Laboratoriumdiagnostiek en risicomanagement

Transcriptie

1 Laboratoriumdiagnostiek en risicomanagement Dr N. de Jonge Klinisch chemicus 1

2 2

3 3

4 Medische fout Onbedoelde schade Tijdelijke of permanente beperking voor patiënt Overlijden Vermijdbaar Patient safety as a public health risk Peter Davis CMAJ 25 mei 2004 In Nieuw-Zeeland: 20 risicofactoren verantwoordelijk voor 75% van alle doden Fouten in gezondheidszorg op plaats 11 Vóór luchtvervuiling, alcohol en drugs, geweld, verkeer, enz. Eénderde van de tabaksgerelateerde sterfte 4

5 Leape LL Patient safety: the new accountability Leape LL Patient safety: the new accountability

6 De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363; De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363;

7 De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363; De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363;

8 De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363; De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363;

9 De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363; De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363;

10 De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363; SURPASS (SURgical PAtiënt Safety System) checklist Controle van opname tot ontslag Alleen als alles in orde is, kan de patiënt naar de volgende stap Sterfte rondom operaties daalt met de helft De Vries et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM 2010:363;

11 Wat is de rol van het laboratorium? Wilson RM et al. The quality in Australian health care study. Med J Australia 1995;163: Aandeel diagnostiek in medische fouten: 12% Belangrijkste fouten Preanalytisch Verkeerde test Test ontbreekt Onjuist resultaat door preanalytische fout Hemolyse Verkeerde afnamebuis Verkeerde conditie Testresultaat te laat Transport Monster zoek Postanalytisch Beoordelingsfout Interpretatiefout 3-5% van labfouten heeft daadwerkelijk impact op patiënt 11

12 Patiëntveiligheid Patiëntveiligheid Lippi et al Phlebotomy Issues and Quality Improvement in Results of Laboratory Testing. Clin Lab. 2006, Vol

13 Patiëntveiligheid Hoe om te gaan met risico s? 13

14 14

15 ISO risk management ISO risk management-medical devices CLSI-EP23 laboratory quality control based on risk management ontwikkelen van best practices t.b.v. klinische laboratoria >2300 actieve vrijwilligers >70 projecten gelijktijdig actief Consensus 3 gezichtspunten: overheid CLSI industrie professie 15

16 Faalwijze Afwijking Verkeerd resultaat geproduceerd Verkeerd resultaat gerapporteerd Medische fout Schade patiënt Binnen laboratorium Buiten laboratorium Naar Thomasine Newby Analytische QC Afwijking Verkeerd resultaat geproduceerd Verkeerd resultaat gerapporteerd Medische fout Schade patiënt Binnen laboratorium Buiten laboratorium Naar Thomasine Newby 16

17 Risico management Faalwijze Afwijking Verkeerd resultaat geproduceerd Verkeerd resultaat gerapporteerd Medische fout Schade patiënt Binnen laboratorium Buiten laboratorium Naar Thomasine Newby Risico management Analytische QC Faalwijze Afwijking Verkeerd resultaat geproduceerd Verkeerd resultaat gerapporteerd Medische fout Schade patiënt Binnen laboratorium Buiten laboratorium Naar Thomasine Newby 17

18 Quality control plan Samenstel van processen, procedures en handelingen om te borgen dat de resultaten het klinische doel dienen QCP vraagt aandacht voor pre-, analytische en postanalytische processen QCP gericht op Foutdetectie Foutenreductie Wegnemen onderliggende oorzaak Naar: Thomasine Newby QC and EP23 Improving your quality control plan. Bio-Rad Laboratories 18

19 EP-23 - vragen Begeleidende richtlijn leveranciers (EP-22) ontbreekt (Manufacturer's risk mitigation information for users of in vitro diagnostic devices) Verplicht? Waar te beginnen? Bron: Conclusies Gezondheidszorg: hoog risico bedrijfstak Laboratorium levert bijdrage 19

20 Conclusies Gezondheidszorg: hoog risico bedrijfstak Laboratorium levert bijdrage Risicomanagement effectieve strategie Randvoorwaarden Conclusies Gezondheidszorg: hoog risico bedrijfstak Laboratorium levert bijdrage Risicomanagement effectieve strategie Randvoorwaarden Standaard risico management beschikbaar (CLSI EP-23) Pre-analyse analyse postanalyse 20

21 Patiëntveiligheid Rol laboratorium Strategiën voor kwaliteitsverbetering Analytische kwaliteit Patiëntveiligheid Rol laboratorium Strategiën voor kwaliteitsverbetering Analytische kwaliteit Yolanda de Graaf Victor Roggeveen Eric Vermeer Douwe van Loon Greg Cooper Nico Vandepoele 21

22 22