Omgaan met incidenten in de verloskundige praktijk

Transcriptie

1 Omgaan met incidenten in de verloskundige praktijk Handreiking

2 Colofon Deze handreiking is een publicatie van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, oktober 2017 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de KNOV. U kunt deze uitgave ook inzien via Auteurs Wilma van Driel Contact KNOV Postbus GA Utrecht T +31 (0) E info@knov.nl 2

3 Inhoud Omgaan met incidenten in de verloskundige praktijk... 1 Woord vooraf Waarom een procedure voor het omgaan met incidenten? Praktische uitvoering Meer informatie... 8 Bijlage 1 Bespreekformulier... 9 Bijlage 2a Verbeterplan...13 Bijlage 2b Verbeterplan

4 Woord vooraf In 2016 is de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (WKKGZ) van kracht gegaan. In deze wet staat een aantal verplichtingen waaraan zorgaanbieders moeten voldoen. Eén van deze verplichtingen is dat zorgaanbieders een systeem moeten hebben voor het leren van incidenten. Daarnaast is in het implementatieplan van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg 1 opgenomen dat er per 1 januari 2018 een beleid moet zijn voor het omgaan met calamiteiten en incidenten. De KNOV heeft ook een handreiking Omgaan met calamiteiten 2 gemaakt. Daarnaast staat in het Deze handreiking is bedoeld om u te helpen een dergelijk systeem op te zetten. U kunt, als eerstelijns verloskundige, in deze handreiking lezen wat er rondom het bespreken en leren van incidenten van belang is. Deze handreiking is gebaseerd op de handreiking handreiking leren van incidenten voor kleine zorgaanbieder van het Ministerie van VWS 3. De handreiking is door twee eerstelijns verloskundige praktijken getest. Mocht u meer informatie over het melden van calamiteiten willen hebben dan kunt u die vinden in de handreiking Melden van calamiteiten door verloskundigen 1 Implementatieplan van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg. (2017). CPZ, Utrecht. 2 Handreiking Omgaan met calamiteiten. Stappenplan bij calamiteiten in de verloskundige praktijk (2017). KNOV, Utrecht. 3 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg; Handreiking leren van incidenten voor kleine zorgaanbieders. Ministerie van VWS, Den Haag, november

5 1 Waarom een procedure voor het omgaan met incidenten? Het doel van deze handreiking is u een handvat te geven voor het systematisch registreren, analyseren, bespreken en voorkomen van incidenten in uw praktijk. Belangrijk uitgangspunt bij het bespreken van incidenten is de vraag op welke manier de incidenten vermijdbaar waren, niet of ze verwijtbaar waren. Het gaat er om met elkaar na te gaan wat de oorzaak van het incident is en welke verbetering er nodig is om dit incident in de toekomst te voorkomen. Incidenten In het verlenen van zorg of behandelen van cliënten kan het anders lopen dan u verwacht. Dit heet een incident. Een incident wordt als volgt gedefinieerd: Een niet beoogde of onverwacht gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij een cliënt. Of korter geformuleerd Alles wat tijdens de zorgverlening niet ging zoals de bedoeling was. Het gaat ook om bijna fouten en niet alleen om de gevallen die daadwerkelijk tot schade hebben geleid. Voorbeelden van incidenten in de verloskunde zijn: U vergeet vitamine-k toe te dienen, U heeft een episiotomie niet goed gehecht U bent vergeten om de lab uitslagen op te vragen U heeft verkeerde informatie in een dossier geschreven De gevolgen van een incident kunnen variëren van geen gevolgen tot merkbare gevolgen of ernstige gevolgen voor de cliënt. Wanneer het anders loopt dan verwacht, dan zijn daar mogelijk lessen uit te trekken om te voorkomen dat hetzelfde incident in de toekomst weer gebeurt. Openheid over incidenten en deze bespreekbaar maken, is hierbij essentieel. Calamiteiten Calamiteiten zijn ernstige incidenten waarbij een cliënt is overleden of een ernstig schadelijk gevolg ondervindt. Deze moet u melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Daarnaast moet u aan de IGZ melden wanneer er sprake is van geweld richting een cliënt door een zorgverlener of een ander die in uw opdracht werkt of wanneer er sprake is van geweld tussen cliënten onderling. U kunt over het melden van calamiteiten meer lezen in de handreiking Melden van calamiteiten door verloskundigen. Hoofdstuk 1 Waarom een procedure voor het omgaan met incidenten? 5

6 2 Praktische uitvoering Hoe u in uw eigen praktijk aan de slag kunt gaan met het bespreken van incidenten, kunt hieronder lezen. Om in uw praktijk systematisch met incidenten om te gaan, kunt u onderstaande stappen als leidraad gebruiken: Veiligheid Registreren Bespreken/analyseren Verbeteren/ formuleren van nieuw beleid Gesprek met de cliënte Ondersteuning collega Verantwoording Veiligheid Voordat u met het registeren van incidenten gaat starten, is het goed om met elkaar te bespreken of er voldoende openheid en onderling vertrouwen is om incidenten te bespreken. Wanneer dit niet het geval is dan is het verstandig om hier eerst mee aan de slag te gaan. U zou hiervoor de SCOPE vragenlijst kunnen gebruiken. Deze is te vinden op Registreren Spreek met elkaar af wat u verstaat onder incidenten en wat u zinvol vindt om systematisch te registeren en te bespreken. Spreek een procedure af voor het registreren en evalueren en zet deze op papier. U kunt gebruik maken van het bespreekformulier die in deze handreiking is opgenomen (bijlage 1) of u kunt het digitale formulier voor verloskundigen gebruiken die te vinden is op Geef met elkaar antwoord op de volgende vragen: Wie mag een incident melden en registreren? Degene die direct met het incident te maken heeft of ook anderen zoals collega s of assistentes die niet direct bij het incident betrokken waren? Welke gegevens worden standaard geregistreerd en welke zijn optioneel? Hoe vaak of na hoeveel vergelijkbare incidenten bespreekt u deze? U kunt het bijvoorbeeld als vast onderdeel van het praktijkoverleg laten zijn. Daarnaast kunt u bij de bespreking opnemen wat de stand van zaken is rondom de voorgenomen verbeteringen. Bij calamiteiten is er altijd een bespreking. Deze bespreking vindt zo snel mogelijk plaats na de calamiteit. Wie van u organiseert de besprekingen? Hoe en door wie worden de bespreekformulieren beheerd en bewaard? U kunt bijvoorbeeld de assistente vragen hiervoor een map te maken of een deel in de computer te reserveren. Deze formulieren moeten goed (digitaal) beveiligd worden opgeborgen. Begin in eerste instantie binnen uw eigen praktijk. In een later stadium zou u de registratie en bespreking van incidenten kunnen uitbreiden naar anderen bijvoorbeeld de kring, ITV of VSV. Hoe meer mensen hun incidenten registreren, des te meer kans op vergelijkbare incidenten waardoor patronen van handelen zichtbaar worden en verbeteringen grootschaliger kunnen worden ingezet. 6 Hoofdstuk 2 Praktische uitvoering

7 Bespreken/analyseren Bepaal met elkaar op welke manier u de incidenten bespreekt. Plant u bijvoorbeeld een aparte vergadering voor alle incidenten of bespreekt u de meest recente incidenten in elk praktijkoverleg? U kunt voor de bespreking van de incidenten het bijgaande bespreekformulier (bijlage 1) gebruiken. Vragen die tijdens de bespreking gesteld kunnen worden, zijn: Wat ging er precies mis? Waar lag dat aan? Waar lag het startpunt van de gebeurtenis? Is er nog een achterliggende oorzaak te vinden? Was dat het enige waar het aan lag? Zien we nog iets over het hoofd? Durven we de echte oorzaak wel te benoemen? Zou het niet kunnen liggen aan? Spreek af wie van uw collega s de besprekingen leidt en notuleert. Verbeteren/formuleren van nieuw beleid De reden dat u incidenten bespreekt, is om te voorkomen dat zij in de toekomst nog een keer gebeuren. Uit de bespreking van de incidenten komen meestal verbeterpunten naar voren. Prioriteer deze verbeterpunten en spreek af hoe en wanneer de verbetering gerealiseerd gaat worden en wie hiervoor verantwoordelijk is. De incidenten die vaak voorkomen en/of relatief veel schade aan (kunnen) richten, hebben een hoge prioriteit om aan te pakken. Leg deze afspraken vast in een verbeterplan (bijlage 2). Check na verloop van tijd of de maatregelen effect hebben. Dit kan ook een vast onderdeel zijn van het praktijkoverleg. Gesprek met de cliënte U moet de cliënte of diens wettelijke vertegenwoordiger informeren over incidenten die merkbare gevolgen voor de cliënte hebben, of waarvan aannemelijk is dat die nog merkbare gevolgen voor de cliënt kunnen hebben. U biedt in dit gesprek uw excuses aan en legt uit wat er is gebeurd, hoe het heeft kunnen gebeuren, wat er geleerd is van het incident, wat er ondernomen wordt om herhaling van incidenten in de toekomst te voorkomen en wat de mogelijkheden zijn om de schade voor de cliënt te verhelpen. Zo voorkomt u dat een incident in een geschil escaleert. U moet daarnaast een aantekening van de aard, toedracht en tijdstip van het incident in het dossier maken. De namen van de direct betrokkenen moet u daarbij voluit noteren. Houdt er rekening mee dat sommige bevindingen uit het incident relevant kunnen zijn voor een volgende zwangerschap. Deze bevindingen moeten bij een eventuele nieuwe zwangerschap in de status van de zwangere terug te vinden zijn. Op verzoek van de cliënte krijgt deze een afschrift van deze aantekening in het dossier. Blijf zo nodig de cliënte op de hoogte houden. Ondersteuning collega In het geval van calamiteiten zijn niet alleen de cliënte of haar nabestaanden getraumatiseerd, maar vaak ook de verloskundige die hierbij betrokken was. Zij zal misschien behoefte hebben aan opvang en ondersteuning. Biedt haar in ieder geval deze steun aan en peil bij haar de behoefte aan (externe) hulp. De KNOV heeft een handreiking Opvang na een traumatische gebeurtenis 4 geschreven waarin u kunt nalezen hoe u met dergelijke traumatische gebeurtenissen kunt omgaan. Verantwoording Vermeld in uw kwaliteitsjaarverslag en op uw website dat u een procedure heeft voor het omgaan met incidenten en hoe u deze hanteert. 4 Handreiking Opvang na een traumatische gebeurtenis (2010), KNOV, Utrecht. Hoofdstuk 2 Praktische uitvoering 7

8 3 Meer informatie VIM-digitaal U kunt de incidenten ook anoniem melden in een digitaal loket bij de landelijke databank van de Stichting portaal voor de Patiëntveiligheid. VIM- digitaal (Veilig Incidenten Melden) beschikt over meldformulieren speciaal voor verloskundigen. De KNOV heeft meegewerkt aan de totstandkoming van deze formulieren. In bijlage 1 is een afgeleide van dit formulier te vinden. Als u dat wil, dan ontvangt u van VIM-digitaal een terugkoppeling die u bij uw analyses van incidenten kunt gebruiken. Zorg voor Veilig Op de site van Zorg voor Veilig zijn verschillende tools te vinden die u kunnen helpen om de patiëntveiligheid te verbeteren binnen uw praktijk. SCOPE-vragenlijst Met behulp van de SCOPE-vragenlijst kunt u de veiligheidscultuur binnen uw organisatie in kaart brengen. SCOPE staat voor Systematisch Cultuur Onderzoek Patiëntveiligheid Eerste lijn en is met name bedoel voor de kleinere zorgaanbieders. Het gebruik van SCOPE is geschikt als algemene voorbereiding op de introductie van de Veilig Incidenten Melden methodiek. WKKGZ Als u meer wilt weten over de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, kunt u de volgende website raadplegen: 8 Hoofdstuk 3 Meer informatie

9 Bijlage 1 Bespreekformulier Incidenten Algemene Informatie 1. Melding (bijna) incidenten Datum melding: Datum gebeurtenis: Of periode waarin het incident plaatsvond: Prenataal Durante partu Postnataal Gegevens cliënt 2. Gegevens cliënte en eventueel haar kind Naam moeder: Geboortedatum moeder: Pariteit: Naam kind: Geboortedatum kind: De cliënt is ingelicht over het incident: ja, door wie: nee, reden: Datum: is het incident en de relevante bevindingen opgenomen in het dossier? nee, reden: Beschrijving gebeurtenis 3. Wat is er precies gebeurd? (wat) Hoofdstuk 0 Bijlage 1 Bespreekformulier Incidenten 9

10 4. Wat waren de omstandigheden waardoor het incident kon optreden? (waarom) 5. Wie waren er bij het incident betrokken en wat heb jij/zij gedaan? (wie) Analyse 6. Waarom is het incident opgetreden, wat waren volgens u de oorzaken? Hoofdgroep Specificatie Organisatie Protocollen /richtlijnen niet beschikbaar Dossier niet op orde Onvoldoende ervaring/kennis Onduidelijke taken/verantwoordelijkheid Onvoldoende overdracht Te hoge werkdruk Overig: Toelichting: Professioneel handelen Niet naleven richtlijn/protocol Geen controle uitgevoerd bij cliënte Onbevoegd handelen Vergissing gemaakt Onvoldoende overdracht Onvoldoende deskundigheid/ervaring Te weinig ondersteuning door anderen disciplines (bijv. kraamzorg, ambulance) Verkeerde afspraken 10 Hoofdstuk 0 Bijlage 1 Bespreekformulier Incidenten

11 6. Waarom is het incident opgetreden, wat waren volgens u de oorzaken? Overig: Toelichting: Communicatie intercollegiaal Met zorgverleners binnen de praktijk Met andere zorgaanbieders eerstelijn Met zorgaanbieders tweede lijn Overig: Toelichting: Cliënte Therapie ontrouw/ niet meewerken Niet nakomen van afspraken Onvoldoende informatie gegeven Onvoldoende informatie gekregen Cliënte niet te bereiken Communicatie met de cliënte verliep niet goed Overig: Toelichting: Technische aspecten Software systeem Onjuiste/ onduidelijke instructie Onjuist gebruik materiaal/apapratuur Niet beschikbaar materiaal/apparatuur Defect en/ondeugdelijk materiaal/apparatuur Telefoon defect/ondeugdelijk Overig: Toelichting: Anders, namelijk Toelichting: 7. Welke maatregelen zijn bij dit incident genomen? Zelf actie ondernomen met de volgende maatregelen: Anderen geïnformeerd met de volgende maatregelen: Geen actie ondernomen omdat: Hoofdstuk 0 Bijlage 1 Bespreekformulier Incidenten 11

12 8. Is er actie ondernomen om herhaling te voorkomen? Ja, namelijk: Nee, omdat: 9. Wat zegt de literatuur/vil/ regionale afspraken over dit onderwerp? Na de bespreking? 10. Wat is de conclusie en wat zijn de afspraken? Conclusie: Afspraken: Welke vragen zijn er nav de bespreking opgeroepen, maar nog niet beantwoord?: 11. Is iedereen tevreden over de bespreking? Was deze voldoende veilig? Op welke manier kan de bespreking volgende keer beter verlopen? 12 Hoofdstuk 0 Bijlage 1 Bespreekformulier Incidenten

13 Bijlage 2a Verbeterplan Toelichting op het verbeterplan Om verbeteringen zo systematisch mogelijk aan te pakken, heeft de KNOV een format voor een verbeterplan opgesteld. Het resultaat is een verbeterplan waar u op maximaal 2 A-4tjes hebt beschreven hoe u de verbetering wilt aanpakken. Het verbeterplan bestaat uit de onderstaande vijf stappen: 1. Onderwerp 2. Doelstelling van de verbetering 3. Hoe gemeten wordt of de doelstelling is gehaald 4. Planning 5. Evaluatie Hieronder kunt u een uitgewerkt voorbeeld vinden waarin wordt beschreven hoe het bespreken van incidenten in een praktijk kan worden geïntroduceerd. Dit formulier kunt u voor allerlei verbeteringen gebruiken, ook voor de verbeterpunten die uit het bespreken van incidenten komen. Stap 1 Onderwerp Allereerst geeft u aan wat u wilt gaan verbeteren Bijvoorbeeld: Omdat u van uw incidenten wilt leren, wilt u een regeling opzetten voor het omgaan met incidenten. Stap 2 Doelstelling van de verbetering Bij de tweede stap geeft u aan wat u wilt bereiken met de verbetering. Omdat u later wilt nagaan of u daadwerkelijk uw doel heeft bereikt moet het ook een meetbaar doel zijn. Een handig hulpmiddel bij het formuleren van een meetbare doelstelling is de volgende zin in te vullen: Wie moet wat in welke mate binnen welke tijd hebben bereikt. Op deze manier voldoet de doelstelling ook aan de, bekendere manier om een goede doelstelling te omschrijven, SMART (Specifiek, Meetbaar, Actiegericht, Realistisch en Tijdsgebonden) eisen. Bijvoorbeeld: Praktijk O gaat vanaf 15 april 2017 starten met de systematische registratie van incidenten volgens de KNOV-handreiking Omgaan met incidenten in de verloskundige praktijk. Na een half jaar wordt nagegaan of het doel is bereikt. Stap 3 Hoe wordt gemeten of de doelstelling is gehaald Als u een doel stelt dan moet u ook weten of dit doel is bereikt. U moet van tevoren hebben bedacht hoe u wilt nagaan of het doel is bereikt. Bijvoorbeeld: U wilt weten of er daadwerkelijk is gestart met de regeling Omgaan met incidenten in de verloskundige praktijk. U zou als toetscriterium kunnen nemen of er, gedurende een half jaar, op de juiste wijze de incidentenregistratie formulieren zijn ingevuld. Stap 4 Planning Bij de planning vraagt u zich af welke taken er uitgevoerd moeten worden. Vervolgens moet worden afgesproken wie de kartrekker is voor deze taken. Is dat één verloskundige of worden de taken verdeeld tussen de verloskundigen, assistentes en misschien stagiaires? Hoofdstuk 0 Bijlage 2a Verbeterplan 13

14 Verder moet u weten wat u nodig hebt om het plan uit te kunnen voeren. Dit kan zijn tijd, geld en/of andere middelen. Tot slot moet u aangeven op welk moment welke taak moet worden uitgevoerd. Er wordt in de laatste kolom een tijdplanning gemaakt. Bijvoorbeeld: Taken Wie is verantwoordelijk Benodigdheden (geld, tijd, middelen) Tijdpad Plan opstellen voor de regeling Omgaan met incidenten in de verloskundige praktijk. (welk formulier gaat gebruikt worden, hoe worden deze formulieren gearchiveerd, wat wordt er met de gegevens gedaan, wat is het budget en wat is de tijdsinvestering, na hoeveel tijd wordt de werkwijze geëvalueerd, etc) Joke Jansen Tijd om het plan te schrijven Wk 8 In teamoverleg het plan bespreken en wijzigingen doorvoeren Joke Jansen Tijd tijdens het teamoverleg en tijd voor het aanpassen van het plan. Wk 12 Collega s instrueren over de nieuwe werkwijze. Joke Jansen Tijd van Joke om de instructie op te stellen en tijd van de collega s om de instructie aan te horen. Wk 14 Een half jaar systematisch de incidenten registreren. Alle collega s Joke Jansen houdt vinger aan de pols of het daadwerkelijk gebeurt. Tijd om de formulieren in te vullen Wk Stap 5 Evaluatie Dan de laatste stap: de evaluatie. Eigenlijk hoort deze stap niet bij het verbeterplan maar bij de fase er na. Toch is het goed om al bij het schrijven van het verbeterplan rekening te houden met de evaluatie. Evalueren is niets meer en niets minder dan nagaan of het vooraf gestelde doel is bereikt. De onderstaande vragen kunnen hierbij helpen: In welke mate is het doel bereikt? Wat ging goed en wat kon beter? Is alles volgens planning verlopen? Wat is goed gegaan en moet worden vastgehouden voor de volgende keer? Wat zou de volgende keer anders/ niet gedaan moeten worden? Welke stappen moeten nog worden genomen? Bijvoorbeeld: Het doel is geheel bereikt! Voor november 2017 registreren de verloskundigen systematisch de incidenten op het (KNOV) registratieformulier. Nu heeft iedereen behoefte aan de vervolgstap: de formulieren moeten worden geanalyseerd en er zal nagegaan moeten worden of er verbeteringen in de zorgverlening of praktijkvoering moeten worden doorgevoerd. Er wordt afgesproken dat Joke Jansen voor dit vervolgtraject een plan schrijft. 14 Hoofdstuk 0 Bijlage 2a Verbeterplan

15 Bijlage 2b Verbeterplan 1. Onderwerp: 2. Doelstelling van de verbetering: 3. Hoe wordt gemeten of de doelstelling is gehaald: Hoofdstuk 0 Bijlage 2a Verbeterplan 15

16 4. Planning: Taken Wie is verantwoordelijk Benodigdheden (geld, tijd, middelen) Tijdpad 5. Evaluatie: 16 Hoofdstuk 0