Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek

Transcriptie

1 Parallelsessie: Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Rens Wientjes Klinisch Fysicus i.o. / Medische Technologie en Klinische Fysica Bas de Vries Sr Beleidsmedewerker / Directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid

2

3 Doel parallelsessie: - meerwaarde benadrukken rond risico-analyse - Rondom werkwijzen (elkaar) praktische tips en tools geven

4 wat is een risicoanalyse definitie: een voorspellende analysemethode om onveilige situaties en risico s in zorgprocessen te inventariseren en nog voordat deze plaatsvinden te voorkomen wat kan er fout gaan? waardoor kan het fout gaan? hoe te beperken?

5 Bron: Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis 23 dec 2011

6 Toepassing PRI (nav 3.1) Scholing op basis van risico inschaling en maartregelen uit PRI Implementeer en controleer bekendheid maatregelen Werk de PRI bij met ervaringen; - werken de maatregelen afdoende - zijn er onnodige maatregelen getroffen - blijkt de kans op een nadelig effect veel kleiner of veel groter dan van te voren ingeschat, etc.?

7 Begrippen 1 (potentiële) Faalwijze: De manier waarop een processtap kan falen in het bereiken van het verwachte resultaat; wat kan er fout gaan Oorzaak: De reden waarom een processtap kan falen in het bereiken van het verwachte resultaat; waarom kan het fout gaan Potentiële gevolgen: De gevolgen van een faalwijze welke schade kan betekenen voor de patiënt; wat kan er gebeuren als het fout gaat Risicoscore: Ernst en Frequentie: Getal dat uitdrukking geeft aan de mate van het risico; (acceptabel of preventieve maatregelen nodig) hoe erg zijn de gevolgen hoe vaak kun je het verwachten

8

9 structuur / systeem techniek organisatie taken omgeving Vertaald naar SEIPS-model / Systems Engineering Initiave for Patient Safety Prof. Pascale Carayon / University of Wisconsin Madison - USA

10 interface Psycho-motorisch - hand, vingers - oogbeweging Invoer - toetsenbord - oogbeweging mens Zintuigen - zien Uitvoer - beeldscherm apparaat - horen - alarm - voelen (Gosbee 2007)

11 PRI in vijf stappen 1. Keuze proces en afbakening 2. Samenstelling werkgroep 3. Procesbeschrijving 4. Risicoanalyse 5. Acties en uitkomstmaten

12 opdracht 1 1. Kies proces of techniek 2. Stel werkgroep samen 3. Beschrijf proces in subprocessen (stroomdiagram) Tips: - definieer het onderwerp voor de analyse - definieer een duidelijk begin en einde - betrek management en benader het multidisciplinair - breng focus aan:

13 Processtap Ernst Frequentie Risicoscore Kritiek moment? Controleerbaarheid Detecteerbaarheid PRI werkblad Werkformulier Prospectieve Risico-Inventarisatie Potentiële faalwijze* Potentiële gevolgen Potentiële oorzaken (van elke faalwijzegevolg combinatie) Doorgaan? Elimineren, beheersen of accepteren Beschrijving van actie Uitkomstmaat Verantwoordelijk persoon Management akkoord? * Om tijd te besparen kun je ook na het benoemen van de faalwijzen gebruik maken van de beslisboom. De faalwijzen die geen prioriteit hebben hoef je niet verder te onderzoeken. Een nadeel hiervan is dat faalwijzen prioriteit krijgen, zonder dat de gevolgen in beeld zijn gebracht.

14 stap 4 Risicoanalyse A. Benoem per processtap alle mogelijke faalwijzen B. Bepaal voor iedere faalwijze: de potentiële gevolgen (patiënt) de ernst van het gevolg van iedere faalwijze een of meer oorzaken de frequentie (kans op optreden) C. Bepaal de risicoscore voor iedere faalwijze (risico inventarisatie matrix) D. Bepaal voor welke faalwijze/oorzaak of meer onderzoek nodig is (beslisboom)

15 START (Faalwijze of oorzaak van worksheet) Zijn de kans dat dit gevaar optreedt en de ernst van de gevolgen ervan dermate dat nadere evaluatie noodzakelijk is? (Bijvoorbeeld: risico score van 8 of hoger) beslisboom: is de faalwijze reden tot actie NEE JA Is dit een zwakke schakel in het proces? (Bijvoorbeeld: leidt een storing in dit deel tot verstoring van het gehele systeem of tot een incident) (Kritiek moment) NEE JA Bestaat er een effectieve maatregel voor dit gevaar? (Controleerbaarheid) JA STOP NEE Is het gevaar dermate opvallend en waarneembaar dat een beschermende maatregel overbodig is? (Detecteerbaarheid) JA NEE GA DOOR naar HFMEA stap 5

16 Begrippen 2 Kritiek moment : een zwakke schakel in het proces die tot verstoring of zeker tot een incident leidt. Als dit gebeurt gaat het zeker mis! Controleren: Bestaat er (al) een effectieve maatregel voor dit gevaar? we hebben al iets bedacht om het te voorkomen of als we dit doen gaat het goed Detecteerbaarheid: is het gevaar dermate opvallend en waarneembaar dat een beschermende maatregel overbodig is? valt het op? Hoe en waaraan zie je dat? Elimineren of beheersen: het mag nooit meer voorkomen of we willen de kans zo klein mogelijk maken altijd actie omdat je iets moet doen! Accepteren: we (moeten) accepteren dat het zo gaat

17 opdracht 2 Voer een risicoanalyse uit op één subprocesstap: A. Schets alle mogelijke faalwijzen B. Bepaal voor een faalwijze: de potentiële gevolgen (patiënt) de ernst van het gevolg van iedere faalwijze een of meer oorzaken de frequentie (kans op optreden) C. Bepaal de risicoscore voor deze faalwijze (risico inventarisatie matrix) D. Bepaal of voor deze faalwijze/oorzaak of meer onderzoek nodig is (beslisboom)

18 Kans van slagen van aanbeveling Zes principes van R. Amelberti - ernst/frequentie (relevantie) - tijd en (financiële) invloed - beschikbaarheid middelen - mate van tolereren afwijkingen van norm door management - aanwezigheid van alternatieve oplossingen - conflicten met reeds bestaande procedures of richtlijnen Grootste kans van slagen als geen van bovenstaande items een rol spelen! Indien 1 : houd rekening met bijwerkingen en besteed daar aandacht aan 2-3 : pas aanbevelingen aan > 4 : geen schijn van kans dat het bijdraagt aan de veiligheid Bron: Amalberti R, Haut Autorité de Santé, France Presentation Internatioonal Forum for Quality and Safety in Healthcare, Berlin 2009

19 Equipment Management (EM) number EM = F + R + MR F = function 2-10 R = risk (=negative effect) 1-5 MR = maintenance No probability in model ASHE ASHE = E+A+[(P+F+U)/3] Functie (E) Risico van de toepassing (A) Firma voorgeschreven onderhoud interval (P) Mean time between failures (F) Maintenance requirements 5 Extensive 4 Function 10 Life support Therapeutic 9 Surgical & intensive care Therapeutic 8 Physical therapy & treatment Therapeutic 7 Surgical & intensive care monitoring Diagnostic 6 Other physiological monitoring Diagnostic 5 Analytical laboratory Analytical 4 Laboratory accessories Analytical 3 Computer and related Analytical 2 Patient related and other Misc. 3 Average 2 1 Minimal Physical risk associated with clinical application A device malfunction could result in: Patient death Patient or operator injury Inappropriate therapy or misdiagnosis No significant risks

20 conclusies Hele Convenant is gebaseerd op risico management Risico management is een continu proces Risicoanalyse heeft voornamelijk meerwaarde bij multidisciplinaire aanpak Besteed je tijd goed: breng focus aan Houdt tijdens analyse rekening met invloeden op menselijke factoren PRI is meer dan de moeite waard!