Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk

Transcriptie

1 Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Delft, Octobre

2 Maurice Janssen Klinisch Orbis MC Verleden: Opleiding tot KF in azm Consultant Máxima MC (Veldhoven) PhD Universiteit Maastricht SMPE/e cursus coördinator en mentor Veiligheidskunde en Risicoanalyse Medische Ethiek Management en Organisatie in de Gezondheidszorg

3 Eyjafjallajökull Vliegen is nooit zonder risico s

4

5 Patientveiligheid.nl Gezondheidszorg is nooit zonder risico s Zieke mensen krijgen diagnostiek en therapie Werknemers in cure en care nemen soms beslissingen die retrospectief verkeerd bleken werken in een omgeving welke fouten versneld En zal nooit zonder risico s zijn Ieders verantwoordelijkheid om risico s ALARA te krijgen Maak risicovolle processen veiliger Leer van ongewenste uitkomsten Leer van mogelijke fouten en handel ernaar

6 Basic requirements Benoem Herken Behandel veiligheidsaspecten in de zorg Als een deel van zijn / haar verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, veiligheid, functionaliteit en doelmatig gebruik van medische apparatuur

7 Herken veiligheidsaspecten

8 Waarom? Individuele patiënt veiligheid speelt een cruciale rol bij al onze activiteiten in de zorg

9 Medische apparatuur

10

11 Wat gebeurt er om ons heen?

12 Alleen om ons heen?!

13 Levenscyclus medische apparatuur Prestatie-indicatoren zijn een hulpmiddel, de inrichting van de onderliggende processen is de ware uitdaging

14 Levenscyclus medische apparatuur Multi disciplinaire prospectieve risico analyse is essentieel in relatie tot aanschaf, introductie en toekomstig gebruik van medische apparatuur / systemen in relatie tot het klinische proces Noodzaak van een pakket van eisen gebaseerd op een risico analyse

15 Risico analyse technieken Klassieke benadering van RA is het falen van de functie van componenten FMEA, SAFER, zandloper, RI&E, Bow-Tie, Fine/Kinney, RPN, risicomatrix, Deze vervangen niet het gezond verstand, inzicht en kennis! Vraag jezelf af Wat kan er mis gaan gedurende de hele levenscyclus Wat is de kans en het risico als het mis gaat? Wat kan eraan gedaan worden? technisch, alarmen, presets, training, protocollen?

16 Klinisch fysicus Als de echte wereld zo eenvoudig zou zijn, dan zou mijn leven dat ook zijn!

17 Een ziekenhuis staat vol technologie

18 Gelukkig is een ziekenhuis veel meer dan alleen technologie en technische zorgprofessionals.

19 maar helaas komt juist daar de menselijke factor om de hoek kijken

20 Bevoegd maakt nog niet bekwaam

21 Gezamenlijke verantwoordelijkheid

22 En realiseer je dat Apparatuur voor een niet-technische zorgprofessional, met andere woorden, voor bijna iedereen, is een middel om hun werk te doen en niet een doel op zich

23 Bart Smit effect

24 Klinische Fysica Vanuit een ander perspectief Een gebruiksprotocol inclusief risico s? Een handleiding welke Past bij ieders kennis- en ervaringsniveau? Toegespitst is op diverse toepassings omstandigheden? Leercurve! Ervaren zorgprofessionals zijn een must

25 Klinische Fysica Daarom, vóór introductie van medische technologie Zorg voor een visie over de technologie Prospectieve RA Vaardigheden implementatie plan Vrijgave en periodieke evaluatie IGZ: RA, implementatieplan en periodieke evaluatie verplicht voor medische technologie aangeschaft sinds 2011

26 Financiële druk

27 Kwaliteits druk

28 Professionele attitude Want alleen daar leer je van! Het is de top van de ijsberg

29 Een schip op het strand is een baken op zee

30 maar soms

31 Veiligheids Management Systeem (VMS) Heinrich ratio 88% van de ongevallen te wijten aan onveilig handelen van de werknemer 10% aan mechanische of fysische omstandigheden 2% van de ongevallen onvermijdelijk

32 VMS

33 Alle randvoorwaarden voor een veilige ziekenhuisorganisatie zijn aanwezig

34 Peer pressure

35 Publieke opinie

36 Voor alles is een oplossing

37 Maar is het probleem altijd helder? Medici zijn oplossingsgericht ook m.b.t. aanschaf medische apparatuur

38 Denk nooit een ander zorgt ervoor

39 Want compatibiliteit blijft moeilijk

40 De oplossing: het ja-maar-type = de klinisch fysicus

41 Een kritische noot hebben we nodig om onze melodie diepgang te geven, zodat het evergreens worden i.p.v. eendagsvliegen

42 Voor een afwijkend geluid krijg je altijd de rekening gepresenteerd

43 Geleerde lessen Voor de intended user is apparatuur een middel Compatibiliteit is altijd een issue in een klinisch proces Vraag jezelf af wat gebeurt er als t.b.v. de gehele levenscyclus Leer van de fouten van anderen en jezelf

44 Always read the f*cking manual!