De sterkste schakel: de mens of de procedure? David Passenier Organisatiewetenschap VU Amsterdam

Transcriptie

1 De sterkste schakel: de mens of de procedure? David Passenier Organisatiewetenschap VU Amsterdam 1

2 Overzicht Dilemma: improvisatie of standaardisatie? Benadering organisatiewetenschap Verkennende studie Human Factors in aviation Vier visies op het dilemma Verder onderzoek 2

3 Improvisatie of standaardisatie? Ongeval: falende organisaties in de samenleving Reconstructie: keten van oorzaken Les: regelgeving, normen, handhaving SOPs Vakman: Golven strakkere en lossere regels Politiek van anticipatie (Wildawsky, 1988) Alternatief: politiek van resilience? 3

4 Benadering Organisatiewetenschap Multidisciplinair onderzoeksveld Antropologisch/sociologische benadering Interpreteren van culturele betekenissen Sociale context Politiek spel 4

5 Wereldwijde standaardisatie Aantal organisaties groeit explosief Organisaties rationaliseren sociale domeinen (zoals safety) Eindeloos herstructureren naar mondiale standaarden 5

6 Wereldwijde standaardisatie Economische verklaring: Beste organisatievorm in een complexe, competitieve wereld Sociologische verklaring: Cultureel fenomeen, verspreiding bepaalde ideologie 6

7 Ideologie van controle De manager: kwantificeerbare standaarden dashboard indicators De professional: eigen verantwoordelijkheid gestandaardiseerd handelen. 7

8 Ongeval SOPs zijn belangrijke safety barriers: procedures hadden gevolgd moeten worden. Human Factors inzicht: de machine zo maken dat mensen optimaal kunnen ingrijpen in spaaklopende processen. Paradox: Standaardisaties moeten veiligheid waarborgen maar onverwachte situaties noodzaken menselijke improvisatie. 8

9 De sterkste schakel: de mens of de procedure? 9

10 In theorie Normal Accident Theory (Perrow, 1984) Vliegtuigen: per definitie catastrofale technologie Complex interactions en tight coupling High Reliability Organisation (Weick & Sutcliffe, 2007) Anticipation: SOPs worden mindful toegepast Resilience: improvisatie om crises te beheersen Vindt improvisatie ook plaats in alledaagse situaties? 10

11 Verkennende studie: improvisatie standaardisatie paradox in aviation. Verhalen die zich ontwikkelen in de maatschappelijke context naar aanleiding van falen. Vanuit vier karakteristieke standpunten: Kritische journalist Dominante ideoloog Ervaren vakman Dissidente onderzoeker 11

12 Kritische journalist Karakter: onverschrokken doorvrager, controleur van de macht Pointe: de oorzaak zullen we vinden! Verhaal: spannend heldenverhaal Plot: de politieke draaiers zijn schuldig! 12

13 Dominante ideoloog Karakter: raadgever van de industrie Pointe: Verbeter aviation safety cultures! Verhaal: The long, hard and winding road Plot: overkom weerstand tegen passende SOP compliance! 13

14 Ervaren vakman Karakter:Ietwat cynische maar bevlogen pragmaticus Pointe:De waarde van zowel procedures als vakmanschap wordt miskend. Verhaal:Duivels dilemma. Plot: Dilemma ontstijgt organisatie! 14

15 Dissidente onderzoekers Karakter: Gedreven humanist Pointe: Leren van de dagelijkse praktijk! Verhaal: De nieuwe kleren van de keizer Plot:Het huidige safety-denken begrijpt vakkundige improvisatie verkeerd! 15

16 Vier politieke visies Gebruik: Schakelentussen perspectieven op het standaardisatie-improvisatie dilemma Kritische journalist Dominante ideoloog Ervaren vakman/-vrouw Dissidente onderzoeker etc. 16

17 Welke rol speelt. Voorbeeld Een autoriteit: Openbaar Ministerie Journalist: toont menselijk falen aan Ideoloog: rechtssysteem verfijnen Vakman: moeilijk, soms willekeurig Dissident: pervers, hindsight bias Een type gebeurtenis: What s it doing now?? 17

18 Schakelen tussen mens en procedure Wat kan schakelen opleveren? Breder/dieper inzicht verwerven Inzichten communiceren Gepolariseerd debat vlottrekken Ander antwoord op falen: politiek van resilience? 18

19 Verder onderzoek Verhalen controleren, aanvullen, aanpassen Praktijken onderzoeken Toegang tot organisaties en personen Financiering 19

20 Verder onderzoek Ontwerpprojecten Ongevallen Onderzoek Training Settings Praktijken Relaties Interacties Verhalen Complexe Ruimtes 20