Denk & doe sessie. paradigma nodig?

Transcriptie

1 Denk & doe sessie Heeft de veiligheidskunde een paradigma nodig? Johan Gort, Kirsten van Schaardenburgh-Verhoeve, Paul Swuste

2 Programma Inleiding Veiligheidskunde, een wetenschap? Wetenschap: van metafoor naar leidend paradigma Op zoek naar ons leidend paradigma Afsluiting

3 Inleiding We doen als veiligheidskundigen dingen in de verwachting dat: dat veiligheid vergroot dat onveiligheid verkleind. Maar wat is de onderliggende theorie hoe (on)veiligheid ontstaat? En waarop baseren we dat ons handelen veiligheid vergroot / onveiligheid verkleind? Wetenschap heeft een leidend paradigma: een unified theory Wat is ons leidende paradigma?

4 Veiligheidskunde, een wetenschap? 1. We moeten een wetenschap worden 2. We kunnen geen wetenschap worden 3. We hoeven geen wetenschap te worden 4. We zijn al een wetenschap Doen: loop langs de flappen en geef je visie

5 1. We moeten een wetenschap worden Eens, omdat Oneens, omdat

6 2. We kunnen geen wetenschap worden Eens, omdat Oneens, omdat

7 3. We hoeven geen wetenschap te worden Eens, omdat Oneens, omdat

8 4. We zijn al een wetenschap Eens, omdat Oneens, omdat

9 4. We zijn al een wetenschap Omdat we onderzoeksgroepen hebben met verschillende gezichtspunten en onderzoeksmethoden We kennen paradigma s en paradigma verschuivingen binnen de veiligheidskunde: Ongevallen verklaren door te kijken naar unsafe acts is geworden naar verklaringen zoeken in het sociotechnisch systeem Van lineair monocausaal naar complexe multicausale werkelijkheid Van Safety I (leren van ongevallen) naar Safety II (leren van wat goed gaat).

10 Hoe ontwikkelt wetenschap zich? Werkelijkheid doet zich voor als puzzel Wetenschappers zien puzzelstukjes en zoeken: ordening, samenhang, constructie, regels. Hiertoe gebruiken zij: observaties, proeven, experimenten, instrumenten. En dit leidt tot: 1) modellen, theorieën, onderzoeksmethoden 2) gemeenschappen van onderzoekers met eigen gezichtswijzen, onderzoeksmethoden en paradigma s.

11 Thomas Kuhn: The Structure of Scientific Revolutions (1962) Een wetenschappelijke discipline doorloopt de volgende opeenvolgende fasen:

12 Wat is een paradigma? Definitie: eendrachtige en universeel erkende wetenschappelijk theorie die voor een tijd model problemen en oplossingen levert voor een gemeenschap van onderzoekers Grote omwenteling in wetenschapsgebied

13 Ontwikkeling van de veiligheidskunde Metaforen Modellen Theorieën Paradigma s

14 Metaforen: beeldspraak IJsberg voor zichtbaarheid ongevallen Swiss cheese (Reason) als weergave doorbroken barrières Bow Tie als weergave doorbroken barrières Veiligheidscultuurladder als beeld voor groei in veiligheidscultuur

15 Model: kun je onderzoeken Domino stenen (Heinrich) als weergave proces ontstaan ongevallen Hazard Barrier - Target model (Gibson & Haddon) als weergave van overdracht van energie Drift towards danger (Rasmussen) als weergave van veilige en onveilige zone om in te opereren

16 Theorie: gevalideerd model Brokkenmakers theorie: verklaart ongevallen uit persoonskenmerken van slachtoffer (Greenwood & Woods) Disaster incubation theory (Barry & Turner): sociologische kijk op ongevallen => Basis risico factoren => Management delivery systems Tripod (Groeneweg) als model om reactief en preventief basisrisicofactoren te beoordelen Normal accidents: strakke koppeling en complexe interacties zijn garantie voor incidenten (Perrow)

17 Paradigma: unified theory Veiligheidskunde is een jong vakgebied We onderzoeken: techniek, mens en organisatie, complexiteit, interacties en chaos We kijken naar wat (onbedoeld) fout gaat en naar wat (bedoeld) goed gaat

18 Hoe meet je veiligheid? Veiligheid leunt op kwaliteit: Sheward en Demming: Je moet naar het proces kijken - statistisch kwaliteitsproces Scenario s: welke central events kunnen er optreden en zich ontwikkelen? De mate waarin een bedrijf de central events onder controle heeft? Kun je dit meten door?: de kwaliteit van de barrières vast te mate van inspanningen op veiligheid te meten managementfactoren vast te stellen: inherent veilig ontwerp, bronaanpak, training, etc.

19 Mogelijke theorieën / geloof Leiderschap is essentieel voor veiligheid: goede leiders scheppen hoger veiligheidsniveau, slechte leiders een lager Cultuur: goede cultuur geeft een hoog veiligheidsniveau Veiligheidsprocedures hebben zin: mensen volgen dit Er is een relatie tussen vakmanschap en veilig werken Je leert van dingen die goed gaan

20 1. Startvraag staat op jullie flip-over Denk & doe 2. Inventariseer Wat is ons leidende paradigma? Welk bewijs is hiervoor? Waar baseren we op dat wat we doen iets bijdraagt? 3. Presenteer jullie bevindingen plenair

21 1. Hoe ontstaan ongevallen? Wat is ons leidende paradigma hoe ongevallen ontstaan? Welk bewijs is hiervoor? Waar baseren we op dat wat we doen iets bijdraagt aan het reduceren van ongevallen?

22 2. Hoe ontstaat veiligheid? Wat is ons leidende paradigma hoe veiligheid tot stand komt? Welk bewijs is hiervoor? Waar baseren we op dat wat we doen iets bijdraagt aan het verbeteren van de veiligheid?

23 Afronding Zijn we al een wetenschap? Wat kunnen we doen om onze unified theory te ontwikkelen? Wat kunnen we doen om effectiever te worden?