Prospectieve risicoinventarisatie

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Prospectieve risicoinventarisatie"

Transcriptie

1 Jeannette Knol, Eric Masseus adviseurs kwaliteit Prospectieve risicoinventarisatie SAFER, (H)FMEA

2 Definitie Voorspellende analysemethode om onveilige situaties (risico s) te inventariseren en preventief in te perken. Gevolgde techniek: (H)FMEA, SAFER 2

3 Begrippen 1 (potentiële) Faalwijze Manier waarop processtap kan falen Wat kan er fout gaan? Potentiële gevolgen Gevolgen van een faalwijze Wat kan er gebeuren als het fout gaat? Oorzaak Reden waarom processtap kan falen Waarom kan het fout gaan? Risicoscore: ernst x frequentie Getal dat uitdrukking geeft aan mate van risico Hoe erg zijn de gevolgen? Waarneembaarheid/ corrigeerbaarheid Is gevaar opvallend / waarneembaar? Valt het op? Hoe en waaraan zie je dat? 3

4 Begrippen 2 Elimineren of beheersen? Accepteren Het mag nooit meer voorkomen of kans zo klein mogelijk Altijd actie omdat je iets moet doen. We (moeten) accepteren dat het zo gaat 4

5 PRI in vijf stappen 1. Keuze proces en afbakening 2. Samenstelling werkgroep 3. Procesbeschrijving 4. Risicoanalyse 5. Acties en uitkomsten 5

6 Stap 1: Keuze proces en afbakening Tips Valkuilen Ondubbelzinnig proces Helder en afgebakend Gebruik incidenten etc voor keuze Kies proces, geen incident Zorg voor draagvlak management (aanwezig) Eenvoud versus complexiteit eerste keer Onduidelijke opdracht Te uitgebreid Doel is niet efficiëntie maar patiëntveiligheid Duidelijk maken dat anderen hun werk niet goed doen Team staat er niet achter (veiligheid) Er gaat nooit wat fout 6

7 Stap 2: Samenstelling werkgroep Hoe? Tips Multidisciplinair Kies begeleider, voorzitter, notulist Voeg evt. patiënt/familielid toe Deskundige nodig? Wanneer? Betrek management bij PRI Plan bijeenkomst vooraf (2 uur) Met welk doel vraag je iemand? Beslisser, meedenken, informant Gebruik laptop en beamer Beperk tijdsinvestering Wees open! Niet eens zijn is kracht! Let op: Verborgen agenda Vooroordelen, conflicten uit verleden 7

8 Stap 3: Procesbeschrijving Verdeel proces in enkele deelprocessen Nummer deelprocessen en maak stroomdiagram Benoem per deelproces afzonderlijke processtappen Geef processtappen nummers en maak stroomdiagram Bepaal focus analyse 8

9 Tips bij procesbeschrijving Beschrijf proces en maak stroomschema Maak bewuste keuze in detail (omvangrijk detaillistisch vs globaal) Loop proces fysiek na, verifieer beschrijving Beschrijf ieder afzonderlijk proces vooraf Maak focus niet te klein, wees relevant 1. Vastleggen chemokuur in dossier 2. Schrijven receptdeel / invoer medicator 3. Controle door ziekenhuisapotheker Bereiding klinische faramacie 4. Aflevering afdeling 5. Voorbereiding afdeling 6. Aanhangen / inlopen cytostaticum 7. Verslaglegging dossier 9

10 Voorbeeld 10

11 Aan de slag 1: Procesbeschrijving Brand Er is een brand ontstaan op een psychiatrische unit die geheel los staat van een hoofdgebouw. 11

12 Na de oefening 12

13 Stap 4: Risicoanalyse Benoem per processtap alle mogelijke faalwijzen Bepaal voor elke faalwijze: Potentiële gevolgen (patiënt) Ernst van gevolg (ernst 1-10) Van elke faalwijze een of meer oorzaken Frequentie (kans op optreden) (1-10) Inschatting waarschijnlijkheid tijdige ontdekking (+ correctie) (1-10) Bepaal risico-prioriteitsgetal voor elke faalwijze Risico-prioriteitsgetal = ernst * frequentie *ontdekking Bepaal voor welke faalwijze / oorzaak of meer onderzoek nodig is 13

14 Ernst (~ ISO > HFMEA (PRI)) 1 Geen gevolgen voor de patiënt en volgende processtappen. 3 5 Geen gevolgen voor de patiënt en licht ongemak mogelijk bij volgende processtappen. Beïnvloedt patiënt en/of volgende processtappen. 8 Tijdelijke gevolgen voor de patiënt 9 Blijvende gevolgen voor de patiënt 10 Fatale gevolgen voor de patiënt 14

15 Frequentie 1 Nooit 2 Binnen onze instelling nooit 4 Zelden 6 Regelmatig 8 Vaak 10 (bijna) Altijd 15

16 Risicoscore = Ernst x Frequentie 16

17 Waarschijnlijkheid ontdekking / corrigeerbaarheid 1 Zeker vastgesteld 3 Waarschijnlijk vastgesteld 5 Redelijke kans op ontdekking 7 Lage kans op ontdekking 9 Waarschijnlijk onopgemerkt 10 Zeker onopgemerkt 17

18 Risico-prioriteitsgetal Risicoscores -> prioriteit 18

19 Aan de slag 2: team vult tabel verder in ernst frequentie waarneembaarheid 19

20 Stap 5: Actie en uitkomsten Bepaal voor elke oorzaak: Elimineren Beheersen Accepteren 20

21 Stap 5: Actie en uitkomsten Doorgaan (extra) beheersmaatregelen nodig? (frequentiescore omlaag of waarneembaarheid omhoog) Elimineer processtap. Meestal zal dat niet mogelijk zijn. Elimineren of extra beheersmaatregelen niet mogelijk: accepteer risico Hoge eisen stellen aan opleiding medewerker. Stoppen Er lijkt sprak te zijn van een aanvaardbaar risico. Er zijn voldoende maarregelen genomen. 21

22 Aan de slag 3: Acties Benoem uitkomstmaat Benoem verantwoordelijke Vraag akkoord management 22

23 Classificatie met indicatie voor acties Eindhoven Classificatiemodel PRISMA Zie Praktijkgids VIM ( 23

24 Rapportage Werk volgens format 24

25 Tot slot Management Aanbieden Goedkeuring Reactie Implementatie! Evaluatie deelnemers werkgroep 25

26 Meer informatie, naslag Praktijkgids Prospectieve Risicoinventarisatie 26

27 Einde

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Parallelsessie: Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Rens Wientjes Klinisch Fysicus i.o. / Medische Technologie en Klinische Fysica Bas de Vries Sr Beleidsmedewerker / Directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid

Nadere informatie

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda

Nadere informatie

Bedrijfsnamen. nvt nvt nvt nvt

Bedrijfsnamen. nvt nvt nvt nvt (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk

Nadere informatie

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse prof dr Tjerk W van der Schaaf PRISMA Safety Management Systems Eindhoven Een samenwerkingsproject van Maastro

Nadere informatie

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman HFMEA / SAFER Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht Spreker: Jeroen Rutteman Datum: 26 11 2007 Inhoud Patiëntveiligheid De SAFER methode Bevindingen en

Nadere informatie

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /

Nadere informatie

Focus op Risico s en Kansen. HKZ 10 november 2015

Focus op Risico s en Kansen. HKZ 10 november 2015 Focus op Risico s en Kansen HKZ 10 november 2015 Wie ik ben: adviseur/trainer/ondernemer begeleiden bij kwaliteitsmanagement en certificering Qarebase advies/training moderne webapplicatie Qarebase Lead

Nadere informatie

Prospectieve risicoanalyse HFMEA SAFER Kristel Marquet & Tilly Postelmans

Prospectieve risicoanalyse HFMEA SAFER Kristel Marquet & Tilly Postelmans Prospectieve risicoanalyse HFMEA SAFER Kristel Marquet & Tilly Postelmans Inhoud 1. Introductie prospectieve risicoanalyse 2. Terminologie: FMEA- HFMEA- SAFER 3. Methodiek: De 5 stappen van de SAFER toegelicht

Nadere informatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo

Nadere informatie

SAFER Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico s

SAFER Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico s In opdracht van UMC Utrecht, TU Eindhoven, MAASTRO clinic Mede mogelijk gemaakt door ZonMw Regie, Camera, 3D-Animatie en Post-productie Cluster Multimedia, UMC Utrecht Ingeborg de Buijzer Rob Schouten

Nadere informatie

Handleiding Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)

Handleiding Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Handleiding Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) N.W.S. van der Hoeff www.patientveiligheid.org versie 2.1 061117 Om prospectief risico s van zorgprocessen op te sporen en aan te pakken, gaan we gebruik

Nadere informatie

Prospectieve Risicoanalyse Light

Prospectieve Risicoanalyse Light Prospectieve Risicoanalyse Light Jonkerbosplein 52 6534 AB Nijmegen Telefoon (024) 352 96 36 Email info@triaspect.nl Website www.triaspect.nl Prospectieve Risicoanalyse LIGHT Zorginstellingen dienen op

Nadere informatie

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Methodiek voor RAV-en Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Prospectieve risico-inventarisatie 5 Methodiek PRI 5 SAFER 5 BOW-tie 5 Werkwijze 6 Uitwerking prospectieve

Nadere informatie

Effectief Risicomanagement. Peter Heijmans, senior adviseur

Effectief Risicomanagement. Peter Heijmans, senior adviseur Effectief Risicomanagement Peter Heijmans, senior adviseur De uitdaging De gezondheidszorg wordt steeds complexer. Uitdagingen worden groter. KERTEZA biedt oplossingen in de zorgsector. Onze missie De

Nadere informatie

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy! TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

KNLTB Stappenplan. beleidsplan tennisvereniging X

KNLTB Stappenplan. beleidsplan tennisvereniging X KNLTB Stappenplan beleidsplan tennisvereniging X Inleiding Iedere verenigingsbestuurder weet in het achterhoofd dat het belangrijk is om beleidsmatig en doelgericht te werken. Toch komen de meeste verenigingsbestuurders

Nadere informatie

Geen verbouwing zonder PRI

Geen verbouwing zonder PRI Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel

Nadere informatie

Dag Kwaliteitshandboek, Hallo Proceshandboek

Dag Kwaliteitshandboek, Hallo Proceshandboek Dag Kwaliteitshandboek, Hallo Proceshandboek Van processen naar successen! Cristel Muitjens Teamleider DFB Antonius ziekenhuis Sneek Programma: Even voorstellen Inleiding: Procesmanagement: procesgericht

Nadere informatie

Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate

Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate 17 februari 2016 G. Gerritsen Seminar Crisisbeheersing Zorgsector SVDC Zeist IRM in Rijnstate Ervaringen in Rijnstate sinds 2007 met invoering integraal

Nadere informatie

De introductie van ISO 15189:2012

De introductie van ISO 15189:2012 De introductie van ISO 15189:2012 Wat verandert er t.a.v. gevaarlijke stoffen en ARBO milieu beleid? Mick Delahaye, Kwaliteitsfunctionaris AKL Europese en landelijke wet en regelgeving en richtlijnen (bindend

Nadere informatie

PFMEA Potential Failure Mode Effect Analysis Cornell van den Brinck

PFMEA Potential Failure Mode Effect Analysis Cornell van den Brinck PFMEA Potential Failure Mode Effect Analysis Cornell van den Brinck FMEA presentatie, blad 1 Potential Failure Mode Effect Analysis (PFMEA) In deze presentatie: Wat is een FMEA? Waarom wordt een FMEA uitgevoerd?

Nadere informatie

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn Enterprise risicomanagement Bart Bolwijn Inhoud presentatie Enterprise risicomanagement (ERM); Implementatie ERM: voorbeeld Ziekenhuis; Randvoorwaarden Proces ERM ondersteund door irisk; Vragen. Definities

Nadere informatie

RI&E Wat, waarom en hoe?

RI&E Wat, waarom en hoe? RI&E Wat, waarom en hoe? FEBEM / FEGE 4 juni 2012 Rik Brebels Corporate Advisor SHEQ van Gansewinkel Groep 1 Inhoud 1. RI&E 2. Taak Risico Analyse TRA 3. Plan van aanpak RI&E RI&E = Risico-inventarisatie

Nadere informatie

FMEA in 10 stappen. Een beknopte handleiding inclusief formulieren. Heron Technologies bv Postbus 2 7550 AA Hengelo Nederland

FMEA in 10 stappen. Een beknopte handleiding inclusief formulieren. Heron Technologies bv Postbus 2 7550 AA Hengelo Nederland FMEA in 10 stappen Een beknopte handleiding inclusief formulieren Heron Technologies bv Postbus 2 7550 AA Hengelo Nederland Tel: 074 250 00 55 Fax: 074 250 15 51 E-mail: sales@heron-technologies.com Web-site:

Nadere informatie

Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling.

Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling. Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling. 1. Sociaal beleid in breder verband Ontwikkelen beleid: een complex proces Het ontwikkelen en implementeren van beleid voor preventie en aanpak van grensoverschrijdend

Nadere informatie

Prisma analyse en risico inventarisatie naar aanleiding van een calamiteit: UMCG ervaring

Prisma analyse en risico inventarisatie naar aanleiding van een calamiteit: UMCG ervaring Prisma analyse en risico inventarisatie naar aanleiding van een calamiteit: ervaring Philip Kluin & Hilda Keuning Calamiteit najaar 2006 Patiënten A en B met vraagstelling bronchuscarcinoom Patholoog sorteert

Nadere informatie

Voldoen aan ISO 15189:2012

Voldoen aan ISO 15189:2012 Voldoen aan ISO 15189:2012 Eén itask meldformulier voor het registreren en afhandelen van corrigerende en preventieve maatregelen Maandag 27 maart 2017 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling

Nadere informatie

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Bastiën van der Hoeff Bastiën van der Hoeff is gepromoveerd aan de

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

R = k 1 * k 2 * S. Risicomanagement. R = risico ( /j) k 1 = kans op een incident (j -1 ) k 2 = kans dat het incident leidt tot schade S = schade ( )

R = k 1 * k 2 * S. Risicomanagement. R = risico ( /j) k 1 = kans op een incident (j -1 ) k 2 = kans dat het incident leidt tot schade S = schade ( ) Inhoud 1. Aanleiding 2. PRS methode + validatie 3. PRS formulier * demonstratie * 4. PRIMA aanpak * demonstratie * 5. SAFER procedure 6. Resultaten tot op heden 7. Borging Risicomanagement R = k 1 * k

Nadere informatie

Communicatie bij implementatie

Communicatie bij implementatie Communicatie bij implementatie Hoe je met een duidelijk communicatieplan software-implementaties positief beïnvloedt Een software systeem implementeren heeft, naast de nodige technische uitdagingen, ook

Nadere informatie

Verbeter management of Change management

Verbeter management of Change management Verbeter management of Change management Kwaliteitsdienst Mark van Bokhoven Werktuigbouwkundig ingenieur Specialist in verbeteren Adviseur en trainer Schrijver van best-sellers Lean en TPM Innovatie voor

Nadere informatie

Risico analyse uitvoeren op het laboratorium. PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets

Risico analyse uitvoeren op het laboratorium. PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets Risico analyse uitvoeren op het laboratorium PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets Programma Workshop 13.45-13.55 Welkom en inleiding 13.55-14.25 Aan de slag

Nadere informatie

Project Start Up Wat is het? Wie nemen er deel? Wanneer kies je voor een PSU? Hoe werkt het?

Project Start Up Wat is het? Wie nemen er deel? Wanneer kies je voor een PSU? Hoe werkt het? Project Start Up Wat is het? De Project Start Up (PSU) is een krachtige interventie bij aanvang van het project. De PSU is een workshop waarin je de belangrijke aspecten van het project met elkaar inventariseert

Nadere informatie

Interne audits vanuit risico denken. Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel

Interne audits vanuit risico denken. Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel Interne audits vanuit risico denken Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel Agenda Opening, verwachtingen Theorie risicomanagement Risicogericht auditen Opdracht Opening, verwachtingen Opening

Nadere informatie

6. Project management

6. Project management 6. Project management Studentenversie Inleiding 1. Het proces van project management 2. Risico management "Project management gaat over het stellen van duidelijke doelen en het managen van tijd, materiaal,

Nadere informatie

Risicomanagement in Zorginstellingen

Risicomanagement in Zorginstellingen Risicomanagement in Zorginstellingen Prof. dr. ir. Hubert Rampersad (Quality Management Consulting Rotterdam) Het vermijden van risico s in zorginstellingen lijkt al zo oud als de instellingen zelf. Toch

Nadere informatie

Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement. HKZ organiseert workshops voor kwaliteitsmanagers

Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement. HKZ organiseert workshops voor kwaliteitsmanagers Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement HKZ organiseert workshops voor kwaliteitsmanagers Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement Veiligheid is een begrip waar organisaties steeds meer rekening

Nadere informatie

Handleiding Risicoanalyse

Handleiding Risicoanalyse Handleiding Risicoanalyse Inhoud Inleiding... 3 1. Home... 4 2. Processtappen... 5 3. Beslistabel... 6 4. Beslisboom... 7 5. Stappen... 8 Handleiding - Risicoanalyse 2 van 8 Inleiding In deze handleiding

Nadere informatie

Persoonlijk Actieplan voor Ontwikkeling

Persoonlijk Actieplan voor Ontwikkeling PAPI PAPI Coachingsrapport Persoonlijk Actieplan voor Ontwikkeling Alle rechten voorbehouden Cubiks Intellectual Property Limited 2008. De inhoud van dit document is relevant op de afnamedatum en bevat

Nadere informatie

De Taak Risico Analyse (TRA)

De Taak Risico Analyse (TRA) De Taak Risico Analyse (TRA) Bezint eert gij begint door J.N. (Hans) Rijnders MBA van HKb Echelon Pagina 1 Inhoudsopgave Inleiding...3 Wat is een TRA?...3 Doel TRA...3 Reikwijdte (scope) van de TRA + beslisproces

Nadere informatie

Risicomanagement en NARIS gemeente Amsterdam

Risicomanagement en NARIS gemeente Amsterdam Risicomanagement en NARIS gemeente Amsterdam Robert t Hart / Geert Haisma 26 september 2013 r.hart@risicomanagement.nl / haisma@risicomanagement.nl 1www.risicomanagement.nl Visie risicomanagement Gemeenten

Nadere informatie

Praktijkgids Prospectieve Risico-Inventarisatie (PRI)

Praktijkgids Prospectieve Risico-Inventarisatie (PRI) Praktijkgids Prospectieve Risico-Inventarisatie (PRI) 1 Het VMS Veiligheidsprogramma is bedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen. Door de deelname van maar liefst 95 ziekenhuizen, belooft het VMS Veiligheidsprogramma

Nadere informatie

Wie praat wanneer met het kind? Methodisch Kind- Interview. Afstemming noodzakelijk. Voorwerk! Methodisch kind-interview.

Wie praat wanneer met het kind? Methodisch Kind- Interview. Afstemming noodzakelijk. Voorwerk! Methodisch kind-interview. Wie praat wanneer met het kind? Methodisch Kind- Interview Aafke Scharloo & Irene Martens Voorwerk! Afstemming noodzakelijk - Afstemming politie - Informatie verzamelen - Via de ouder/ begeleider het kind

Nadere informatie

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Inhoud Nederlands Technische Afspraak 8009 NTA: basiseisen gesteld aan VMS

Nadere informatie

Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid:

Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Medicatiemanagers als vaste waarde in het verpleegkundig team ter verbetering van de medicatieveiligheid. Rolf Toornvliet, ziekenhuisapotheker

Nadere informatie

Risico-analyse: patiëntveiligheid

Risico-analyse: patiëntveiligheid Risico-analyse: patiëntveiligheid Lieve Van Hoovels 29/05/2015 Inhoud 1. Wat is een risicobepaling? 2. NBN EN ISO 15189:2012 3. Risicobepaling: algemeen 4. Risico identificatie 5. Risico analyse 6. Risico

Nadere informatie

Communiceren is teamwork

Communiceren is teamwork Communiceren is teamwork Je werkt vaak zelfstandig, maar blijft altijd onderdeel van je team. Samen met je collega s zorg je zo goed mogelijk voor jullie cliënten. Samenwerken vereist veel communicatie.

Nadere informatie

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:

Nadere informatie

Zorg zelf voor beter Omgaan met probleemgedrag - een lessenmodule. sessie 1

Zorg zelf voor beter Omgaan met probleemgedrag - een lessenmodule. sessie 1 Zorg zelf voor beter Omgaan met probleemgedrag - een lessenmodule sessie 1 Doelstellingen lessenmodule Weten hoe je beter kunt omgaan met probleemgedrag van bewoners/cliënten Gezamenlijk met het team de

Nadere informatie

NTA 8595 Beroepsprofiel Erkend Risicoadviseur

NTA 8595 Beroepsprofiel Erkend Risicoadviseur NTA 8595 Beroepsprofiel Erkend Risicoadviseur Erik van de Crommenacker, projectleider NTA 8595 Nationale-Nederlanden Overzicht Vraag vanuit de markt NTA 8595: stap voor stap Resumerend Beroepsprofiel Erkend

Nadere informatie

Olde Bijvank Advies Organisatieontwikkeling & Managementcontrol. Datum: dd-mm-jj

Olde Bijvank Advies Organisatieontwikkeling & Managementcontrol. Datum: dd-mm-jj BUSINESS CASE: Versie Naam opdrachtgever Naam opsteller Datum: dd-mm-jj Voor akkoord: Datum: LET OP: De bedragen in deze business case zijn schattingen op grond van de nu beschikbare kennis en feiten.

Nadere informatie

Plan van aanpak. Elektrisch materieel / installaties in kaart brengen Plan uitwendige invloeden opmaken

Plan van aanpak. Elektrisch materieel / installaties in kaart brengen Plan uitwendige invloeden opmaken Plan van aanpak KB 2012-12-04 Afdeling VIII Art. 23 Elektrisch materieel / installaties in kaart brengen Plan uitwendige invloeden opmaken Installaties < 1981/1983 Installaties > 1981/1983 Controle volgens

Nadere informatie

Actieplan Duurzame Inzetbaarheid

Actieplan Duurzame Inzetbaarheid plan Duurzame Inzetbaarheid Stappenplan en format Dit actieplan Duurzame Inzetbaarheid is gemaakt door Berenschot in opdracht van A+O in het kader van het Sectorplan Metalektro. Introductie Voor je ligt

Nadere informatie

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd

Nadere informatie

Medewerkersbetrokkenheid en medezeggenschap bij bibliotheken. Ervaringen uit de praktijk

Medewerkersbetrokkenheid en medezeggenschap bij bibliotheken. Ervaringen uit de praktijk Medewerkersbetrokkenheid en medezeggenschap bij bibliotheken Ervaringen uit de praktijk BibliotheekWerk Bezoekadres Lange Voorhout 9-13 2514 EA Den Haag Postadres Postbus 556 2501 CN Den Haag T 070-376

Nadere informatie

Pagina 1van 38 Pagina 2 van 38 Pagina 3 van 38 1 2 3 4 5 Pagina 4 van 38 Pagina 5 van 38 Pagina 6 van 38 Pagina 7 van 38 Pagina 8 van 38 Pagina 9 van 38 Pagina 10 van 38 Pagina 11 van 38 Pagina 12 van

Nadere informatie

Praktijkgids Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI)

Praktijkgids Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI) Praktijkgids Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI) 1 Het VMS Veiligheidsprogramma is bedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen. Door de deelname van maar liefst 82 ziekenhuizen, belooft het VMS Veiligheidsprogramma

Nadere informatie

Efficiënt feedback geven

Efficiënt feedback geven Efficiënt feedback geven Tips Dit document is onderdeel van een set ondersteunend materiaal dat ter download wordt aangeboden aan kopers van De Strategieoach door Jeroen De Flander (ISBN 978 90 8148 733

Nadere informatie

Gerichte acties mogelijk maken door werkdruksignalen aan de volgende vijf stuurknoppen te koppelen.

Gerichte acties mogelijk maken door werkdruksignalen aan de volgende vijf stuurknoppen te koppelen. Medewerkers Leidinggevenden Wat is het: Beelden van Werkdruk is een hulpmiddel om werkdruksignalen te ordenen en een opstap te maken naar concrete acties. Doel: Gerichte acties mogelijk maken door werkdruksignalen

Nadere informatie

Interne audits. Donald Van Hecke Kwaliteitscoördinator en hoofdmlt Pathologische Anatomie AZ St. Lucas - Brugge

Interne audits. Donald Van Hecke Kwaliteitscoördinator en hoofdmlt Pathologische Anatomie AZ St. Lucas - Brugge Interne audits Donald Van Hecke Kwaliteitscoördinator en hoofdmlt Pathologische Anatomie AZ St. Lucas - Brugge Praktijkrichtlijn voor het opzetten van een kwaliteitssysteem in de erkende laboratoria voor

Nadere informatie

Vrijwillig Incident Melden: werkt het? Een kijkje in de keuken van azm en Atrium MC

Vrijwillig Incident Melden: werkt het? Een kijkje in de keuken van azm en Atrium MC Vrijwillig Incident Melden: werkt het? Een kijkje in de keuken van azm en Atrium MC Start op twee manieren Atrium: Start: januari 2007 Geleidelijke uitrol Pér afdeling VIM-cie Communicatie via afdelingen,

Nadere informatie

TUSSENHANDEL IN DIERVOEDERS (HYGIËNECODE/GMP + B 3.2)

TUSSENHANDEL IN DIERVOEDERS (HYGIËNECODE/GMP + B 3.2) TUSSENHANDEL IN DIERVOEDERS (HYGIËNECODE/GMP + B 3.2) 1 juli 2008 1 Toepassing in uw onderneming HTP Advies B.V. Begeleiding bij o.a. ISO (9001, 22000), GMP +, HACCP (www.htp-advies.nl) Praktijkervaring

Nadere informatie

PROTOCOL RISICOMANAGEMENT. Bevolkingsonderzoek Darmkanker November 2017 (versie 2.0)

PROTOCOL RISICOMANAGEMENT. Bevolkingsonderzoek Darmkanker November 2017 (versie 2.0) PROTOCOL RISICOMANAGEMENT Bevolkingsonderzoek Darmkanker November 2017 (versie 2.0) Inhoudsopgave Inleiding... 3 Ontwikkeling protocol... 3 Reikwijdte... 3 1 Risicomanagement van het bevolkingsonderzoek...

Nadere informatie

Cultuurmeting in de forensische praktijk. In samenwerking met GGZ Eindhoven

Cultuurmeting in de forensische praktijk. In samenwerking met GGZ Eindhoven Cultuurmeting in de forensische praktijk In samenwerking met GGZ Eindhoven Doel van een cultuurmeting Inzicht krijgen hoe de organisatie richting geeft aan cultuuraspecten met het oog op veiligheid en

Nadere informatie

ActiZ MedewerkerMonitor voorjaar 2015 Terugkoppelingsbijeenkomst 9 juni 2015

ActiZ MedewerkerMonitor voorjaar 2015 Terugkoppelingsbijeenkomst 9 juni 2015 ActiZ MedewerkerMonitor voorjaar 2015 Terugkoppelingsbijeenkomst 9 juni 2015 Agenda Welkom en doel van de bijeenkomst MedewerkerMonitor: deelnemers en respons Uitkomsten: scores totaal en indicatoren Uitkomsten:

Nadere informatie

Intensieve Zorgafdeling de Hazelaar

Intensieve Zorgafdeling de Hazelaar Intensieve Zorgafdeling de Hazelaar 2 Doelstelling Het doel van het project is om patiënten die vallen binnen de doelgroep zo spoedig mogelijk weer naar de - of een thuissituatie te laten terugkeren of

Nadere informatie

De ontwikkelcirkel 1/6

De ontwikkelcirkel 1/6 1/6 3D www.leren en organiseren.nl De ontwikkelcirkel voor (school)organisaties De ontwikkelcirkel Een 'Opleiden in de school'-traject kan vanuit de eigen organisatie geïnitieerd worden, maar kan ook gebeuren

Nadere informatie

Zorgpaden: wat, waarom en hoe

Zorgpaden: wat, waarom en hoe V i a B e e l d K o p t e k s t 1 1 8 oktober 2014 Zorgpaden: wat, waarom en hoe Jolanda van Hoeve, adviseur IKNL Wat zijn zorgpaden? Zorgpaden: terminologie Termen: zorgpaden, zorgstraten, zorgprogramma

Nadere informatie

(Docentenhandleiding) Rollenspel

(Docentenhandleiding) Rollenspel (Docentenhandleiding) Rollenspel Een rollenspel is als het ware een klein toneelstukje. In een rollenspel komen personages aan bod die bepaalde eigenschappen of een doel in het verhaal hebben. De bedoeling

Nadere informatie

Module Risicomanagement. Module XX / verkorte versie & ref. ISO 31000

Module Risicomanagement. Module XX / verkorte versie & ref. ISO 31000 Module Risicomanagement Module XX / verkorte versie & ref. ISO 31000 Wat is risico? Gevaar voor schade of verlies (van Dale) Potentiële ongewenste gebeurtenis Effect van onzekerheid op het behalen van

Nadere informatie

NEVI Zorgcongres Convenant Medische Technologie is het een DOEL of is het een TOOL

NEVI Zorgcongres Convenant Medische Technologie is het een DOEL of is het een TOOL NEVI Zorgcongres 2016 Convenant Medische Technologie is het een DOEL of is het een TOOL Wie zijn wij Netty Salentijn Alfred Schols Hoofd Inkoop Staffunctionaris kwaliteit & veiligheid Waterlandziekenhuis

Nadere informatie

Leidraad Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk

Leidraad Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk Leidraad Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk Teus van Barneveld Directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten Symposium Evaluatie en Introductie Nieuwe Technologie in de Zorg, Amsterdam 16

Nadere informatie

Kwaliteitsmanagementsysteem Signaleringslijst grensoverschrijdend gedrag en signaleringsplan

Kwaliteitsmanagementsysteem Signaleringslijst grensoverschrijdend gedrag en signaleringsplan KD-40 14-05-2012 Pagina 1 van 9 Datum vaststelling : 14-05-2012 Eigenaar : Orthopedagoog Vastgesteld door : Directeur bestuurder Datum aanpassingen aan : 20-01-2015 Definitie grensoverschrijdend gedrag

Nadere informatie

Workshop voorbereiden Authentieke instructiemodel

Workshop voorbereiden Authentieke instructiemodel Workshop voorbereiden Authentieke instructiemodel Workshop voorbereiden Uitleg Start De workshop start met een echte, herkenbare en uitdagende situatie. (v.b. het is een probleem, een prestatie, het heeft

Nadere informatie

Meer rendement uit Interne Audits

Meer rendement uit Interne Audits van wijzend vingertje naar toegevoegde waarde Matthijs F.A. Dierick sr Lead Auditor en Trainer CLIENT LOGO Inhoud van de presentatie Vooroordelen en misvattingen over interne audits Wat is nu het minimum

Nadere informatie

Opleiding Liaison CoPI voor zorginstellingen

Opleiding Liaison CoPI voor zorginstellingen Opleiding Liaison CoPI voor zorginstellingen Uitgangspunten Opdracht Ontwikkelen van een opleiding om vertegenwoordigers van zorginstellingen toe te rusten als liaison in het CoPI. Pilot voor vijf Limburgse

Nadere informatie

Workshop Stakeholderparticipatie Hoe betrekken van verschillende doelgroepen bij het ontwikkelen van (beleids)plannen? 15/09/2015. CIVINET, Antwerpen

Workshop Stakeholderparticipatie Hoe betrekken van verschillende doelgroepen bij het ontwikkelen van (beleids)plannen? 15/09/2015. CIVINET, Antwerpen Workshop Stakeholderparticipatie Hoe betrekken van verschillende doelgroepen bij het ontwikkelen van (beleids)plannen? 15/09/2015 CIVINET, Antwerpen Welkom! Programma van de workshop Theoretische achtergrond

Nadere informatie

Minitraining. Gezamenlijk Medisch Consult

Minitraining. Gezamenlijk Medisch Consult Minitraining Gezamenlijk Medisch Consult Esther van Mil MS verpleegkundige Jeroen Bosch Ziekenhuis Ilse Raats senior consultant CBO Programma Basisprincipes Gezamenlijk Medisch Consult Praktijkervaringen

Nadere informatie

SWOT - analyse. november 2007 van Dromen naar Scoren 1

SWOT - analyse. november 2007 van Dromen naar Scoren 1 SWOT - analyse Een handige methode om uw organisatie te leren kennen en te kijken waar uw organisatie staat en naartoe moet, is de SWOT-analyse. De vier letters staan voor Strengths, Weaknesses, Opportunities

Nadere informatie

De meerwaarde van contractmanagement

De meerwaarde van contractmanagement De meerwaarde van contractmanagement Welke kansen zijn er voor u? Wouter Schipperheijn Directeur Het NIC 1 Agenda Voorstellen Contractmanagement Het NICV model Hoe volwassen is uw contractmanagement? Kansen

Nadere informatie

Interne Controle: wat nu met de praktijk?

Interne Controle: wat nu met de praktijk? Interne Controle: wat nu met de praktijk? Marc Schulpen, BDO Atrio Adviseurs Openbare Sector Danny Maes, BDO Atrio Adviseurs Openbare Sector Frank Vanhove, Financieel Beheerder Gemeente Merelbeke Marc

Nadere informatie

EEN ANALYSE METHODE DE PRAKTIJK

EEN ANALYSE METHODE DE PRAKTIJK EEN ANALYSE METHODE DE PRAKTIJK Ida Wijsman Ida Wijsman, Diabetesverpleegkundige en coördinator zorg Gelre Ziekenhuizen, locatie Zutphen Een analyse methode Het komende anderhalf uur. Het motto! Een analyse

Nadere informatie

Digitaal verwervingsproces: van medisch apparaat tot bureaustoel. Nicole van der Meulen en Marlies Overvelde

Digitaal verwervingsproces: van medisch apparaat tot bureaustoel. Nicole van der Meulen en Marlies Overvelde Digitaal verwervingsproces: van medisch apparaat tot bureaustoel Nicole van der Meulen en Marlies Overvelde icumulus gebruikersdag 12 juni, 2018 Wie zijn wij? Dr. ir. M.L.J. (Marlies) Overvelde Hoofd Medische

Nadere informatie

Naam project :Ontslag matrix Zorgeenheid : VCCH Namen indiener(s) : Mirjam Al en Simone Kok Hoofd zorgeenheid : Hilda Ket

Naam project :Ontslag matrix Zorgeenheid : VCCH Namen indiener(s) : Mirjam Al en Simone Kok Hoofd zorgeenheid : Hilda Ket verpleegkunde prijs 2014 VU medisch centrum Naam project :Ontslag matrix Zorgeenheid : VCCH Namen indiener(s) : Mirjam Al en Simone Kok Hoofd zorgeenheid : Hilda Ket Mailadres contactpersoon : m.al@vumc.nl

Nadere informatie

Medicatieverificatie op de polikliniek & Continu verbeteren. Audrey Blenke ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog i.o.

Medicatieverificatie op de polikliniek & Continu verbeteren. Audrey Blenke ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog i.o. Medicatieverificatie op de polikliniek & Continu verbeteren Audrey Blenke ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog i.o. 1 Disclosure belangen spreker Geen Scenario-analyse poliklinische medicatieoverdracht

Nadere informatie

Omgevingszorg. Regionaal Crisisplan - Bevolkingszorg

Omgevingszorg. Regionaal Crisisplan - Bevolkingszorg Omgevingszorg Regionaal Crisisplan - Bevolkingszorg Omgevingszorg Handboek Bevolkingszorg Deel D Datum: Kenmerk: Auteurs: Werkgroep Regionaal Crisisplan Bevolkingszorg Pagina 2 van 12 Inhoudsopgave 1.

Nadere informatie

Workshop Up to date agressiebeleid

Workshop Up to date agressiebeleid 1 Workshop Up to date agressiebeleid Van beleid naar praktijk 27 mei 2015 William Bertrand w.bertrand@radarvertige.nl Programma Introductie Feiten en cijfers enquête Knelpunten uit de praktijk Kijk op

Nadere informatie

Betere bescherming van de veiligheid en gezondheid van werknemers door: - Uitwerken van preventiemaatregelen - Aanpassen werk- en productiemethoden

Betere bescherming van de veiligheid en gezondheid van werknemers door: - Uitwerken van preventiemaatregelen - Aanpassen werk- en productiemethoden 1. DOEL Betere bescherming van de veiligheid en gezondheid van werknemers door: - Uitwerken van preventiemaatregelen - Aanpassen werk- en productiemethoden 2. TOEPASSINGSGEBIED Ze is van toepassing op

Nadere informatie

PRISMA-analyses in de praktijk

PRISMA-analyses in de praktijk PRISMA-analyses in de praktijk Rinske Sieders Applicatiebeheer iprova en PRISMA-ondersteuning Arnhem, 12-06-2018 Inhoud RIBW-K/AM Wanneer PRISMA-analyses? Wie doen PRISMA-analyse? Voorbereiding Uitvoering

Nadere informatie

Robert Jespers. 4 e generatie veiligheidsmanagement

Robert Jespers. 4 e generatie veiligheidsmanagement Robert Jespers 4 e generatie veiligheidsmanagement Wat maakt jou succesvol Wat staat in de weg Hoe kun je beïnvloeden Oordelen & Interviews Oefening Plan van aanpak Creatief moment Verrassing! En nog veel

Nadere informatie

Managed Equipment Services. 06-02-2015 pagina 1

Managed Equipment Services. 06-02-2015 pagina 1 Managed Equipment Services Colin Nelemans Dennis Mostert 06-02-2015 pagina 1 Agenda 1. Introductie en inleiding 1 1. Inkoopoverwegingen 2 1. Processtappen 3 1. Inhoudelijke aspecten van MES 4 06-02-2015

Nadere informatie

Praktijkgids Veilig Incident Melden (VIM)

Praktijkgids Veilig Incident Melden (VIM) Praktijkgids Veilig Incident Melden (VIM) Het VMS Veiligheidsprogramma is bedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen. Door de deelname van maar liefst 93 ziekenhuizen, belooft het VMS Veiligheidsprogramma

Nadere informatie

Project incidentmeldingen november 2008 A. van Tilborgh

Project incidentmeldingen november 2008 A. van Tilborgh Project incidentmeldingen 2006 2008 Project Incidentmeldingen 2006 Voorbereidingen project Presentatie NVB dagen: Kunnen we de put dempen? voordat het kalf verdronken is? Vraagstelling voor het project

Nadere informatie

Werkinstructie Blauwdruk voor RI&E biologische agentia

Werkinstructie Blauwdruk voor RI&E biologische agentia Werkinstructie Blauwdruk voor RI&E biologische agentia Achtergrondinformatie Blootstelling aan infectieuze agentia blijft binnen het werkveld van de arbeidshygiëne vaak een complex werkgebied. Goede (gevalideerde

Nadere informatie