Resultaten A. Zijn alle geaggregeerd aangeleverde suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel over 2013 onderzocht door de instelling?

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus NN Amsterdam Antes t.a.v. de Raad van Bestuur Postbus AM ROTTERDAM Onderwerp: Toetsing interne suïcide-evaluatie Werkgebied Noordwest Kabelweg Amsterdam Postbus NN Amsterdam T F Ons kenmerk Bijlagen 1 Geachte Raad van Bestuur, Op 24 juli 2014 bezocht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) uw instelling in het kader van de bezoekronde Toetsing interne suïcide-evaluatie. In de aankondigingsbrief van 28 april 2014 heeft de inspectie u geïnformeerd over de aanleiding en het doel van het inspectiebezoek. Tijdens het bezoek toetste de inspectie verslagen van de interne onderzoeken die zijn uitgevoerd naar aanleiding van een suïcide of suïcidepoging met ernstig letsel. Het bezoek is afgelegd door, inspecteur, accounthoudend senior inspecteur en, senior inspecteur. De inspectie heeft verzocht de interne verslagen van suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel uit 2013 van de volgende afdeling voor het bezoek klaar te leggen: - Bouman, Thuissituatie (patiënten, ambulant in behandeling) Bij aanvang van het bezoek is gekeken of het aantal door de instelling klaargelegde interne onderzoeksverslagen overeenkwam met het aantal door de instelling aan de inspectie geaggregeerd aangeleverde suïcides en/of suïcidepogingen met ernstig letsel over Uitgaande van de nieuw aangeleverde aantallen (zie Resultaten) zijn er vervolgens voor de toetsing drie verslagen at random uitgekozen. Aansluitend heeft een gesprek met de twee aanwezige geneesheren-directeuren plaatsgevonden. Resultaten A. Zijn alle geaggregeerd aangeleverde suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel over 2013 onderzocht door de instelling? Tijdens het bezoek is gebleken dat het aantal interne onderzoeksverslagen niet overeenkwam met het aantal geaggregeerd aangeleverde suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel over Tijdens het bezoek gaven de (recent aangetreden) geneesheren-directeuren aan dat de aantallen door Antes geaggregeerd aangeleverde suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel over 2013 niet overeenstemmen met de werkelijkheid. Bij aanvang van het bezoek werd een memo en een overzicht

2 overhandigd, waarin (de oorzaken van) de discrepanties werden toegelicht en verantwoord en waarin werd vermeld bij welke afdelingen de suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel zich hebben voorgedaan. De eerdere cijfers worden hierin gecorrigeerd. Na door de geneesheren-directeuren uitgevoerd dossieronderzoek is gebleken dat van de opgegeven suïcidepogingen slechts enkelen aan de omschrijving ernstig letsel voldeden en dat meldingen in het meldsysteem niet werden bijgewerkt nadat bekend werd dat er geen sprake was van een suïcide of suïcidepoging met ernstig letsel. In de overhandigde memo stond tevens beschreven welke maatregelen door de geneesheren-directeuren reeds zijn genomen naar aanleiding van de geconstateerde, hierboven genoemde, discrepanties en bevindingen. Het suïcidepreventiebeleid wordt momenteel herzien. B. Heeft de instelling tijdens de evaluatie van de suïcide of suïcidepoging met ernstig letsel gebruik gemaakt van de minimale zorgvuldigheidseisen uit de Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcide of suïcidepoging met ernstig letsel? In de volgende tabel is het resultaat weergegeven: Vragen Maakt een evaluatiebespreking deel uit van het onderzoek naar de suïcide(poging)? Ja 1 Deels Ja 2. Is er gestreefd alle bij de behandeling betrokken hulpverleners, inclusief de eventuele ketenpartners, te betrekken bij de evaluatie? Nee Deels Deels 1 JA Staat in het onderzoeksverslag beschreven DEELS Komt uit het verslag niet (duidelijk) naar voren, maar wel uit het gesprek met de geneesheerdirecteur NEE Staat niet in het onderzoeksverslag en blijkt ook niet uit het gesprek met de geneesheerdirecteur N.V.T Niet van toepassing op de casus Pagina 2 van 4

3 3. Is het aspect risicotaxatie van de suïcidaliteit Nee Nee Nee 4. Is het aspect rol familie/naasten bij de risicotaxatie Nee Nee Nee 5. Is het aspect functioneren van de ketenzorg Nee Nee Ja 6. Wordt er tijdens de evaluatie een eerste aanname gedaan over of er sprake is van een incident of een calamiteit? Nee Ja Ja 7. Is het onderzoeksverslag ter beoordeling voorgelegd aan de GD? Deels Deels Deels Conclusie Op basis van de toetsing van de suïcideverslagen concludeert de inspectie dat de betreffende afdeling binnen de kleurcategorie rood valt. Dit heeft de volgende betekenis: Rood - De getoetste verslaglegging van de evaluaties over suïcides en/of suïcidepogingen met ernstig letsel voldoet niet aan minimale zorgvuldigheidseisen. Ook uit de toelichting van de geneesheer-directeur blijkt dat de evaluaties onzorgvuldig zijn uitgevoerd. Hiermee wordt op een onvoldoende navolgbare en systematische wijze invulling gegeven aan de verantwoordelijkheid om voorwaarden te creëren om te reflecteren, te leren en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het bepalen welke suïcide-incidenten, onder regie van de geneesheerdirecteur, aan de inspectie worden gemeld, lijkt onvoldoende geborgd. U kunt de scoringscategorieën in de bijlage terugvinden. Verbeterpunten en vervolgacties Op basis van de toetsingen en met in achtneming van de relevante contextinformatie over de instelling, verwacht de inspectie dat u een plan van aanpak/verbeterplan opstelt waarin naar voren komt op welke wijze u binnen drie maanden zorg draagt voor het verbeteren van bovenvermelde tekortkomingen Pagina 3 van 4

4 (score deels en nee) met betrekking tot de suïcide-evaluaties en de bijbehorende verslaglegging. De inspectie vraagt u tevens de werkwijze rondom het bij de inspectie geaggregeerd aanleveren van suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel te betrekken in het plan van aanpak. De in de genoemde memo vermelde maatregelen kunnen daarbij het uitgangspunt vormen. De inspectie verwacht uw plan van aanpak binnen vier weken. Dit betekent dat uw rapportage uiterlijk 15 september bij ons binnen dient te zijn. U kunt de rapportage richten aan de accounthouder, onder vermelding van nummer. Tot slot De inspectie verzoekt u de brief te controleren op feitelijke onjuistheden. U kunt binnen een maand na dagtekening van deze brief uw reactie sturen naar. onder vermelding van nummer. Mocht de inspectie binnen de gestelde termijn geen reactie van u vernemen, dan wordt de huidige brief als definitief beschouwd. Ik ga ervan uit u middels deze brief voldoende te hebben geïnformeerd. Als u nog vragen heeft kunt u contact opnemen met op telefoonnummer Ik dank u voor uw medewerking. Hoogachtend, Projectleider Pagina 4 van 4

5 Bijlage 1: scoringscategorieën Groen De getoetste verslaglegging van de evaluaties over suïcides en/of suïcidepogingen met ernstig letsel voldoet aan minimale zorgvuldigheidseisen. Ook uit de toelichting van de (waarnemend) geneesheer-directeur blijkt dat de evaluaties zorgvuldig zijn uitgevoerd. Hiermee wordt op een voldoende navolgbare en systematische wijze invulling gegeven aan de verantwoordelijkheid om voorwaarden te creëren om te reflecteren, te leren en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het bepalen welke suïcide-incidenten, onder regie van de geneesheer-directeur, aan de inspectie worden gemeld, lijkt voldoende geborgd. Oranje De getoetste verslaglegging van de evaluaties over suïcides en/of suïcidepogingen met ernstig letsel voldoet wisselend of onvoldoende aan minimale zorgvuldigheidseisen. Uit de toelichting van de (waarnemend) geneesheer-directeur blijkt echter dat de evaluaties voldoende zorgvuldig zijn uitgevoerd. Hiermee lijkt op een minder navolgbare en minder systematische wijze invulling te worden geven aan de verantwoordelijkheid om voorwaarden te creëren om te reflecteren, te leren en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het bepalen welke suïcide-incidenten, onder regie van de geneesheer-directeur, aan de inspectie worden gemeld, kan hierdoor minder zorgvuldig geborgd zijn. Rood De getoetste verslaglegging van de evaluaties over suïcides en/of suïcidepogingen met ernstig letsel voldoet niet aan minimale zorgvuldigheidseisen. Ook uit de toelichting van de (waarnemend) geneesheer-directeur blijkt dat de evaluaties onzorgvuldig zijn uitgevoerd. Hiermee wordt op een onvoldoende navolgbare en systematische wijze invulling gegeven aan de verantwoordelijkheid om voorwaarden te creëren om te reflecteren, te leren en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het bepalen welke suïcide-incidenten, onder regie van de geneesheer-directeur, aan de inspectie worden gemeld, lijkt onvoldoende geborgd.