Kleine incidenten worden

Transcriptie

1 Kleine incidenten worden groot Een praktijkstudie door Sonja Riemersma (NAM) Peter Berlie (Kritéricon, Advisafe RM ) Met hulp van R. Peeters en D. de Baat

2 Aanleiding Op een constructie-lokatie is een werknemer van een steiger gevallen. Bij eerdere werkzaamheden was het noodzakelijk de handrail van de steiger te verwijderen. Die aanpassing is door een erkende steigerbouwer uitgevoerd. Na deze werkzaamheden is de handrail niet teruggeplaatst of de steigerkaart verwijderd. De werknemer voerde werkzaamheden uit op de steiger. Hij deed een stap naar achteren en probeerde de leuning te grijpen, waardoor hij achterwaarts over de knierail naar beneden viel. Door een toename in letsel incidenten bij dit constructiebedrijf, stelde dit bedrijf de vraag of er structurele tekortkomingen zijn in de veiligheid.

3 Casus: Oorspronkelijke onderzoeksvraag: Onderzoek alle incidenten sinds waarbij feitelijk/mogelijk letsel van personen is ontstaan en identificeer alle voorkomende gemeenschappelijke basis oorzaken en kenmerken Vorm: Bureau-studie met waar nodig aanvullende veld- waarnemingen en interviews. Team samenstelling: Twee externe veiligheidskundigen met een brede incident onderzoekservaring, de QHSE manager en een senior constructie engineer van het constructiebedrijf. Beschikbare tijd: Drie aaneengesloten werkdagen.

4 Response van team: (Mogelijk) letsel, d.w.z. aantasting of verwonding die tenminste medische behandeling vereist kent een veelheid aan willekeurige mogelijke oorzaken; Het gemeenschappelijke aspect van letsel is slechts een toevalsfactor ( output variable ) Om zinvolle conclusies te kunnen trekken is het noodzakelijk een groot aantal incidenten mee te nemen in de trendanalyse. Hazard Barrier Barrier Barrier Barrier incident

5 Waarover hebben we het dan? Definitie: Een incident is een verstoring van een bedoeld bedrijfsproces, leidend tot letsel, schade of verlies. Verder: Er zal dus zonder twijfel ruis rapportage zijn, de rapportage periode moet met zorg worden gekozen om representatief te zijn, De primaire aandacht moet niet uitgaan naar triviale slips, trips & falls, forensische- / beveiligingings- incidenten (zoals inbraak) moeten buiten beschouwing blijven

6 Aanpak: 1. Verzamel alle incidenten rapporten over de (gewijzigde, representatieve) onderzoeksperiode. 2. Selecteer die rapporten die voldoen aan de genoemde definitie van incident (N=104). 3. Maak van elk geselecteerd rapport een sterk verkorte ( rudimentaire ) Tripod Beta analyse, zodat die kan worden gerubriceerd in een objectieve vergelijkingsmaatstaf: de (Tripod Beta) Basis Risicofactor (BRF). 4. Stel voorlopige conclusies (hypothese) vast. 5. Test hypothese/voorlopige conclusies aan de hand van interviews en veld waarnemingen en valideer deze. 6. Analyseer trendmatigheid van de bevindingen, trek conclusies en rapporteer die aan de bedrijfsleiding.

7 Wat is de uitkomst ( deliverable ) van het onderzoek? Observaties uit incidenten rapportage en Trendmatigheden in achterliggende oorzaken Observaties van de aanpak van incidenten onderzoeken, De gevolgde methoden en technieken; De uitgevoerde onderzoeken Opvolging zowel kwalitatief als kwantitatief Aanbevelingen aan de bedrijfsleiding

8 Dimensies van de werkomgeving De 11 (Tripod) Basis Risico Factoren: IG CO OR TR DF PR DE EC HW MM HK DE Design HW Hardware MM Maintenance Management HK Housekeeping EC Error Enforcing Conditions PR Procedures TR Training CO Communication IG Incompatible Goals OR Organisation DF Defences

9 Een voorbeeld IG OR DF DE HW MM Scenario: Na het verplaatsen van een skid (stalen frame met vloer waarop schakelkasten zijn gemonteerd) en tijdens het waterpas stellen, bezwijkt de contructie. CO TR PR EC HK (Mogelijke) achterliggende oorzaken: Gebrek aan werkvoorbereiding; Onduidelijke procedures Niet bewust van de risico s Gebrek aan overleg tussen de betrokken medewerkers

10 Basis Risico Factor profiel* Period May 2007-June DE HW MM CO OR IG TR PR EC HK DEF BRF's * Geaggregeerd profiel voor dit onderzoek

11 Als voorbeeld: Inhoudelijke observaties OR: Werkvoorbereiding: (niet-) aanpassing aan inmiddels gewijzigde omstandigheden TR: Menselijke fouten als gevolg van onvoldoende situationeel- en risicobewustzijn door overmaat aan vertrouwen in vakmanschap, in combinatie met routinetaken en verveling Opmerkelijke onderrapportage van tekortkomingen rondom toezicht Wel rapportage van onveilige situaties, niet van onveilige handelingen

12 Als voorbeeld: Observaties van onderzoeksuitvoering Het rapporteren van alle incidenten wordt aangemoedigd; kwaliteit ervan gewaardeerd Sterke nadruk op accuraatheid van proces verbaal en op opvolging van incidenten Nauwelijks analyse van oorzaken; voor zover die vermeld zijn ze niet terug te voeren op onderliggende oorzaken; Bijgevolg is het trekken van algemene lessen uit een incident bijna onmogelijk Keuze van de te volgen onderzoeksmethode voor nietals zodanig erkende Ernstige of Hoog- Risico Incidenten is willekeurig; De in een aantal gevallen gevolgde TOP-SET methode is geen garantie voor diepgang van analyse; er is uitsluitend focus op feitenverzameling.

13 Hoe kan dit bedrijf nu verder? Verbeter het leren van incidenten door onderzoek naar de onderliggende oorzaken. Uitgebreide werkpakketten en werkvergunningen garanderen geen veilige werkplek. Onderzoek waarom dit niet werkt. Verbeter het begrip van risico s en maatregelen te nemen bij veranderde omstandigheden. Bedenk een andere aanpak voor routine activiteiten, voorkom herhalende werkpatronen en verveling. Maak mensen vrij om daadwerkelijk toezicht te kunnen houden op de werkplek.

14 Conclusie Weet wat je niet weet! Het maken van een net proces verbaal en een beschrijving van de nazorg is nog geenanalyse Het vergelijken van incidenten heeft alleen zin als de achterliggende basisoorzaken bekend en vergelijkbaar zijn; de BRF rubricering biedt daarbij houvast. Dat betekent wel dat eerst alle incidenten (kort) geanalyseerd moeten worden, maar dat loont de moeite. Trendanalyse kan weldegelijk helpen bij het herkennen van ontwikkelingen en het maken van beleid.