschikbaar op de afdeling Goede voedingsbodem voor VMS Geen focus op melden maar breder palet Raamwerk verbindt en brengt samenhang Lancering in april Voortgang wordt gevolgd Sterke en zwakke punten later geanalyseerd March 26,

18 Dan kunnen we dit dus voorkomen March 26,