Op 28 november 2016 bezocht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) uw ziekenhuis in het kader van het onderwerp Sedatie buiten de OK.

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen MC Zuiderzee t.a.v. mevrouw. Locatiedirecteur Postbus GA Lelystad Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij 23 december 2016 Onderwerp bevindingen inspectiebezoek 'sedatie buiten de OK' Geachte mevrouw, Op 28 november 2016 bezocht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) uw ziekenhuis in het kader van het onderwerp Sedatie buiten de OK. Het doel van dit bezoek was toetsen in welke mate uw ziekenhuis voldoet aan de eisen uit het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (inspectie, februari 2012) en de beoordeling van de huidige sedatiepraktijk in MC Zuiderzee. Daarnaast werden de verbetermaatregelen naar aanleiding van een calamiteit getoetst. Eventueel onveilige situaties zijn met u besproken evenals de door u hierin te treffen maatregelen. Het bezoek is uitgevoerd door mevrouw, senior inspecteur en mevrouw, inspecteur. Tijdens het bezoek heeft de inspectie gesproken met de raad van bestuur, voorzitter van de PSA commissie, de MDL arts en een endoscopie verpleegkundige. Daarnaast bezocht de inspectie het scopiecentrum (de scopiekamer en de uitslaapkamer) en zag een aantal patiëntendossiers in. Onderstaand volgt een kort verslag van het bezoek op hoofdlijnen en de onderwerpen die zijn beoordeeld en besproken. Raad van bestuur De raad van bestuur gaf aan dat een aantal jaar geleden medewerkers opgeleid zijn voor het uitvoeren van sedatie buiten de OK. In deze periode werd tevens geïnventariseerd op welke afdelingen er behoefte was voor het geven van sedatie aan patiënten. De visie van de raad van bestuur is vanuit de patiënt geredeneerd, dat betekent dat bij die ingrepen waarbij de patiënt voordeel ervaart wanneer er sedatie gegeven wordt, dit mogelijk moet zijn. Ongeveer tachtig procent van de sedatie buiten de OK vindt plaats binnen het specialisme MDL. Overige afdelingen zijn KNO, kaakchirurgie en de SEH. Volgens interne afspraak spreekt de raad van bestuur jaarlijks met alle ziekenhuiscommissies. Voor de PSA commissie heeft dat gesprek dit jaar nog niet plaatsgevonden. Informeel contact vindt plaats vanuit de anesthesie en met de voorzitter van de PSA commissie. Pagina 1 van 4

2 Verbetermaatregelen naar aanleiding van rapportage Binnen de veiligheidscommissie is de calamiteit besproken, hierin nemen directie, specialisten en stafmedewerkers deel. De raad van bestuur was niet op de hoogte van de actuele voortgang van de verbetermaatregelen zoals geformuleerd in de calamiteitenrapportage. 23 december 2016 De directie geeft aan dat de vakgroep anesthesie een onrustige tijd achter de rug heeft. Dit heeft erin geresulteerd dat ziekenhuis afscheid heeft genomen van een drietal anesthesiologen. Hiermee is een nieuwe lijn ingezet waarbij communicatie een aandachtspunt is. In plaats van een anesthesioloog als voorzitter is nu een van de SEH-voorzitter van de PSA-commissie. De veiligheidscommissie evalueert drie tot vier maanden na het vastgestelde rapport van een calamiteit of de verbetermaatregelen geïmplementeerd zijn. Dat heeft in dit geval nog niet plaatsgevonden. PSA -commissie Een SEH arts heeft, met het vertrek van een aantal anesthesiologen, de rol voorzitter van de PSA commissie overgenomen. Sinds 2013 heeft het ziekenhuis een PSA commissie waarin longartsen, MDL artsen, anesthesiologen en SEH artsen deelnemen. De laatste vergadering van de commissie vond langer dan een jaar geleden plaats. Voor de SEH beschikt het ziekenhuis over een compleet protocol en zijn de randvoorwaarden voor sedatie in kaart gebracht. Voor de overige afdelingen, waaronder MDL, geldt dit nog niet. Dit was wel één van de verbetermaatregelen uit de calamiteitenrapportage. De voorzitter heeft een plan opgesteld waarbij vrijwel alles rondom de sedatie buiten de OK geïnventariseerd moet worden en wat tot meer uniformiteit moet leiden tussen de verschillende afdelingen. Onderdeel hiervan is ook het herformaliseren van de PSA commissie en de inzetbaarheid van de Sedatie Praktijk Specialisten. Het ziekenhuis beschikt momenteel over twee sedationisten, die ingezet worden bij diepe sedatie met propofol en daarnaast werken zij als anesthesiemedewerker op de OK. De voorzitter geeft desgevraagd aan dat op dit moment een duidelijke tendens zichtbaar is dat de sedatie buiten de OK ziekenhuisbreed onvoldoende op orde is. De PSA commissie staat aan het begin en de uitrol van het plan moet nog starten. Afdeling MDL De inspectie bezocht het scopiecentrum (scopiekamer en uitslaapkamer). Op de afdeling werd voldaan aan het toetsingskader. Tijdens een scopie onder sedatie zijn altijd twee verpleegkundigen en een omloop aanwezig. Zij zijn BLS geschoold. De MDL arts die de scopie uitvoert, is ALS geschoold. Bij diepe sedatie is er tevens een sedationist aanwezig voor de anesthesie tijdens de scopie. Naar aanleiding van de calamiteit zijn een tweetal verbetermaatregelen doorgevoerd. Pagina 2 van 4

3 Het SIT team is bereikbaar vanaf december 2016 en voor de leden van het reanimatieteam is de scopieafdeling nu toegankelijk. De MDL arts schakelt in geval van een te diep gesedeerde patiënt het reanimatieteam in. Bij patiënten tot een ASA 3 en zonder alarmerende signalen voert de MDL arts zelf de sedatie uit, dit is volgens de richtlijn. 23 december 2016 De MDL arts gaf aan zich onvoldoende gehoord te voelen in het traject van het calamiteitenonderzoek. Een gezamenlijke, multidisciplinaire evaluatie van de gebeurtenis heeft niet plaatsgevonden, terwijl hier wel veel behoefte voor bestond. De verpleegkundigen hebben dit onderling en met de MDL arts wel besproken. De MDL-arts is nog zichtbaar aangedaan door de calamiteit. De aanvragend arts is verantwoordelijk voor de preoperatieve screening. De MDL arts vaart op deze aanvraag en ziet de patiënt niet zelf voor de ingreep. Naar aanleiding van de calamiteit is het aanvraagformulier op één vraag aangepast om de screening te completeren. De dossiers (twee MDL, één SEH, één cardiologie, één longgeneeskunde) die de inspectie inzag, voldeden allemaal aan het toetsingskader. Conclusie en maatregelen Het ziekenhuis voldoet niet aan de minimale randvoorwaarden sedatie buiten de OK voor goede zorg. De raad van bestuur heeft op dit moment onvoldoende stuurinformatie over de sedatie buiten de OK. Daarnaast concludeert de inspectie dat de verbetermaatregelen voortkomend uit het calamiteitenrapport nog niet opgevolgd zijn. Een verbetermaatregel over de samenwerking tussen de anesthesiologie en MDL ontbreekt, dit werd wel vastgesteld in het onderzoek en in het rapport. De inspectie verwacht uiterlijk 15 januari 2017: 1. Een uitgewerkt plan van aanpak met daarin opgenomen de volgende items: a. Inventarisatie sedatie behoeften/gebruik b. Waar gebeurt al sedatie? c. Herformaliseren PSA-commissie d. Inzetbaarheid Sedatie Praktijk Specialisten Inclusief SMART geformuleerde maatregelen van de PSA commissie; 2. Een terugkoppeling dat een formeel gesprek tussen de raad van bestuur en de huidige PSA-commissie heeft plaatsgevonden en de reactie van de raad van bestuur op bovengenoemd plan van aanpak; 3. Uit dit inspectiebezoek blijkt dat de nazorg vanuit het ziekenhuis voor de betrokken professionals onvoldoende was ingericht. Eventuele verbetermaatregelen op dit onderwerp hebben tot op heden nog geen uitwerking gekregen op afdelingsniveau of bij de professionals. De inspectie hecht veel waarde aan dat zogenoemde second victims adequate begeleiding wordt aangeboden om verminderd functioneren en uitval te voorkomen. Ik verzoek u daarom hierin actief actie te ondernemen na alle toekomstige calamiteiten en ik vraag u om een inhoudelijke reactie hierop over hoe dit intern zal worden geborgd. De conceptversie van dit rapport is aan u voorgelegd ter correctie op eventuele feitelijke onjuistheden. Pagina 3 van 4

4 Op 20 december 2016 liet u weten geen feitelijke onjuistheden te hebben aangetroffen. Daarmee is het rapport nu definitief vastgesteld. Vragen? Ik ga ervan uit dat ik u met deze brief voldoende heb geïnformeerd. Mocht u nog vragen hebben, dan kunt u contact opnemen met ondergetekende. 23 december 2016 Hoogachtend, Mevrouw Senior inspecteur Afdeling Medisch Specialistische Zorg Pagina 4 van 4

5 > Retouradres Postbus DA Heerlen MC Zuiderzee t.a.v. mevrouw Locatiedirecteur Postbus GA Lelystad Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij januari 2017 Onderwerp VGR Geachte mevrouw, Op 28 november 2016 bezocht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) uw ziekenhuis in het kader van het onderwerp Sedatie buiten de OK. Het doel van dit bezoek was toetsen in welke mate uw ziekenhuis voldoet aan de eisen uit het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (inspectie, februari 2012) en de beoordeling van de huidige sedatiepraktijk in MC Zuiderzee. Daarnaast werden de verbetermaatregelen naar aanleiding van een calamiteit getoetst. Conclusie en maatregelen van inspectiebezoek in november 2016 Het ziekenhuis voldeed niet aan de minimale randvoorwaarden sedatie buiten de OK voor goede zorg. De raad van bestuur had onvoldoende stuurinformatie over de sedatie buiten de OK. Daarnaast concludeerde de inspectie dat de verbetermaatregelen voortkomend uit het calamiteitenrapport nog niet waren opgevolgd. Een verbetermaatregel over de samenwerking tussen de anesthesiologie en MDL ontbrak. De inspectie verwachtte uiterlijk 15 januari 2017: 1. Een uitgewerkt plan van aanpak met daarin opgenomen de volgende items: a. Inventarisatie sedatie behoeften/gebruik b. Waar gebeurd al sedatie? c. Herformaliseren PSA-commissie d. Inzetbaarheid Sedatie Praktijk Specialisten Inclusief SMART geformuleerde maatregelen van de PSA commissie; 2. Een terugkoppeling dat een formeel gesprek tussen de raad van bestuur en de huidige PSA-commissie heeft plaatsgevonden en de reactie van de raad van bestuur op bovengenoemd plan van aanpak; 3. Uit dit inspectiebezoek blijkt dat de nazorg vanuit het ziekenhuis voor de betrokken professionals onvoldoende was ingericht. Eventuele verbetermaatregelen op dit onderwerp hebben tot op heden nog geen uitwerking gekregen op afdelingsniveau of bij de professionals. De inspectie hecht veel waarde aan dat zogenoemde second victims adequate begeleiding wordt aangeboden om verminderd functioneren en uitval te voorkomen. Pagina 1 van 3

6 Ik verzoek u daarom hierin actief actie te ondernemen na alle toekomstige calamiteiten en ik vraag u om een inhoudelijke reactie hierop over hoe dit intern zal worden geborgd. De conceptversie van het rapport is aan u voorgelegd ter correctie op eventuele feitelijke onjuistheden. Op 20 december 2016 liet u weten geen feitelijke onjuistheden te hebben aangetroffen. Daarmee is het rapport van het inspectiebezoek op 22 december 2016 definitief vastgesteld januari 2017 Plan van aanpak MC Zuiderzee Op 16 januari 2017 ontving de inspectie het plan van aanpak van MC Zuiderzee omtrent de Sedatie buiten de OK, inclusief een reactie van de directie. In deze reactie geeft u onder meer aan dat ten aanzien van de nazorg voor professionals (punt 3) bij calamiteiten en andere ingrijpende gebeurtenissen acht professionals op 25 oktober 2016 bij de training Peer support van in het UMCG zijn geweest. De verdere inrichting van opvang voor de kliniek ligt bij de ARBO en de hoofden van de afdelingen. Op de SEH loopt dit al prima. Met de artsen is een plan van aanpak gemaakt waarvan de implementatie is gestart en nog loopt. In het plan van aanpak Procedurele sedatie en analgesie MC Zuiderzee (punt 1) is de huidige praktijk (een inventarisatie), de gewenste (toekomst) situatie beschreven alsmede de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de PSA-commissie en de Raad van Bestuur. Vervolgens worden in het plan van aanpak de doelstellingen beschreven, inclusief fasering, tijdpad en evaluatie: Op 17 januari 2017 komt de PSA-commissie bijeen samen met de Raad van Bestuur voor inventarisatie van behoeften van verschillende vakgroepen en visie en eventuele (on) mogelijkheden hierin van uit het ziekenhuis via de Raad van Bestuur. Van deze bijeenkomst ontving de inspectie op 19 januari 2017 een schriftelijke terugkoppeling (punt 2). Uiterlijk 1 februari 2017 wordt een actielijst samengesteld, per vakgroep en voor de RvB met aanpassingen of uitwerkingen die noodzakelijk zijn met prioritering van urgent tot wenselijk. Uiterlijk 1 maart 2017 zullen alle protocollen voor PSA op elkaar zijn afgestemd, beschikbaar zijn voor iedereen in het ziekenhuis via het digitale documentbeheersysteem. Uiterlijk 1 april 2017 is daarmee samenhangend de communicatie rondom calamiteiten/hulp/problemen geprofessionaliseerd voor niet alleen de MDL, maar voor elke sederende vakgroep die hulp behoeft. Hiermee zijn de verbeterpunten vanuit het rapport betreffende de calamiteit MDL direct geadresseerd. Uiterlijk 1 juli 2017 is er een plan voor het opzetten/integreren van een sedatieruimte met uitslaapmogelijkheden binnen het MCZ. Hierin is een business case meegenomen voor de toepassing van SPS-ers voor alle vormen van sedatie. Pagina 2 van 3

7 Overwogen zal worden of dit zal plaastvinden binnen het MCZ locatie Lelystad of dat er ook mogelijkheden bestaan voor toepassing hiervan op locatie Emmeloord met een volledig geïntegreerd veiligheidssysteem, bestaande uit onder andere volledige directe beschikbaarheid van een anesthesioloog januari 2017 Tot slot geeft het plan van aanpak aan dat de implementatie van alle doelstellingen voor 1 juli 2017 zal worden geëvalueerd tussen de directie, de PSAcommissie en de manager kwaliteit en veiligheid. Voor 1 april 2017 zal de implementatie van de verbetermaatregelen van de calamiteit van de sedatie bij de MDL worden geëvalueerd. Reactie inspectie Punt 1: in het plan van aanpak wordt een paar keer sedatie bij cardioversie genoemd (op de SEH alsook op de Cardiologie). Er is echter niet terug te lezen dat een cardioloog (ook) deel uit gaat maken van de PSA-commissie. Daarnaast staat in hoofdstuk 6 van het plan van aanpak dat opvang en communicatie bij calamiteiten/hulp/problemen geprofessionaliseerd wordt niet alleen voor de MDL, maar alle sederende vakgroepen. De inspectie gaat ervan uit dat dit punt voor iedereen binnen de MC groep geldt. Punt 2: u liet in deze terugkoppeling weten dat de bijeenkomst tussen de PSAcommissie, de directie en de manager kwaliteit en veiligheid heeft plaatsgevonden en dat het plan van aanpak onderwerp van gesprek is geweest. U liet de inspectie verder weten dat het plan van aanpak volgens het gepresenteerde tijdpad in de komende maanden zal worden uitgevoerd. U blijft als directie nauw betrokken. Over dit punt heeft de inspectie geen nadere vragen. Punt 3: hierover heeft de inspectie op dit moment geen aanvullende vragen. In het reguliere incidententoezicht door de inspectie bij beoordeling(en) van toekomstige (calamiteiten)rapportages van MC Zuiderzee zal dit onderwerp steeds worden meegenomen. Conclusie De inspectie concludeert dat het onderwerp Sedatie buiten de OK zorgvuldig onder de aandacht is gebracht in het ziekenhuis. De inspectie kan zich vinden in de geformuleerde verbetermaatregelen zoals genoemd in het plan van aanpak. De inspectie ziet in haar reguliere toezicht toe op de borging van de verbetermaatregelen. Een onaangekondigd bezoek kan hier een onderdeel van zijn. Hoogachtend, Mevrouw Senior inspecteur Afdeling Medisch Specialistische Zorg Pagina 3 van 3