Transmurale vim 11 september 2012

Transcriptie

1 Transmurale vim 11 september 2012 Toeval is logisch Paulien Ogink Veiligheidscoördinator Rijnstate Pieter Jongerius Huisarts Vimcoördinator HVA

2

3

4 Definitie Wat is een incident? Een incident is elke onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden.

5 Doel avond 1. Waarom VIM? Ontwikkelen van risicobewustzijn. Wat kunnen we leren van incident? Systematisch procesanalyse op keten niveau en omzetten naar verbetermaatregelen. 2. Verder Wat bestaat er al in de 1 ste en 2 de lijn? Informatie organisatie transmuraal vimmen.

6 Programma Opening; toeval is logisch Pieter Jongerius Durf Van fout/emotie naar systeemdenken Allen/Paulien Ogink Informatie lopende projecten 1 ste lijn Pieter Jongerius Organisatie transmuraal vimmen Paulien Ogink Casus transmuraal vim en analyse Allen Evaluatie en afsluiting Pieter Jongerius

7 Durf

8 Veilig incidenten melden??

9 Durf Kan dit jou ook overkomen? Heb je een voorbeeld uit je eigen situatie? Hoe zet je een incident om naar iets zinnigs?

10 Antwoorden 1. Kan dit jou ook overkomen

11 Antwoorden 2. Heb je een voorbeeld uit je eigen situatie?

12 Antwoorden 3. Hoe zet je een incident om naar iets zinnigs?

13 Veilig incidenten melden!! Paulien Ogink Van incident naar systeemdenken

14 Van incident naar systeemdenken! Een introductie tot Veilig Transmuraal Incident Melden Drs. Paulien Ogink Veiligheidscoördinator

15 Project 1 ste lijn Huisartspraktijk De Dennenkamp West

16 Bespreking VIM Cultuuraspecten Teamgeest, samen doen Niet straffende reacties Open communicatie Feedback en leren van fouten Duidelijke verwachtingen en acties van leidinggevenden Bestaande vergadering

17 2010 mei juni - september sept. okt. novemberdecemb er I. VIM in praktijk informatie nulmeting start registreren & analyseren evaluatie tussentijds evaluatie

18 Reglement Doelstelling Samenstelling commissie Taken VIM coördinator/commissie Meldprocedure Verbeteracties Geheimhouding

19 Meldprocedure/registreren Wat melden? Bepaalde onderwerpen Doorlopend of meldweken Meldplek Meldformulier Registreren (digitaal)

20 Meldformulier Datum melding: Meldingsformulier (bijna-)incidenten patiëntenzorg Gegevens van de melder Naam: Gegevens over evt. betrokken patiënt Naam: Ingelicht over incident: nodig als het incident voor de patiënt consequenties heeft ja nee Betrokken medewerkers Datum gebeurtenis: Functie: Geboortedatum: Zo ja, door wie: mondeling schriftelijk Naam Naam Naam Naam Praktijkoverstijgend Lokaal Huisartsenzorg Andere zorgverleners: Regionaal Huisartsenzorg Andere zorgverleners: Transmuraal Categorie van de melding (in te vullen door VIM-coördinator) Afspraken Techniek Recept Communicatie (foute) Diagnose Eigen handelen Organisatie Overig Beschrijving van de gebeurtenis (kort) Handelen na gebeurtenis leidinggevende gewaarschuwd met de volgende maatregelen: zelf actie ondernomen met de volgende maatregelen: geen actie ondernomen, omdat: (denkbare) Gevolgen van de gebeurtenis Suggesties om eenzelfde gebeurtenis te voorkomen - Verbeteracties Voorstel bespreekdatum met VIM-coördinator

21 Analyseren Relevantie via SAC-matrix Analysemethode a. Visgraat b. PRISMA c. SIRE

22 SAC-MATRIX

23 VIM s De Dennenkamp West Medisch inhoudelijke aspecten ½ maand Handelen arts I II 3 Handelen assistente/poh III 3 Therapie IIII III IIII 13 Beleid I 1 Nazorg I I 2 Patient gebonden aspecten Bejegening Communicatie II I II 5 Organisatorische aspecten Registratie/dossier IIII II IIII III 14 (8x recept) Overdracht 1 I IIII I 8 (2 x recept) Samenwerking II 2 (apotheek) Zorgketen I I I 3 (1 x recept) Materiaal III IIII 7 Totaal Categorie 3x cat 3 1x cat x cat 4 7x cat 3 + 3x cat 4 11 x cat x cat 4

24 Enkele verbeteracties n.a.v. VIM 1. Medicatie Betere notitie bij verandering dosering, allergie, interactie ed Interactie ook op recept vermelden Overleg met apotheek over voorlichting en verandering medicatie. Koppeling met apotheek bewerkstelligen 2. Telefonisch contact beter in HIS beter noteren 3. Bakje voor onderlinge informatie bij vervolgactie/nazorg 4. Cursus omgaan met ontevreden patient 5. In digitale agenda vervolgactie noteren

25 Systeem transmuraal vim

26 Casus transmurale vim

27 Transmurale vim Analyse

28 Evaluatie/leerpunten