denk sessie procesveiligheid

Transcriptie

1 denk sessie procesveiligheid optimaliseren van proces- en arbeidsveiligheid met bowties en veiligheidsindicatoren Paul Swuste: effectieve procesveiligheidsindicatoren? Karolien van Nunen: arbeidsveiligheidindicatoren via een bowtie Peter Schmitz: mechanische integriteit van chemische installaties: een analysemethode met bowties en indicatoren normatieve Risico Methodiek Rene van Dort: is er voldoende ambitie voor een Normatieve Risico Methodiek?

2 effectieve procesveiligheidsindicatoren? Paul Swuste, TUDelft opzet presentatie wat is effectief? voorbeelden terug naar de theorie veiligheidsmanagement cultuur/klimaat ongevalsproces technologie organisatorische factoren sociotechniek conclusies terug naar de praktijk

3 audits, inspectie aantal afgehandelde punten veiligheidscommissies, aantal afgehandelde onderwerpen veiligheidscultuur, -klimaat, index veiligheidsinitiatieven personeel, aantal veiligheidsobservaties, aantal toolbox bijeenkomsten, frequentie, aanwezigheid branden, explosies, aantal, schadebedrag loss of containment, hoeveelheid, aantal proces afwijkingen, aantal alarmen, falen, aantal per tijdseenheid testen, aantal fouten veiligheidsanalyses, aantal, trends gedrag, aantal onveilige situaties, positieve feedback wat is effectief? voorbeelden meet een indicator de veiligheid? 2017 NVVK congres, enkele voorbeelden van indicatoren

4 veiligheidsindicatoren, terug naar de theorie onderzoek naar veiligheidsmanagementsystemen aandacht voor structuur, feedback loops aandacht voor cultuur, klimaat, cultuurladder onderzoek naar ongevalsprocessen aandacht voor technologie aandacht voor organisatorische factoren aandacht voor combinatie, sociotechniek

5 veiligheidsindicatoren, cultuur/klimaat cultuur: impliciet beleden waarden, de ui artefacten beleden waarden praktijk basis assumpties Schein E (1992) Organisational culture and leadership. Jossey-Bass, San Francisco CA

6 veiligheidsindicatoren, cultuur/klimaat veiligheidsklimaat momentopname cultuur werknemers betrokkenheid ondersteuning risicoperceptie communicatie regels procedures management betrokkenheid veiligheidsklimaat veilig gedrag zicht op gevaren werkdruk toezicht competentie

7 1. veiligheidsindicatoren, cultuur/klimaat ladder normatieve benadering GENERATIEF (HRO) VG&E, zo organiseren we hier onze bedrijfsvoering PROACTIEF Leiderschap in veiligheid en waarden leiden onze continue verbeteringen BREKENEND We hebben systemen om alle gevaren te beheersen REACTIEF Veiligheid is belangrijk, we doen veel, iedere keer na een ongeval PATHOLOGISCH Wat maakt het uit, zolang we niet worden gepakt

8 veiligheidsindicatoren, ongevalsproces technologie Perrow 1984, normal accidents theorie complexe interacties en strakke koppeling maken majeure ongevallen onvermijdelijk

9 veiligheidsindicatoren, ongevalsproces organisatorische factoren sommige gaten zijn actieve fouten (onveilige handelingen) gevaar Reason, 1997 Zwitserse kaas, gaten zijn latente factoren sommige gaten zijn latente Latente fouten 10 BRF s condities (ziektefactoren) verstoring doorbroken barrière doorbroken barrière Besluitvormers Suboptimale Psychologische handelingen condities Operationele Ongeval Gevolg Groeneweg, 1992 Tripod, latente factoren, BRF s Latente fouten BRF Barrières

10 veiligheidsindicatoren, ongevalsproces sociotechniek management factoren p r o d u c t i e p r o c e s a c t i v i t e i t s c h a d e, l e t s e l s centrale gebeurtenis scenario s met barrieres

11 veiligheidsindicatoren conclusies huidige indicatoren zijn aantallen, er is geen relatie ongevalsprocessen theorie: veiligheidsmanagement, structuur, functionaliteit, onduidelijke relatie met veiligheid cultuur/klimaat, te generiek, onduidelijke input voor indicatoren theorie/metaforen, koppeling complexiteit, latente factoren, BRF s, of managementfactoren mogelijk startpunten terug naar de praktijk, veldwerk

12 arbeidsveiligheidindicatoren via een bowtie Karolien van Nunen: UAntwerpen presentatie door: Paul Swuste, TUDelft opzet presentatie terug naar de praktijk wat is het probleem? onderzoeksvraag en opzet wat leert de bowtie metafoor? welke indicatoren zijn te ontwikkelen? wat is de stand van zaken nu.

13 arbeidsveiligheidindicatoren wat is het probleem? productiebedrijf in de maakindustrie veel problemen met intern transport: palletwagens transport zware lading: 1,2 2 ton big bag afvalcontainer grondstof verpakkingsmateriaal cubitainer

14 arbeidsveiligheidindicatoren wat is het probleem? relatief veel arbeidsongevallen met palletwagens lading valt van palletwagen palletwagen beknelt de bestuurder aanrijding met een derde of een object ongevalsanalyse bedrijf: 6w-2h, wat, waar, welke, wanneer, wie, aan wie, hoe, hoeveel why-why analyse, waarom vraag blaming the victim is dominant

15 arbeidsveiligheidindicatoren onderzoeksvraag en opzet Wat is de toegevoegde waarde van een bowtie analyse palletwagens? Zijn veiligheidsindicatoren te ontwikkelen om ongevallen met palletwagens te voorspellen Welke ongevalsscenario s, veiligheidsbarrières en managementfactoren kunnen het transport met palletwagens beïnvloeden?

16 arbeidsveiligheidindicatoren onderzoeksvraag en opzet literatuur observaties van werkplekken interviews ongevallenanalyses van het bedrijf documentanalyse

17 Claudia Fontes het paard probleem

18 arbeidsveiligheidindicatoren wat leert een bowtie metafoor? management factoren a c t i v i t e i t s c h a d e, l e t s e l s centrale gebeurtenis scenario s met barrières scenario s met barrières p r o d u c t i e p r o c e s

19 arbeidsveiligheidindicatoren welke indicatoren zijn te ontwikkelen? algemene indicatoren: hebben effect op meerdere scenario s voorbeeld: training Indicator: kwaliteit van de training centrale gebeurtenissen in training? dominante scenario s in training?

20 arbeidsveiligheidindicatoren welke indicatoren zijn te ontwikkelen? voorbeeld: krappe manoeuvreerruimte (1) gevaar: scenario: massa, snelheid, ontwerp werkplek werknemer dicht achter palletwagen centrale gebeurtenis: contact palletwagen werknemer gevolgen: beknelling werknemer barrière, fysiek: noodstop palletwagen, zandstralen vloer barrière, niet-fysiek: training werknemers

21 arbeidsveiligheidindicatoren welke indicatoren zijn te ontwikkelen? voorbeeld: krappe manoeuvreerruimte (2) management factor: indicator: logistiek management werkdruk, toewijzing zandstraling, training sturen in nauwe ruimtes kwaliteit training succesvol volgen vorderingen zandstralen

22 arbeidsveiligheidindicatoren welke indicatoren zijn te ontwikkelen? voorbeeld: lekkende cubitainers (1) gevaar: scenario: massa, snelheid, conditie cubitainers tussen product op vloer, gladde vloer, palletwagen slipt centrale gebeurtenis: controleverlies palletwagen, vallende lading gevolgen: beknelling werknemer, schade barrière, fysiek: zandstralen vloer barrière, niet-fysiek: aanschaf cubitainers, inspectie op lekken

23 arbeidsveiligheidindicatoren welke indicatoren zijn te ontwikkelen? voorbeeld: lekkende cubitainers (2) management factor: logistiek management toewijzing zandstraling aanschaf niet-lekkende cubitainers inspectie lekkages cubitainers verwijderen beschadigde cubitianers indicator: kwaliteit training, succesvol volgen vorderingen zandstralen % niet-lekkende cubitainers

24 arbeidsveiligheidindicatoren wat is de stand van zaken nu? indicatoren geven informatie over het ongevalsproces