Proefauditbezoek Heilige Familie Rumst

Transcriptie

1 Proefauditbezoek Heilige Familie Rumst 15 en 16 februari 2017

2 Dank u Aan alle medewerkers, artsen en directie AZ Heilige Familie Rumst voor het warme, vriendelijke onthaal en de open antwoorden op alle vragen Aan de patiënten die zonder voorbehoud hun medewerking verleenden

3 Dank u Aan Kathleen en haar buddy s voor de behulpzaamheid en de snelle reactie op vragen en verzoeken Catering die bijzonder verzorgd was IT

4 Programma Inleiding Samenvatting proefauditbezoek Vervolg

5 INLEIDING

6 Auditteam De heer Ludo Meyers Drs. Karin Zwager-Ankone De heer Xavier Morret De heer Patrick Van Meerbeeck De heer Christophe Maes, senior adviseur NIAZ Mevrouw Tilly Postelmans, senior adviseur NIAZ

7 Normensets voor de proefaudit Heilige Familie Rumst Leiderschap Spoedeisende hulp Medisch niet chirurgische zorg Infectiepreventie en -bestrijding Ambulante zorg Operatiekamer Operatieve procedures Oncologische zorg Noodsituaties

8 Geselecteerde tracers Patiëntgebonden - patiënt met CVA via spoed - patiënt met coloscopie Niet-patiëntgebonden - werving en selectie zorgmedewerker - uitval kritieke voorzieningen - patiënt met CVA van spoed naar stroke unit - patiënt met knie arthroscopie - Patiënt met bronchuscarcinoom

9 Vaststellingen tijdens de tracers Proefaudit = steekproef van een steekproef Hoe zit het op de andere afdelingen? vals positief vals negatief

10 SAMENVATTING AUDITBEZOEK

11 Overzicht totaal De auditoren hebben 479 criteria getoetst 14% 86% Voldaan Niet voldaan

12 Overzicht totaal - normensets Reiniging en sterilisatie 88% Operatiekamers/het operatiekwartier 98% Oncologische zorg 79% Medische (niet-chirurgische) zorg 80% Leiderschap 80% Infectiepreventie 91% Spoedeisende Hulp 89% Ambulante zorg 88% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Voldaan Niet voldaan

13 Getoetste VIR s In totaal zijn 16 VIR s getoetst over 33 toetsingsmomenten Goud Platina Diamant Voldaan Niet volledig voldaan 5 9 2

14 Uitdagingen vanuit de VIR s Follow up bij VIM meldingen Opleidingen omtrent clientveiligheid Preventief onderhoud med toestellen Cliëntidentificatie Valpreventie Thrombose profylaxe Overdracht intra en extra muros (ambulance) Medicatieverificatie Training infuuspompen Protocollen en werkwijzen ivm veilig injecteren

15 Positieve ervaringen vanuit de tracers Positieve en realistische ingesteldheid Opnameboekje pre operatief Inscholingsmap artsen Klinisch redeneren vanuit VIM Initiatieven duaal management HR personeelsdossier toegankelijkheid informatie in AFAS PDCA gedachte in de toolbox methodiek voor de verpleegkundig leidinggevenden parking en autostrade in OK

16 Vaststellingen tijdens de tracers Rond maken van de PDCA cyclus Overgang van informeel naar formele organisatie SMART definieren van strategische doelstellingen vertaalslag High risk medicatie niet gelabeled Documentbeheersysteem Gedateerde procedures, Versiebeheer Zoekfunctie Papieren procedures

17 Vaststellingen tijdens de tracers Fysieke omgeving Veiligheid bij renovatiewerken Controle brandbestrijdingsmiddelen Veiligheidsinstructiekaarten Proper vuil scheiding Nooduitgangen vrijhouden Medisch Materiaal Lijst levensloop medisch materiaal op dienst Labeling van medische toestellen Traceerbaarheid med materiaal (behalve implantaten)

18 Vaststellingen tijdens de tracers Integraal kwaliteitsmanagement Verbetercultuur terugkoppeling naar de melder Ethisch kader Formeel benoemen van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van leidinggevenden Kwaliteit en veiligheid in de lijn beleggen Menselijk kapitaal Functieprofielen Kwalificaties externen OK

19 VERVOLG

20

21 Na vandaag Morgen begint vandaag Conceptrapportage ter beschikking in de portal 28 feb 2017 Bespreking conceptrapportage op XXX 2017 Verbetermaatregelen ter voorbereiding op de instellingsbrede audit dec 2017

22 SUCCES! Met de verdere verfijning en implementatie