(Fouten, ongevallen en bijna ongevallen)

Transcriptie

1 NOTITIE FOBO (Fouten, ongevallen en bijna ongevallen) Lichtenvoorde, januari 2006 P.R. Stroeve, adviseur personeelszaken en J. Wolterink, clusterbegeleider Groenlo

2 Status Beleidsnotitie Auteur(s) Datum 16 januari 2006 Datum bespreking MT Datum vaststelling bestuurder Datum bespreking Centrale Verwantenraad Datum bespreking Cliëntenraad Datum bespreking Ondernemingsraad Datum evaluatie doelstelling Datum evaluatie beleid Effectbespreking van de totstandkoming van deze notitie Notitie FOBO P.R. Stroeve, adviseur personeelszaken en J. Wolterink, clusterbegeleider Groenlo Een jaar na goedkeuring Een jaar na goedkeuring 2

3 Inhoud Status... 2 Inhoud... 3 Inleiding... 4 Praktische uitwerking FOBO-protocol... 5 Rapportage... 6 Fobo-commissie... 7 Slotbepalingen... 8 Formulier melding incidenten en calamiteiten

4 Inleiding De Lichtenvoorde streeft er naar de kwaliteit van het werk te optimaliseren. Dat geldt voor alle hoofdaspecten: zorginhoudelijk, organisatorisch en materieel. Aan cliënten wordt immers goede zorg/dienstverlening gegarandeerd. Daarbij is een voorwaarde dat medewerkers in een goede en veilige omgeving werken. Ondanks alle inspanningen om daaraan te voldoen gebeuren er ongelukken, bijna ongelukken of komen er calamiteiten en incidenten voor die de kwaliteit van de zorg en/of medewerkers kunnen schaden. Het is van belang om de schadelijke effecten van dit soort gebeurtenissen te corrigeren en vooral om ervan te leren hoe herhaling voorkomen kan worden en hoe, meer in het algemeen, de kwaliteitszorg zich verder moet ontwikkelen. Daarvoor zijn bewustwording, collegialiteit, openheid en wederzijds vertrouwen nodig, geen sfeer van argwaan, verdachtmakingen of angst voor disciplinaire maatregelen. Op grond van de Arbowet 1998 heeft de werkgever in een aantal gevallen een meldingsplicht. Hij moet dan bepaalde gebeurtenissen in zijn onderneming melden aan de Arbeidsinspectie. In de volgende gevallen bestaat een meldingsplicht: de werknemer is door een bedrijfsongeval gewond geraakt. Bij melding van een ongeval aan de Arbeidsinspectie gaat het om ernstige ongelukken. Niet ieder schaafwondje hoeft gemeld te worden. Er is sprake van een ernstig ongeluk wanneer opname in een ziekenhuis nodig is of wanneer de verwachting is dat het letsel blijvend zal zijn; het bedrijfsongeval het overlijden van de medewerker tot gevolg heeft. De melding moet onverwijld (per telefoon) aan de Arbeidsinspectie worden gedaan. Daarna moet de melding ook nog eens schriftelijk gedaan worden (per fax of per brief). De werkgever is verplicht arbeidsongevallen die geleid hebben tot ziekteverzuim te registeren. De verplichting om van een ongeval een rapportage op te maken valt volgens de Hoge Raad onder de algemene zorgplicht die de werkgever voor de veiligheid in acht moet nemen. In de rapportage moet de toedracht zodanig worden vastgelegd dat daaruit kan worden opgemaakt of en in hoeverre het ongeval het gevolg was van het feit dat onvoldoende maatregelen waren genomen ter voorkoming van ongevallen. Fobo De Lichtenvoorde kiest er voor om de registratie van ongelukken/(agressie)incidenten/medicijn missers (verder te noemen meldingen) met behulp van één formulier te melden en te registeren. Hiermee willen wij voorkomen dat medewerkers bij een melding zich telkens weer de vraag moeten stellen welk formulier ze moeten invullen. De notitie Fobo is bedoeld voor medewerkers hieronder verstaan wij medewerkers in vaste dienst invalkrachten, vrijwilligers en stagiaires van De Lichtenvoorde. Het registreren van meldingen biedt de mogelijkheid om systematisch inzicht te krijgen in de ongelukken/(agressie)incidenten/medicijn missers en bijna/ongelukken/incidenten die zich binnen De Lichtenvoorde hebben voorgedaan. Om een beter beeld te krijgen van de situatie in de organisatie is het belangrijk om ook alle bijnaongevallen te registeren. Door een systematisch inzicht in alle meldingen kunnen maatregelen getroffen worden om meldingen in de toekomst te voorkomen. Een belangrijk uitgangspunt bij het registreren van meldingen is daarom het voorkomen ongelukken/(agressie)incidenten/medicijn missers (dus een preventieve werking). Doelstelling De doelstelling van het FOBO-protocol is dat elk melding adequaat wordt opgevangen, beoordeeld en afgehandeld. Het einddoel is de preventie van ongelukken/(agressie)incidenten/medicijn missers. 4

5 Praktische uitwerking FOBO-protocol Welke ongevallen en incidenten dienen te worden gemeld? De Lichtenvoorde hanteert twee meldingsformulieren 1 Fobo-formulier en de 2 Registratie Agressieve Incidenten in de gehandicaptenzorg (RAI-formulier), dit formulier dient als followup gesprek te worden gebruikt. Een medewerker kan zelf aangeven dat hij/zij behoefte heeft aan een follow-up. Zonder dat de wens er van de medewerker ligt kan het clustermanagement er ook voor kiezen om een follow-up gesprek te laten plaats vinden. Middels het Fobo-formulier dienen o.a. de volgende ongevallen en incidenten te worden gemeld Ongevallen van medewerkers waarbij sprake is van schade aan de gezondheid of overlijden. Grote materiële schade waarbij tevens gevaar voor de gezondheid is ontstaan. Overtreding van gedragscodes van beroepsbeoefenaren door medewerkers. Negatieve bejegening van de medewerkers of cliënten vanuit de samenleving (bijvoorbeeld vandalisme). Een brand binnen een accommodatie. Overige voor de gezondheid gevaar opleverende situaties. Medicijnmissers, voor zover sprake is van een verkeerd of niet gegeven medicatie, of een medicatie die in een verkeerde dosering is verstrekt. * Het RAI-formulier wordt alleen indien nodig bij een follow-up van een agressie incident ingevuld. Na het analyseren van de gegevens van het gehele achterliggende jaar kan de uitkomst of een deel van de uitkomst van het onderzoek opgenomen worden in het jaarverslag. Welke incidenten komen bijvoorbeeld in aanmerking voor een melding door middel van een foboformulier? Bijna ongevallen. Fouten voortvloeiend uit de zorg- en dienstverlening zonder dat er sprake is van ernstige gevolgen. Fobo-meldingsformulier De antwoorden op de vragen 1 t/m 12 worden ingevuld door de direct betrokken medewerker(s). Dat deel wordt door hem/haar geparafeerd. Deze antwoorden worden eventueel besproken met de clusterbegeleider en/of de manager. Afhankelijk van de aard van het incident worden de vragen 13t/m 19 beantwoord door de clusterbegeleider en/of de manager van het cluster. Ook zij paraferen dit. Na ontvangst van het volledig ingevulde meldingsformulier draagt de clustermanager zorg voor het in gang zetten van de benodigde acties, archivering), doorsturen naar de Fobo-commissie etc. Het RAI-formulier wordt door de clusterbegeleider samen met de bij het agressie incident betrokken medewerker ingevuld. Het formulier wordt door de medewerker en de clusterbegeleider afgetekend. * Aanvullende afspraken bij medicijnmissers Bij vergeten medicijnen geldt het volgende: Wat zijn de afspraken met de huisarts o.a.: -ten aanzien van welke medicijnen missers, moet contact met de huisarts worden opgenomen; -ten aanzien van welke medicijnen mag er wel of niet met toedieningstijden geschoven worden; - na welke tijd er sprake is van een vergeten medicijn. -alle meldingen worden doorgemeld aan de Inspectie voor de Volksgezondheid. 5

6 Rapportage Formulieren Van elk incident wordt de manager van een cluster bijtijds - uiterlijk binnen 1 werkdag - op de hoogte gesteld. Daarvoor dient het formulier Fobo (Melding Incidenten en Calamiteiten). In de formulieren worden de nodige vragen gesteld o.a. naar de eerste opvang, de ontstaanswijze van het incident en naar de preventie van herhaling. Het is aan het clustermanagement om te bepalen of directe melding aan de bestuurder noodzakelijk is. Altijd draagt de clustermanager de volledige eindverantwoordelijkheid voor een juiste en zorgvuldige afhandeling van het incident. Ten slotte wordt vastgesteld hoe herhaling kan worden voorkomen. Indien er zorginhoudelijke veranderingen, organisatorische of disciplinaire maatregelen nodig lijken, wordt eventueel met (externe) deskundigen overlegd. Rapportage door clustermanagement Met behulp van de meldingsformulieren worden incidenten gemeld aan de fobo commissie. Ernstige incidenten worden tussentijds verslagen. De manager rapporteert in dat geval aan de bestuurder en de arbocoördinator. 6

7 Fobo-commissie De Fobo-commissie komt 1 keer in het kwartaal bij elkaar. Daarnaast kunnen de bestuurder en clustermanager waar zich het incident of calamiteit heeft voorgedaan onafhankelijk van elkaar de Fobo-commissie bij elkaar laten komen. Opdracht De opdracht van de Fobo-commissie in deze luidt: de centrale registratie van incidenten en calamiteiten, het nader onderzoeken van mogelijke oorzaken en de toedracht van het incident of calamiteit, het indien nodig adviseren van direct betrokkenen en de voorbereiding van beleidsvoorstellen met het oog op preventie ervan. Samenstelling Fobo-commissie De formatie van de Fobo-commissie geschiedt door de bestuurder. De commissie bestaat uit de volgende leden: de arbo coördinator/adviseur personeelszaken (voorzitter Fobo-commissie); clusterbegeleider; een begeleider; en de verpleegkundig adviseur. Plaatsvervanging Aan de plaatsvervangende leden worden dezelfde voorwaarden gesteld als aan de leden welke zij dienen te vervangen. Een plaatsvervanger treedt op: indien een lid van de commissie door ziekte of anderszins verhinderd is aan het werk van de commissie deel te nemen; indien een lid van de commissie zich beroept op het zogenaamde verschoningsrecht. Verschoningsrecht Een lid dient zich te onthouden van deelneming aan de behandeling van een klacht of een probleem indien hij of zij direct betrokken is bij de klacht of het probleem. Bevoegdheden Het oproepen van direct betrokkenen voor hoor- en wederhoor; raadplegen van adviseurs; het zich van de situatie ter plaatse op de hoogte te stellen. Routing/In behandeling name De door het clustermanagement aangereikte fobo-meldingen, wordt door de voorzitter Fobocommissie behandeld en het clustermanagement wordt over het vervolg van de eventuele adviezen ingelicht. Advies Als het incident of de calamiteit door de Fobo-commissie is behandeld in het kader van Fobo, zal de Fobo-commissie een standpunt bepalen ten aanzien van de afhandeling, dit kan zijn: advies aan individuele medewerker, team of clustermanagement hoe te handelen om de situatie voor de toekomst te voorkomen. het doen van beleidsvoorstellen; adviseren van manager/bestuurder over het direct treffen van een tussentijdse voorziening, om het gevaar in te dammen, nieuwe incidenten te voorkomen etc. Ernstige incidenten worden direct gemeld. De manager rapporteert in dat geval aan de bestuurder en de arbocoördinator. 7

8 Slotbepalingen De Lichtenvoorde verplicht zich voldoende middelen en faciliteiten ter beschikking te stellen aan de Fobocommissie ter uitoefening van haar functie. De Lichtenvoorde verplicht zich, indien nodig, medewerker(s) opdracht te geven tot het geven van medewerking aan het onderzoek door de commissie. De Lichtenvoorde draagt er zorg voor dat medewerkers en ander tijdelijk personeel op de hoogte zijn van de Fobo regeling Jaarlijks vindt een evaluatie plaats van de werkzaamheden en bevindingen van de commissie. Informering van de directie, Inspectie Gezondheidszorg, Arbeidsinspectie en Politie De clustermanager besluit in overleg met de bestuurder op welk moment Arbeidsinspectie, de Politie en/of de bestuurlijke overheid worden ingelicht. In alle gevallen houdt men rekening met privacyaspecten. Bij de noodzaak tot aangifte bij de politie vinden eerst bureaumelding en overleg plaats. Bureaumelding: de politie is altijd bereid tot overleg alvorens overgegaan wordt tot aangifte.. Informering van belanghebbenden Ten aanzien van de informatie naar familie/belangenbehartigers, derden en/of de pers wordt door de clustermanager en de bestuurder overwogen: of informatie wordt verstrekt en zo ja: welke informatie aan wie waarom door wie wanneer. Begeleiding na een calamiteit Nazorg voor medewerkers De clustermanager is belast met de vaststelling van de gewenste begeleiding. Hij/zij krijgt waar nodig advies van de bestuurder en de arbocoördinator. Zij bepalen samen de inschakeling van deskundigen bijvoorbeeld de verpleegkundig adviseur (adviseur van de Arbodienst, vertrouwenspersoon etc); eventueel bemiddelen zij bij verwijzing naar externe hulpverleners. 8

9 Formulier Fobo (melding incidenten en calamiteiten) Welke incidenten komen o.a. in aanmerking voor een melding? (Bijna) ongevallen. Ongevallen van medewerkers waarbij sprake is van schade aan de gezondheid of overlijden. Fouten voortvloeiend uit de zorg en dienstverlening zonder dat er sprake is van ernstige gevolgen. Voor de gezondheid gevaar opleverende situaties. Medicijn fouten Agressieve incidenten Het ingevulde formulier dient bij het clustermanagement te worden ingeleverd. Probeer lange uiteenzettingen te voorkomen. Indien de toegemeten ruimte niet toereikend is gebruik dan de achterkant van het meldingsformulier. 1. Melding Datum : Tijdstip : Team : 2. Melder Naam : Medewerker : ja/nee Functie : 3. Aard van het incident voor de gezondheid gevaar opleverende situaties (Bijna) ongeluk Medicijn fout Agressie incident Ander incident (korte aanduiding) : 4. Plaats van het incident Naam team nummer of adres : 5. Datum van het incident : Tijdstip van het incident : 6. Slachtoffer(s) van het incident Client(en) : Medewerker(s) : Anderen : 9

10 7. Eventueel naam client: 8. Eerste opvang door medewerker(s) Naam : Functie : De medewerker heeft zelf de : ja/nee clustermanager/clusterbegeleider ingelicht * indien nee, omdat : Eventuele andere hulpverleners (namen, zo nodig adres en tel.nr) : 9. Korte omschrijving van de toedracht 10. Welke hulp of correctie is na het incident ingesteld? 11. Wat is de betekenis van het incident voor: de client(en)? de medewerker(s)? de familie / belangenbehartigers? derden? 12. Hoe ernstig was het incident volgens u? (een kruisje zetten op de plek die uw mening het beste weergeeft) helemaal niet ernstig 13. Wilt u een Follow-up gesprek met de ja/nee clusterbegeleider? 14. Zijn de familieleden / belangenbehartigers op de hoogte gesteld? extreem ernstig Ja * waarom wel? : Nee * waarom niet? : Alleen in te vullen door clustermanagement 15. Heeft het incident geleid tot het in werking stellen van het protocol *Klachtenregeling : ja/nee 16. Welke maatregelen zijn getroffen ter voorkoming van herhaling van een dergelijk incident? 10

11 17. Welke preventieve maatregelen dienen er alsnog te worden genomen? Wie neemt (het initiatief tot) deze maatregelen? 18. Is follow-up afgesproken? Bij een agressie incident gebruikt van RAI formulier : ja/nee 19. Is het incident gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg of Politie? : ja/nee 20. Is het incident gemeld aan de clustermanager/clusterbegeleider? : ja/nee Paraaf medewerker voor vraag 1 t/m 14 : Paraaf clustermanager/clusterbegeleider voor vraag 15 t/m 20 : Getekend d.d. te : Handtekening clustermanager/clusterbegeleider : Naam clustermanager/clusterbegeleider: 11