High Reliability Organization HRO. dr. ir. Martin van Staveren MBA adviseur

Transcriptie

1 High Reliability Organization HRO dr. ir. Martin van Staveren MBA adviseur

2 Aanleiding: een recensie

3 High Reliablity Organizations WELKOM

4 NORMAL ACCIDENT THEORY Charles Perrow: Accidents are Normal

5 High Reliablity Organizations WELKOM Weick & Sutcliffe (2007): Management van het onverwachte 1. Gerichtheid op verstoringen ( fouten zijn normaal ) 2. Terughoudendheid tot simplificeren (tegen de trend in) 3. Gevoeligheid voor de uitvoering ( primaire proces ) 4. Toewijding aan veerkracht (bamboo organisatie) 5. Respect voor expertise (mandaat technici => NASA)

6 Invloed gedrag op fouten Techniek en ontwerp ongewenste gebeurtenissen Systemen en procedures Gedrag en interactie Tijd uit Apollo 13 Consult voor RPA 22 juni 2011

7 HRO = zwakke signalen opvangen

8 HRO vergt opmerkzaamheid Verwachtingen versus Opmerkzaamheid Voorbeeld

9 Hearts & Minds model (o.a. Shell) 5 niveaus van risicobeheersingsgedrag 1. Pathologisch Wat kan het schelen, als we maar niet gepakt worden 2. Reac:ef Betrouwbaarheid is belangrijk, we doen veel iedere keer dat we een incident hebben 4. Proac:ef We blijven pro- ac:ef aan problemen werken die we nog steeds tegenkomen 3. Calcula:ef We hebben systemen geïnstalleerd om incidenten te managen 5. Genera:ef Werken aan High Reliability is een vast onderdeel van ons primaire proces

10 Volgende fase in risicomanagement? Niveau van Mindfulness Investeren in mensen Anticiperen en Veerkracht Glazen plafond 1 Investeren in systemen Preventie en Discipline Tijd en Inspanning uit Apollo 13 Consult voor RPA 22 juni 2011

11 HRO Interventies WELKOM Op zich niet vernieuwend, het gewoon doen wel. Scenario analyses => wat als. wat weten we wel en niet Besef observatie & interpretatie => perceptiesverschillen Schuldloos evalueren van onverwachte gebeurtenissen => leren Locatiebezoek bij onverwachte gebeurtenissen => zelf zien Verhelderende open vragen stellen => wat en hoe Betreft dus (andere) houding & gedrag => kost weinig tot niets!

12 Winston Churchill & 4 vragen WO II: Toen hij zich realiseerde dat Singapore veel kwetsbaarder voor de Japanners was dan aangenomen: 1. Waarom wist ik het niet? 2. Waarom wisten mijn adviseurs het niet? 3. Waarom werd het me niet verteld? 4. Waarom heb IK er niet om gevraagd?

13 Geen antwoord = 6 jaar cel Voor 2 Italiaanse ingenieurs, 3 seismologen en 1 vulkanoloog, die tijdens een persconferentie hun mond gehouden over aardbevingsrisico (variatie op punt 3.) 1. Waarom wist ik het niet? 2. Waarom wisten mijn adviseurs het niet? 3. Waarom werd het me niet verteld? 4. Waarom heb IK er niet om gevraagd?

14 HRO voorbeeld: straffen of WELKOM belonen?

15 HRO Niveau via Audits WELKOM Vragenlijsten voor de 5 principes op 3-punts schaal (1 = geheel niet, 2 = zekere mate, 3 = voor groot deel wel) 1. Mate van gevoeligheid voor verstoringen 2. Mate van terughoudendheid voor simplificeren 3. Mate van gevoeligheid voor de uitvoering 4. Mate van veerkracht in de organisatie 5. Mate van respect voor expertise

16 Dus. WELKOM Weick & Sutcliffe (2007): Management van het onverwachte Gerichtheid op verstoringen ( fouten zijn normaal ) Terughoudendheid tot simplificeren (tegen de trend in) Gevoeligheid voor de uitvoering ( primaire proces ) Toewijding aan veerkracht (bamboo organisatie) Δ Cultuur & Structuur Respect voor expertise (mandaat technici => NASA)

17 En vermijden van.

18 En synchronisatie van. WELKOM 1. Symbolen = zichtbare kenmerken (veiligheidsbord) 2. Opvattingen = wat we vinden (het is veilig om een helm te dragen) 3. Patronen = wat we standaard (niet) doen (helm dragen op de bouwplaats) 4. Normen = wat formeel moet / niet mag (helm verplicht) 5. Waarde = drijfveer (elke mens telt, dus géén ongevallen) Synchroniseren van alle 5 elementen is vereist Voor effectieve HRO & RM cultuur! (géén spontaan proces)

19 HRO & RM implementatie in 3D Methoden Processen & Tools Afhankelijk Afhankelijk Implementatie Organisatie Cultuur & Structuur Mens Motivatie & Competenties

20 HRO & RM Doorontwikkeling 5 TIPS Ofwel kritische succesfactoren

21 Les 1 Maak leren MOGELIJK Kernvoorwaarden voor leren: Fouten onder ogen durven zien (individu & zelfreflectie) Fouten onder ogen mogen zien (veilige organisatiecultuur) Voorbeeldgedrag van de manager doet volgen (goed & fout)

22 Les 2 HRO & RM Leren => HRO & RM Doen => Leren van HRO & RM Naar Amerikaanse uitdrukking: It works by working on it

23 Les 3 Leren = Reflecteren in één Taal Essentieel voor reflecteren is één HRO & RM taal spreken Een taal leren én reflecteren kost tijd: organiseren! Zoals bij elke taal: vooral door doen => RM in projectoverleg

24 Les 4 HRO & RM = Structureren & Evalueren Evalueren door sluiten RM cyclus Tijdens het project de toprisico s & effecten maatregelen volgen Na het project risico-evaluatie binnen projectevaluatie RM lessen KISS codificeren in toegankelijke database

25 Les 5 HRO & RM vereist Investeren (vooral via motivatie en energie, ook wat in tijd, ) Aansluiting op strategische doelstellingen topmanagement Infra RM case: publiek geld doelmatig besteden Ruimtevaart RM case: financieel rendement x % in 2015

26 HRO & RM: de uitdaging