Logboek bij gebruik van Gilenya

Transcriptie

1 Patiënteninformatie Logboek bij gebruik van Gilenya Neurologie Inleiding Uw behandelend arts zal, in overleg met u, zorgen voor een zo goed mogelijke behandeling met Gilenya. Om u zo goed mogelijk te begeleiden is het belangrijk dat u uw arts en verpleegkundigen goed informeert over uw situatie. Dit logboekje is daarbij een handig hulpmiddel. Belangrijke informatie, zowel voor uzelf als voor uw zorgverleners, kunt u hierin vastleggen. Het logboekje is zo ingedeeld dat u in weinig tijd veel nuttige gegevens kunt vastleggen. Het gebruik van een logboek is nodig om op een overzichtelijke manier informatie voorhanden te hebben over: Gegevens ziekenhuis en betrokken zorgverleners Medische gegevens en behandelingsadvies Het gebruikte medicijn Eventuele bijwerkingen Eventuele infecties, antibioticagebruik en overige medicatie Met de gegevens die u in dit logboek invult, brengt u uw behandelend arts goed op de hoogte van het beloop van de behandeling. De in het logboek genoteerde gegevens helpen uw behandelend arts aanpassingen te maken als dat nodig is en zo de voor u optimale behandeling vast te stellen. U doet er goed aan uw logboek dagelijks in te vullen, zodat er geen informatie verloren gaat. Neem uw logboek mee bij elk bezoek dat u brengt aan de behandelend arts en bij eventuele ziekenhuisopname. 6308/0617 Logboek bij gebruik van Gilenya 1-10

2 Patiëntgegevens: Etiket Patiëntgegevens Logboek Telefoonnummer werk Telefoonnummer mobiel Amphia Ziekenhuis telefoonnummer algemeen Landelijk alarmnummer 112 Behandelend neuroloog Huisarts Naam Adres Plaats Telefoonnummer Huisartsenpost ('s avonds en weekend) Naam Adres Plaats Telefoonnummer Logboek bij gebruik van Gilenya 2-10

3 Apotheek Naam Adres Plaats Telefoonnummer Medische gegevens patiënt Indicatie voor toediening Tysabri Bijzonderheden Behandelingsadvies Datum Arts Lichaamsgewicht patiënt Dosering (mg/kg) Behandeling elke dagelijks 1 tablet Allergie Overige medicatie Bij problemen tijdens of na het gebruik kunnen zorgverleners voor meer informatie over Gilenya terecht bij het farmacotherapeutisch kompas: Logboek bij gebruik van Gilenya 3-10

4 Hoe vult u het logboek in Wanneer u voor de allereerste keer start met Gilenya, wordt u opgenomen in het ziekenhuis. In het invulschema is dit de dag in het ziekenhuis. U start hiermee de eerste cyclus van 28 dagen. Vervolgens gaat u in het schema verder met dag 2. Elke volgende cyclus van 28 dagen begint u het schema in te vullen bij dag 1. Bij iedere behandeling vult u de volgende gegevens in: Datum: de datum waarop de Gilenya wordt ingenomen Product: invullen wat de naam van het product is Bijwerkingen: noteer bijwerkingen die optreden tijdens of vlak na toediening van de Gilenya Infecties en antibioticagebruik: noteer bijvoorbeeld koorts, verkoudheden, luchtweginfectie en antibiotica. Opmerkingen: hier kunt u alle relevante informatie voor u en uw arts vermelden zoals: - Overig medicijngebruik (bv pijnstillers); - Andere behandelingen; - Alle zaken die zich bij de behandeling voordoen. Logboek bij gebruik van Gilenya 4-10

5 Notitiepagina Als u nog meer informatie wilt vastleggen kunt u deze ruimte daarvoor gebruiken Logboek bij gebruik van Gilenya 5-10

6 De dag in het ziekenhuis Bijwerkingen/bijzonderheden controle bij opname: controle voor inname: controle na inname: Ja / nee zo ja, welke: na 1 uur Ja / nee zo ja, welke: na 2 uur Ja / nee zo ja, welke: na 3 uur Ja / nee zo ja, welke: na 4 uur Ja / nee zo ja, welke: na 5 uur Ja / nee zo ja, welke: na 6 uur Ja / nee zo ja, welke: controle bij ontslag Ja / nee zo ja, welke: Logboek bij gebruik van Gilenya 6-10

7 Dag 1 Bijwerkingen / bijzondeheden Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 # Polikliniekbezoek/Verpleegkundig specialist M. Booy of # Telefonisch contact: Ms verpleegkundige M. Meeuwesen Logboek bij gebruik van Gilenya 7-10

8 Dag 8 Bijwerkingen / bijzondeheden Dag 9 Dag 10 Dag 11 Dag 12 Dag 13 Dag 14 # Polikliniekbezoek/Verpleegkundig specialist M. Booy of # Telefonisch contact: Ms verpleegkundige M. Meeuwesen Logboek bij gebruik van Gilenya 8-10

9 Dag 15 Bijwerkingen / bijzondeheden Dag 16 Dag 17 Dag 18 Dag 19 Dag 20 Dag 21 # Polikliniekbezoek/Verpleegkundig specialist M. Booy of # Telefonisch contact: Ms verpleegkundige M. Meeuwesen Logboek bij gebruik van Gilenya 9-10

10 Powered by TCPDF ( Dag 22 Bijwerkingen / bijzondeheden Dag 23 Dag 24 Dag 25 Dag 26 Dag 27 Dag 28 # Polikliniekbezoek/Verpleegkundig specialist M. Booy of # Telefonisch contact: Ms verpleegkundige M. Meeuwesen Logboek bij gebruik van Gilenya 10-10