Onderzoeksraad Veilig en veiligheidsmanagement Onderzoek Kindveiligheid: resultaten en conclusies Afsluiting: vragen en discussiepunten

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Onderzoeksraad Veilig en veiligheidsmanagement Onderzoek Kindveiligheid: resultaten en conclusies Afsluiting: vragen en discussiepunten"

Thijs Bosman
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

tekst Saskia Akbar Thérèse van der Velden René van Vianen Congres huiselijk geweld en kindermishandeling, 9/10 mei 2011 Inhoud Onderzoeksraad Veilig en

1 tekst Saskia Akbar Thérèse van der Velden René van Vianen Congres huiselijk geweld en kindermishandeling, 9/10 mei 2011 Inhoud Onderzoeksraad Veilig en veiligheidsmanagement Onderzoek Kindveiligheid: resultaten en conclusies Afsluiting: vragen en discussiepunten Rapporten openbaar: 2 2

2 Onderzoeksraad 3 3 Onderzoek. Waarom? 4 4

3 Wat is veilig? veilig: open norm risico nul kan niet geen onnodige risico s bij blootstelling van afhankelijke derden behoren risico s zo laag te zijn als redelijkerwijs praktisch mogelijk is (ALARP) voorbeeld zorgplicht in Spoorwet: veiligheidsrisico s moeten met passende maatregelen afdoende worden beheerst 5 5 Wat is veilig: IVRK De Staten die partij zijn, nemen alle passende wettelijke en bestuurlijke maatregelen en maatregelen op sociaal en opvoedkundig gebied om het kind te beschermen tegen alle vormen van lichamelijk of geestelijk geweld, letsel of misbruik, lichamelijke of geestelijke verwaarlozing of nalatige behandeling, mishandeling of exploitatie, met inbegrip van seksueel misbruik, terwijl het kind onder de hoede is van de ouder(s), wettige voogd(en) of iemand anders die de zorg voor het kind heeft. (Artikel 19, lid 1) 6 6

4 Menselijk falen: klassiek menselijk falen is oorzaak van incidenten en ongelukken Aanpak: individu beheersen : trainen, waarschuwen, ontslaan menselijke factor beheersen: marginaliseren door automatisering beheersing door regels en procedures 7 7 Menselijk falen: systeem mensen maken fouten elk gedrag beïnvloed door context (systeem) waarin het plaatsvindt gedrag is onderdeel van continu feedback proces fouten kunnen niet worden verwijderd, maar wel beïnvloed fouten zijn symptomen, geen oorzaken Aanpak: kijken naar omgeving (systeem) waarin mensen werken (mechanismen die gedrag beïnvloeden) 8 8

5 Ongeval: rechtstreekse en achterliggende factoren factoren ongeval persoon werkomgeving organisatie regelgeving onderzoek ongevallen zijn kansen om te leren 9 9 Veiligheid: kaasmodel van James Reason Lagen van barrières Gevaar Verlies onveilige handeling achterliggende factoren Gaten: barrières kunnen falen door directe of achterliggende oorzaken (systeem) 10 10

6 Toepassing kindveiligheid Kind onveilig ouderschap signaleren en melden kind overlijdt onderzoek beschermingsmaatregel en hulp Veiligheidsmanagement afspreken welk (niveau) veiligheid na te streven inventariseren risico s aanpak risico s (lagen van barrières) monitoring/evaluatie/bijsturing management betrokkenheid Systeem-antwoord op veiligheidsvraagstukken 12 12

7 Onderzoek kindveiligheid: vraag Hoe geven betrokken partijen invulling aan hun verantwoordelijkheid vanuit IVRK? Wijze waarop professionals risico s voor fysieke veiligheid kind inventariseren en evalueren en Wijze waarop overheid en partijen in kindveiligheidsstelsel professionals daarbij in staat stellen om hun complexe taak uit te voeren? Onderzoek kindveiligheid: invullen verantwoordelijkheid Drie voorwaarden voor invullen verantwoordelijkheid: 1.professional moet over alle relevante informatie kunnen beschikken om risicoinventarisatie en -evaluatie van fysieke veiligheid kind uit te voeren 2.professional moet voldoende deskundig zijn om te kunnen beslissen over het inzetten van zijn bevoegdheden 3.professional moet gelegenheid hebben om te leren van voorvallen en incidenten

8 Onderzoek Kindveiligheid: aanpak Onderzoek 27 voorvallen fysieke onveiligheid (letsel) jonge kinderen (twaalf jaar en jonger) fataal of bijna fatale afloop betrokkenheid zorgprofessionals informatie beschikbaar (NFI, Forum, IJZ) En studie wet-en regelgeving en richtlijnen Rapport openbaar: Algemeen: aantallen 16

9 Model kindveiligheidsstelsel 17 Kwantitatieve bevindingen 27 voorvallen (29 kinderen) 15 jonger dan 1 jaar 2/3 kinderen onder 2 jaar recidive: drie gezinnen Geen representativiteit! 18 18

10 Signaleren en melden: gaten Professionele melders zoeken te lang naar bevestiging/ontkrachting van vermoedens van mishandeling Professionals interpreteren letsel onjuist 19 Onderzoeken en besluiten: gaten Niet primair gericht op vaststellen fysieke veiligheid van kind; gezinssituatie handhaven centraal Afhankelijk van medewerking ouders Gebrek medewerking van andere professionals belemmert informatieverzameling (vooral medisch of betrokken bij ouders) 20

11 Zorgen en beschermen: gaten Fysieke veiligheid geen zelfstandig criterium Nieuwe info leidt niet tot aanpassing regime Medewerking ouders meer bepalend dan veiligheid kind Gezinsvoogd: geen instrumenten voor regie/ weinig info van andere professionals (medisch of betrokken bij ouders) Geen aanpak voor recidive Intern toezicht alleen horizontaal 21 Conclusie 1: risicoinventarisatie en -evaluatie onvoldoende Omdat A.verantwoordelijkheid van de ouders prevaleert. B.andere bij het gezin betrokken professionals niet verplicht zijn hieraan medewerking te verlenen. 22

12 A. missen normenkader B. geen aanpak recidive informatie wordt niet bewaard geen beleid C. geen gebruik medisch forensische kennis D. geen onderzoek Bij overlijdensgevallen niet standaard systematisch onderzoek lering door uitspraken kinderrechter (transparantie)? tuchtrecht: onvoldoende lering mogelijk E. interne aansturing, begeleiding en toezicht beperkt uitgewerkt 23 Wanneer gebruik maken van bevoegdheden voor onderzoek zonder toestemming ouders? Wanneer opeisen informatie van andere professionals? Wanneer onveilig voor kind? - fysieke veiligheid - ontwikkeling kind Tegelijkertijd: opgroeien binnen gezin? 24

13 veiligheid is belangrijk voor de ontwikkeling van het kind!... er zijn zorgen over de veiligheid van het kind, maar voor zijn ontwikkeling moet het in het gezin blijven. 25 Leren van voorvallen gedeeld referentiekader collectief geheugen en kennis grotere nauwkeurigheid en betrouwbaarheid in risico-inventarisatie en evaluatie discussie voor drempels van interventie voorval onderzoek 26

14 Fase voorafgaand aan melding, wanneer signalen van fysieke onveiligheid opgepakt moeten worden, kenmerkt zich door terughoudende opstelling van professionals, met name in de gezondheidszorg. 27 Vragen? Rapport openbaar: Discussiepunten 28

15 Barrières: gevaar in gezin? Gevaar: onveilige ouders Kind onveilig Barrières: onderzoek/ informatie Maatregelen. 29 Barrières: gevaar bij professional? Gevaar: Feilbare professionals Onveilige beslissing Barrières: samenwerking / informatie delen deskundigheid Toetsing.. 30

16 we kijken per geval wat er moet gebeuren.. kindermishandel ing is een complex probleem.. 31 Complexiteit: dus geen standaarden? standaarden? kennis ervaring supervisie complexiteit 32

17 Maatwerk: dus geen standaarden? standaarden? kennis ervaring supervisie maatwerk 33 Waar zit gezinsvoogd? CEO medisch specialist machinist schoonmaker deskundigheid / opleiding/ salaris 34 34

Vergelijkbare documenten

Rode draad voor kindveiligheid in Amsterdam

Rode draad voor kindveiligheid in Amsterdam Vijfhoek & Ronde Tafel, versie 31 juli 2017 1 Introductie De Vijfhoek Kindveiligheid (Ouder- en Kind Teams, Samen DOEN, Veilig Thuis, de William Schrikker groep,