Vervolg Op 15 januari 2018 is telefonisch doorgegeven dat u geen opmerkingen heeft op het concept verslag. Hiermee is dit verslag vastgesteld.

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen Alrijne Zorggroep Raad van bestuur T.a.v. de heer R. Treffers Postbus CC LEIDERDORP Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F meldpunt@igz.nl Onderwerp Focusbezoek dagbehandeling Alrijne Ziekenhuis, locatie Leiden VGR Geachte heer Treffers, In het kader van haar toezichthoudende taak bracht de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (de inspectie) op 6 september 2017 een onaangekondigd bezoek aan het Alrijne Ziekenhuis te Leiden. Bijlagen 1 Uw kenmerk -- Uw brief -- De inspectie bezocht de afdeling dagbehandeling/kort verblijf (locatie A3). Het van toepassing zijnde toetsingskader is gebaseerd op onderdelen uit relevante richtlijnen 1. Op de afdeling sprak de inspectie met een verpleegkundige en een zorgmanager. Daarnaast heeft zij een aantal dossiers en/of protocollen ingezien. In de bijlage vindt u de resultaten van dit bezoek met een korte toelichting. Vervolg Op 15 januari 2018 is telefonisch doorgegeven dat u geen opmerkingen heeft op het concept verslag. Hiermee is dit verslag vastgesteld. Conclusies en maatregelen De inspectie concludeert dat het Alrijne Ziekenhuis op de getoetste onderdelen grotendeels voldoet aan de randvoorwaarden voor goede zorg. Op de onderdelen waarop niet voldoende wordt gescoord verwacht de inspectie dat u maatregelen treft. De inspectie ziet in haar reguliere toezicht toe op de borging van de verbetermaatregelen. Een onaangekondigd bezoek kan hier onderdeel van zijn. De inspectie heeft het voornemen het verslag openbaar te maken via de website De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, Coördinerend specialistisch inspecteur 1 Richtlijnen: Het preoperatieve traject (2010), Het postoperatieve traject (2013), Overdracht van medicatie gegevens in de keten (2008), Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010), Standpunt KPMG Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen (2010), Standpunt NVA Electieve ingrepen in kleine locaties (2012) Pagina 1 van 5

2 Bijlage 1 Resultaten onaangekondigd inspectiebezoek ALGEMEEN Definitief 1a Afbakening zorgaanbod. Er is een profiel van de afdeling met daarin: 1. afbakening van de patiëntenpopulatie (w.o. leeftijdsgrens <16-18, ASA-klasse) 2. Afbakening van de specialismen voor wie patiënten komen in de dagbehandeling (welke ingreep) 3. Openingstijden (en eindtijd van de behandelingen) 1b Deze afspraken zijn schriftelijk vastgelegd. 2 Procedure rond opname. Opnamecriteria zijn gedocumenteerd, waarbij aandacht is voor: 1. Beslissing arts (verantwoordelijkheidsverdeling artassistent/med specialist) tot opname in dagbehandeling 2. Informed consent van de patiënt dat opname in dagbehandeling plaatsvindt (onderzoek, anesthesie en risico's) 3. Actueel en volledig medicatie-overzicht 4. Beschikbaarheid EVS (stavaza implementatie) 5. Vaststellen actuele gezondheidstoestand patiënt bij opname (in het bijzonder veranderingen na laatste POS) 6. >70 jaar: aandacht voor kwetsbare ouderen 7. verificatie thuissituatie 3a Procedure bij verblijf. Is de postoperatieve (verpleegkundige) zorg schriftelijk vastgelegd op bijvoorbeeld type ingreep, kwetsbare ouderen? 3b Is (schriftelijk) vastgelegd dat nazorginstructies door de hoofdbehandelaar moeten worden genoteerd en door de verzorgende (verpleegkundige) moeten worden nagekomen? 4 Procedure rond ontslag. Ontslagcriteria zijn gedocumenteerd, waarbij aandacht is voor: 1. Opstellen voorlopige ontslagbrief 2. Regelen ontslag medicatie/nazorg/leefregels 3. Akkoord ontslag uit ziekenhuis (operateur of artsassistent) 4. Zijn er afspraken inzake evt. overplaatsing naar verpleegafdeling gemaakt Pagina 2 van 5

3 5a Procedure rond overdracht/ontslagbrief aan huisarts. Op de dag van ontslag is een kort schriftelijk bericht/mutatieformulier aan de opvolgende zorgverlener gestuurd met daarin duidelijk de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is. 5b De ontslagbrief is digitaal/per post 6 Procedure rond monitoring en sturing. Op geaggregeerd niveau is een controlefunctie gerealiseerd voor monitoring en sturing (managementinformatie voor verbetering kwaliteit en veiligheid: meten, weten, verbeteren) zoals o.a.: - Complicatie- en mortaliteitsregistratie - Aantal en reden (onverwachte) overplaatsingen - Inzicht in tijdigheid van versturen van de medische overdracht naar een opvolgende hulpverlener? Toelichting: Afbakening zorgaanbod De afdeling beschikt niet over een document waarin is vastgelegd welke patiënten voor welke ingrepen/specialismen wel/niet worden opgenomen op de afdeling Dagbehandeling/kortverblijf. Dit document is wel beschikbaar voor de afdeling dagbehandeling op de locatie Alphen (document Opnamecriteria voor dagverpleging voor afdeling B1). De verpleegkundige geeft aan dat alleen laagcomplexe patiënten met ASA 1 en 2 worden behandeld op de locatie in Leiden. ASA 3 patiënten worden in principe niet opgenomen op de afdeling dagbehandeling in Leiden. Indien dit wel gebeurt is dit afhankelijk van het type ingreep en de reden van ASA 3 classificatie. De medisch specialist en de anesthesioloog beslissen dit. De openingstijden van de afdeling zijn van 7:00 uur-21:00 uur. Indien patiënten om 21:00 uur nog niet naar huis kunnen (omdat niet voldaan wordt aan de ontslagcriteria), vindt opname op de afdeling kort verblijf plaats. Deze afdeling grenst aan de dagbehandeling. De medisch specialist beslist of de patiënt moet blijven. Procedure rond opname De medisch specialist (hoofdbehandelaar) besluit op de polikliniek tot opname op de dagbehandeling en bespreekt dit met de patiënt. In de decursus wordt aangegeven dat behandeling op de afdeling dagbehandeling plaatsvindt. De patiënt gaat naar de preoperatieve screening (POS), hier beoordeelt de anesthesioloog de algemene gezondheidstoestand van de patiënt en beoordeelt of patiënt geschikt is voor opname op de afdeling dagbehandeling. Een medewerker van de apotheek inventariseert hier ook de thuismedicatie en genereert een actueel medicatieoverzicht. De (thuis)medicatie van patiënt wordt ingevoerd in het EPD. Op de polikliniek vindt uitvraag rondom MRSA/BRMO plaats. Bij opname op de afdeling dagbehandeling controleert de verpleegkundige of er veranderingen hebben plaatsgevonden in de medicatie en gezondheidstoestand sinds het bezoek aan de POS. Tevens vindt bij opname screening op delier, valrisico, pijn en Katz- ADL plaats en wordt de thuissituatie uitgevraagd. Indien nodig wordt via POINT hulp voor de thuissituatie aangevraagd. Het kan voorkomen dat de patiënt dan niet dezelfde dag met ontslag kan. Pagina 3 van 5

4 Procedure bij verblijf De verpleegkundigen werken conform het protocol Pre- en postoperatieve zorg op de dagbehandeling met een vaste controlelijst waarop staat aangegeven welke controles (hemodynamisch, respiratoir etc.) zij moeten uitvoeren. De zorg na de operatie op de verpleegafdeling is beschreven in protocollen per ingreep. Bijzonderheden worden door de operateur direct in het EPD en de (voorlopige) ontslagbrief gezet. Als er bijzonderheden zijn ten aanzien van de nazorg op de verpleegafdeling vermeldt de chirurg dat in de decursus, de verpleegkundige werkt deze opdrachten uit. Procedure rond ontslag In het EPD is een ontslagchecklist opgenomen die door de verpleegkundige ingevuld wordt voordat de patiënt met ontslag gaat. In het document Ontslagcriteria operatiepatiënten dagbehandeling staan de criteria benoemd wanneer de patiënt naar huis mag. De operateur komt standaard postoperatief bij de patiënt langs om te bepalen of hij/zij met ontslag mag. Indien een patiënt om medische redenen niet naar huis kan, wordt hij/zij overgeplaatst naar de afdeling kortverblijf. De patiënt krijgt bij ontslag een folder mee waarin leefregels staan en het telefoonnummer van de spoedeisende hulp in Alrijne Leiderdorp waar de patiënt buiten kantooruren naar kan bellen bij problemen. Binnen kantooruren kan de patiënt contact opnemen met de polikliniek. Patiënten die vanuit een verpleeghuis op de dagbehandeling worden opgenomen worden altijd begeleid door een familielid of begeleider vanuit het huis. Zo nodig schrijft de verpleegkundige een overdracht en geeft deze mee aan de begeleider en/of patiënt. Procedure rond overdracht/ontslagbrief aan huisarts. De medisch specialist stelt direct na de ingreep de ontslagbrief voor de huisarts op. Deze wordt digitaal verstuurd naar de huisarts. Dit is een standaard brief waarin de diagnose en de ingreep genoemd worden. Procedure rond monitoring en sturing. Op de afdeling is een VIM commissie waarin de VIM meldingen worden besproken. Tevens is op de afdeling een bord aanwezig met daarop onderwerpen die goed gaan en/of beter kunnen. Deze onderwerpen worden in het werkoverleg besproken. De teamleider pakt deze op, terugkoppeling van zowel de onderwerpen als de VIM meldingen vindt plaats op individueel niveau en in de nieuwsbrief. De nieuwsbrief wordt naar iedereen gestuurd die op de afdeling dagbehandeling/kort verblijf werken (inclusief de medisch specialisten). Complicatieregistratie en -bespreking vindt op specialisme niveau plaats, dit is niet specifiek voor de afdeling dagbehandeling. Het aantal patiënten dat onverwacht langer moet blijven (op de kortverblijf afdeling) is niet bekend, dit onderwerp wordt niet geëvalueerd. Het is wel mogelijk deze informatie uit het systeem te halen. Tot nu toe waren er geen signalen om deze informatie te willen hebben. De zorgmanager geeft aan dat de ontslagbrief automatisch dezelfde dag wordt verstuurd. De medisch specialist controleert de volgende dag of dit is gebeurd. Structurele monitoring op (de tijdigheid van het versturen van) ontslagbrieven vindt niet plaats. Pagina 4 van 5

5 Dossieronderzoek (N=3) Indicatiestelling BRMO/MRSA screening x Besluit tot (opname in) dagbehandeling vastgelegd (arts) Informed consent Actueel medicatie overzicht Allergieën/contra-indicaties Verificatie medicatie thuissituatie en ontslagmedicatie Akkoord ontslag x (voorlopige) ontslagbrief Contactpersoon (en telefoonnummer) patiënt Dag na ontslag nabellen? (optioneel) Nvt Nvt Nvt Toelichting: De inspectie heeft van drie specialismen, orthopedie, chirurgie en plastische chirurgie een digitaal dossier ingezien. BRMO/MRSA screening: in het dossier stond ten tijde van dit inspectiebezoek een laatste BRMO/MRSA screening afgenomen op 14 april Vervolgens was nee aangevinkt bij de vraag of een screening afgenomen was. In het dossier was aangegeven dat de afgenomen screening binnen de termijn viel. Akkoord ontslag: in één dossier is niet opgenomen dat de medisch specialist akkoord is met het ontslag van de patiënt. De verpleegkundige bepaalt aan de hand van een aantal ontslagcriteria (algemeen en per ingreep) of de patiënt naar huis kan. Bij twijfel overlegt zij met de medisch specialist. Dag na ontslag nabellen: patiënten van de dagbehandeling worden niet gebeld de dag na ontslag. De orthopedisch consulent neemt na de ingreep op een later moment wel telefonisch contact op met de patiënt. Pagina 5 van 5